加速康复外科简介.ppt

快速康复护理快速康复护理第一页，共三十八页。快速康复外科的概念快速康复外科的概念FastTrackSurgery，FTSFTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少外科手术病人的应激反响和并发症，的方法以减少外科手术病人的应激反响和并发症，尽量减少病人的不适感，尽量减少组织损伤，加速尽量减少病人的不适感，尽量减少组织损伤，加速病人术后的康复。病人术后的康复。不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的其它不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的其它处理对手术患者康复的影响，是一系列有效措施的处理对手术患者康复的影响，是一系列有效措施的组合而产生的协同效果组合而产生的协同效果，包括术前心理支持、减少，包括术前心理支持、减少术前不良刺激、改进麻醉方式、注意术中术后保温、术前不良刺激、改进麻醉方式、注意术中术后保温、术后早期拔管和早期进食等措施，术后早期拔管和早期进食等措施，第二页，共三十八页。快速康复外科的起源快速康复外科的起源倡导者和实践者是丹麦外科医生倡导者和实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在，他早在2001年就率先提出了此理念，并在许多种的病人中年就率先提出了此理念，并在许多种的病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧美特别是欧洲一些国家竭力推广欧美特别是欧洲一些国家竭力推广FTS理念，结果病理念，结果病人住院时间明显缩短，显著改善了术后康复速度，使人住院时间明显缩短，显著改善了术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得了显著效果。念并加以应用，取得了显著效果。第三页，共三十八页。FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)病理生理学的核心原那么病理生理学的核心原那么病理生理学的核心原那么病理生理学的核心原那么目的目的目的目的 减少术后并发症减少术后并发症减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用节省医疗费用节省医疗费用减少创伤及应激减少创伤及应激减少创伤及应激减少创伤及应激更全面地重视更全面地重视更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念微创理念微创理念第四页，共三十八页。加速康复外科研究加速康复外科研究现状状近年来，近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与开理念在国内尚处于不断完善与开展的过程中，正在逐步形成中国特色的展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步标准并促进多学科综合诊疗模式下定此共识，以进一步标准并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。理念在国内临床实践中的应用。第五页，共三十八页。华美院区要实现快速康复该怎样做？华美院区要实现快速康复该怎样做？科室网上查询科室网上查询ERAS文献并进行科室内学习。文献并进行科室内学习。护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课，护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课，获得科主任支持。获得科主任支持。护理先推行我们能主导的措施，改变落后观念。护理先推行我们能主导的措施，改变落后观念。第六页，共三十八页。术前：术前：术前：术前：不肠道准备不肠道准备不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食不彻夜禁食不彻夜禁食术前术前术前术前10h10h，2h2h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml1500ml 术中：术中：术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温术中保温术中保温控制性输液控制性输液控制性输液控制性输液 术后：术后：术后：术后：不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动早期下床活动早期下床活动快快速速康康复复外外科科的的主主要要措措施施第七页，共三十八页。控制性液体输入缩短抗生素应用时间监测不良反应及预后早期下床活动术后早期进食不常规放置胃管不常规放置引流管术中术后保温优化麻醉方式不过早禁饮食不需肠道准备术前宣教快速康复第八页，共三十八页。快速康复外科的优点快速康复外科的优点减少不良刺激减少不良刺激减少并发症的刺激减少并发症的刺激加速病人康复加速病人康复缩短住院时间缩短住院时间节省医疗费用节省医疗费用提高病人满意度提高病人满意度第九页，共三十八页。快速康复理念在妇科的应用快速康复理念在妇科的应用术前的心理护理及健康宣教术前的心理护理及健康宣教术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食术前不常规灌肠、早拔尿管术前不常规灌肠、早拔尿管微创手术微创手术术中保温术中保温控制液体输入控制液体输入术后早期进食术后早期进食术后早下床活动术后早下床活动第十页，共三十八页。术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食传统方法传统方法术前禁饮食术前禁饮食12h术前禁水术前禁水4h口渴、恶心、烦躁口渴、恶心、烦躁术后胰岛素抵抗，使血术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术中及糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重了术后的补液量，加重了应激，更容易导致肠道应激，更容易导致肠道菌群失调菌群失调FTS术前禁食6h术前禁水2h降低术后胰岛素抵抗使机体处于更合理的代谢状态减轻术后恶心、呕吐，减少低血糖等不适反响第十一页，共三十八页。术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食术前术前2h常规给予含糖盐水口服常规给予含糖盐水口服0.9NS250ml+50GS100ml糖尿病糖尿病人、急症病人除外人、急症病人除外第十二页，共三十八页。一、一、完善的术前准备完善的术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。等。第十三页，共三十八页。术前用药减少术后应激反响术前用药减少术后应激反响传统：现在：阿托品0.1g，地塞米松5mg巴比妥0.5g术前30肌注术前15分肌注手术前给予地塞米松禁用者：糖尿病、股骨头坏死者除外，不仅减少恶心、呕吐、疼痛，而且还减轻炎性反响，加快病人康复第十四页，共三十八页。