土整项目施工报验资料表格全.doc

施工技术方案申报表
（承包［栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目］技案 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）得：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划与方案
□施工工法
□工程放样计划
□专项试验计划与方案
请贵方审批。
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
施工进度计划申报表
（承包[ ]进度 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）得：
□工程总进度计划
□工程年进度计划
□工程月进度计划
请贵方审批。
附件：1、施工进度计划
2、图表、说明书共 页。

施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
施工分包申报表
（承包[ ]分包 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
根据施工合同约定与工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包单位。经考察，所选分包单位具备按照合同要求完成所分包工程得资质、经验、技术与管理水平、资源与财务能力，并具有良好得业绩与信誉，请贵方审核。
分包单位名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占全同总金额得百分比（%）

合 计

附件：分包单位简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审核、项目承担单位（项目法人）批准后,随同审批意见,施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
现场组织机构及主要人员报审表
（承包[ ]机人 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图。
2、部门职责及主要人员数量及分工。
3、人员清单及其有效得资格或岗位证书。
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审核意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
材料/构配件进场报验单
(承包[ ]材验 号)
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致:(监理机构)
我方于 年 月 日进场得工程材料/构配件如下表。拟用于下述分部工程或部位：
1、 ; 2、 ; 3、 。
经自检，符合技术规范与合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。 4、

序号

材料/构配件名称
材料/
构配件来源、产地
材料/
构配
件规格
用
途

本批材
料/构配
件数量

承包人试验
试样
来源
取样地点、
日期
试验日期、
操作人

试验
结果

施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
施工设备进场报验单
（承包[ ]设备 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方于 年 月 日进场得施工设备如下表。拟用于下述部位：
1、
2、
3、
经自检,符合技术规范与合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。
序
号
设备名称
规格型号
数量
进场
日期
计划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1

2

3

4

5

6

附件:
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
(审核意见)
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。 工程预付款申报表
（承包[ ]工预付 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致:(监理机构)
我方承担得 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：1、已具备得条件。
2．计算依据及结果。
3．
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款支付证书。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同预付款支付证书，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
工程材料预付款报审表
（承包[ ]材预付 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致:(监理机构)
下列材料、设备我方已采购进场，经自检与监理机构检验，符合技术规范与合同要求，特申请预付款，请贵方审核。

项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见

小计

附件：1、材料、设备采购付款收据复印件 张。
2．材料、设备报验单 份。
3．
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写） （小写 ）。
监理机构：（盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。作为CB28表得附件，一同流转，审批结算时用。
施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致:(监理机构)
根据施工合同要求，我方已完成 得施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

自检结果：
施工单位：（盖章）
技术负责人：（签名）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
核验意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
联合测量通知单
（承包[ ]联测 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
根据工程进度情况与施工合同约定，我方拟定进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
测量工作内容：
任务要点：
施测时间： 年 月 日至 年 月 日
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
□拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，您方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
施工测量成果报验单
（承包[ ]测量 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方测量成果经审核合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单元工程名称及编码

施测部位

施测内容

施测单位

施测单位负责人：（签名）
日期： 年 月 日
施测说明

施工单位复查记录：
复 检 人：（签名）
日 期： 年 月 日
附件：1、
2、
3、
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
核验意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
合同项目开工申请表
（河南世源[2016]合开工 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目6标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH6
致：洛阳华誉工程建设监理有限公司
我方承担得 栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目第六标段 合同工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审核。
附件：1、开工申请报告。
2、已具备得开工条件证明文件。
3、
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码

申请开工日期

计划工期
年 月 日至
年 月 日
施工单位施工准备工作自检记录
序 号
检 查 内 容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全与质量保证措施落实情况

4
材料、构配件质量及检验情况

5
现场施工人员安排情况

6
风、水、电等必需得辅助生产设施准备情况

7
场地平整、交通、临时设施准备情况

8
测量及试验情况

附件：□分部工程进度计划
□分部工程施工工法
□
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[ ]开仓 号）
合同名称： 栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申
报
意
见
主要工序
具备情况
备料情况

基面清理

钢筋绑扎

模板支立

细部结构

混凝土系统准备

附：自检资料
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附件： 单元工程质量评定表及“三检”表与附表
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
核验意见：
监理机构：（盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日

说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
施工质量缺陷处理措施报审表
（承包[ ]缺陷 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方今提交 工程质量缺陷得处理措施，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷
工程部位

质量缺陷情
况简要说明

拟采用得处
理措施简述

附件目录
□处理措施报告
□修复图纸
□
计划施
工时段
年 月 日至
年 月 日
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批意见：
监理机构：（盖章）
(签名)
总监理工程师
/监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
事 故 报 告 单
（承包[ ]事故 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
施工单位：
致：（监理机构）
年 月 日，在 发生
事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述

已采取得
应急措施

下步处理
意见

施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。随同监理机构批复意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
暂停施工申请报告
（承包[ ]暂停 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工
工程项目
范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

附 注

施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
复 工 申 请 表
（承包[ ]复工 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
工程项目，接到暂停施工通知，（监理[ ]停工 号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程得停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。
附件：具备复工条件得情况说明。
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。报送监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
变更申请报告
（郑州久鼎[2016]变更001号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目20标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH20
致：洛阳华誉工程建设监理有限公司
由于 原因，我方今提出 工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：1、工程变更建议书。
2、
施工单位：（盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构
初审意见
监理机构：（盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
设计单位
意见
设计单位：（盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
项目承担单位（项目法人）意见
项