3、术前不常规灌肠、术前不常规灌肠o传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性o甘油灌肠剂有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂1支110ml)灌肠。第十五页，共三十八页。一术前宣教一术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担忧手术的成功与平安，害怕术中术后的疼痛及并担忧手术的成功与平安，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反响，阻碍手术等负面情绪，均会造成不良的应激反响，阻碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。第十六页，共三十八页。二营养不良的筛查和治疗二营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：16个月内体重下降个月内体重下降10%15%或更高；或更高；2患者进食量低于推荐摄入量的患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续，持续10d；3体重指数体重指数18.5kg/m2；4清蛋白清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。六呼吸系统管理及并发症防治第二十一页，共三十八页。二、术中快速康复措施1.术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36。2液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，防止容量缺乏及容量过负荷。3.血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常10 mmol/L，并注意防止低血糖。4.预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。第二十二页，共三十八页。低体温危害儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反响增强，影响凝血、致心律失常。体温下降1-3，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因麻醉剂影响体温调节中枢、血管扩张室温低术中输液或输血术中保温第二十三页，共三十八页。根据室温加盖被子，防止不必要的暴露根据情况应用保温毯静脉输液液体加温冲洗液适当加温术中保温措施第二十四页，共三十八页。三、疼痛治疗一疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反响和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。二术后疼痛治疗的评估和不良反响处理应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反响。第二十五页，共三十八页。四、减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反响，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反响，代偿缺乏或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是ERAS理念的核心原那么，也是患者术后康复得以加速的根底。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反响，是发生术后并发症的重要病理生理根底。减少手术应激的根本原那么为精准、微创及损伤控制。第二十六页，共三十八页。一应激性黏膜病变stress-related mucosal disease，SRMD SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，74%100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中，15%50%表现为隐性出血，5%25%为显性出血，0.6%5.0%为大出血，出血患者病死率高达50%。颅脑损伤后，SRMD发生率高达91%。颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率分别高达47%和50%。预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期平安性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值4，SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实，质子泵抑制剂可有效预防SRMD，减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险，进而缩短住院时间。二微创 手术中的精细操作、采用微创技术、保护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反响的程度。三药物干预 应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活，诱发全身炎症反响综合征，而复杂手术后的全身炎症反响综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反响可以降低发生并发症和器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反响、减轻应激的药物，围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复，但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险，临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等，到达减轻炎症反响的效果，目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。四、减少手术应激第二十七页，共三十八页。五、术后相关问题处理原那么包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复及早期活动等，是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当，能够使手术应激反响减轻到最小程度，缓解术后焦虑，减少并发症，有助于促进患者快速康复，缩短住院时间。一引流管的留置与拔除选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均说明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。应防止使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后12d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。第二十八页，共三十八页。传统方式必须等到肠蠕动恢复、肛门排气前方可进食FTS术后6小时进饮食。术后早期进食可以促进伤口的愈合，降低手术后并发症的发生率，增加内脏的血流量，刺激肠道蠕动，减轻患者的疲劳感，有利于术后康复。术后6h即进流质饮食，术后1天改为半流质，术后2天恢复普通饮食，但应提醒病人进食不宜过饱，以免诱发脑血管疾病；进食后有胃部不适者如：胃酸、胃胀等，可延缓正常饮食。术后早期进饮食第二十九页，共三十八页。传统手术当天补液35005000毫升，持续34天，至第45天输入约2000毫升会使病人体液负担加重，影响细胞功能及代谢现在术日1500毫升左右术后早期进食，只保存治疗用药物及液体减少补液有利于减少术后并发症，缩短住院时间，增加病人舒适感，减少费用控制液体输入第三十页，共三十八页。1.促进肠功能恢复 术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后尤其是腹部术后患者住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。2.早期下床活动 长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丧失、肺功能损害及组织氧合不全等。研究结果显示，术后13 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动12 h，至出院时每天下床活动46 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。六、术后快速康复护理措施第三十一页，共三十八页。营养支持治疗是指在饮食摄入缺乏或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，为患者提供全面、充足的机体所需各种营养素，以到达预防和纠正患者营养不良，增强患者对手术创伤的耐受力，促进患者早日康复的目的。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供适宜的营养底物，尽可能地防止或减少并发症的发生。一尽快恢复经口进食术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间，不同疾病有所差异；直肠或盆腔手术患者，术后4h即可开始进食；结肠及胃切除术后1d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；胰腺手术那么可根据患者耐受情况在术后34d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更快20。七、营养支持第三十二页，共三十八页。术后给予高流量吸氧，增加氧供，减少病人切口疼痛，老年患者、长期吸烟者术后给予氧动力雾化吸入，防止肺部并发症。术后吸氧第三十三页，共三十八页。团队工程第三十四页，共三十八页。开展快速康复后我们做了哪些？1.搜集材料。2.科内讲课，获得科主任支持。3.逐步改变，配合度较好的医师，取消术前针。4.经科主任同意，评估病人后提出进营养餐，术前口服素乾。第三十五页，共三十八页。术前术中术后禁食禁食时间：常：常规6h 目前目前3h长时间禁食使患者禁食使患者处于口渴、于口渴、饥饿、烦躁状躁状态，易，易诱发胰胰岛素抵抗，引起血流素抵抗，引起血流动力学改力学改变，甚至引起休克，而麻，甚至引起休克，而麻醉开始前醉开始前23 h 摄入含糖液体，不入含糖液体，不仅不会增加胃内容物的不会增加胃内容物的容量和酸度，也不会引起麻醉期容量和酸度，也不会引起麻醉期间误吸，并且可有效吸，并且可有效缓解患解患者者术前前饥饿和焦和焦虑感，减感，减轻过长时间禁食禁食带来的蛋白来的蛋白质的消的消耗，从而减少胰耗，从而减少胰岛素抵抗的素抵抗的发生，促生，促进患者患者术后恢复，减少后恢复，减少患者住院患者住院时间术中控制体温是中控制体温是FTS 理念中的重要内容之一理念中的重要内容之一后管理包括疼痛管理疼痛后管理包括疼痛管理疼痛评估及估及时，理念改，理念改变，及，及时止痛止痛术前前针：不推荐常：不推荐常规使用使用 目前：不用目前：不用护理：手理：手术过程中，普遍存在体温降低程中，普遍存在体温降低现象。低体温象。低体温作作为影响手影响手术患者患者预后的独立因素，其机制是后的独立因素，其机制是诱发机机体体处于高于高应激状激状态，刺激体温中枢收，刺激体温中枢收缩血管，减少皮血管，减少皮下血管携氧能力，同下血管携氧能力，同时直接影响机体免疫系直接影响机体免疫系统；而；而术后复温使机体能量大量消耗，后复温使机体能量大量消耗，导致致负氮平衡，影响患氮平衡，影响患者者术后恢复，后恢复，维持手持手术室温度室温度 左右左右早期恢复早期恢复肠内内营养：手养：手术后后，患者清醒后可患者清醒后可饮水，水，无无呛咳后咳后给予予饮食食预防胰防胰岛素抵抗、素抵抗、术前皮肤准前皮肤准备：术前前1天天 目前：手目前：手术当天当天麻醉：麻醉：术前前3小小时进食碳水化合物食碳水化合物术后后恶心、呕吐的心、呕吐的发生率占全部生率占全部住院手住院手术患者的患者的20%37%目前：目前：恶性性肿瘤患者常瘤患者常规应用保用保护胃黏胃黏膜膜药物，物，恶心、呕吐的心、呕吐的发生极少生极少宣教：形式及内容宣教：形式及内容 简要口述介要口述介绍围手手术期注意事期注意事项 目前：目前：宣教片告知康复各个宣教片告知康复各个阶段可能需要的段可能需要的时间；提出；提出对促促进术后后康复的各种建康复的各种建议；鼓励尽早下床活；鼓励尽早下床活动及及进食等。食等。术前及前及时对患者患者进行健康宣教及心理疏通，可有效行健康宣教及心理疏通，可有效缓解患者恐惧和焦解患者恐惧和焦虑等情等情绪 尽早拔出尿管，尽早拔出尿管，术后后24小小时后后术后后12-22小小时，无尿潴留，无尿潴留营养及禁食养及禁食时间评估：常估：常规：静脉：静脉补液液评估估较及及时，口服碳，口服碳水化合物水化合物 鼓励患者下床活鼓励患者下床活动；，；，术后后24小小时后后术后后12-22小小时，开展快速康复后我们做了哪些改变？第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容总结快速康复护理。科室网上查询ERAS文献并进行科室内学习。护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课，获得科主任支持。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：16个月内体重下降10%15%或更高。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反响，对于围手术期气道应激调控具有重要作用。3.血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常10 mmol/L，并注意防止低血糖第三十八页，共三十八页。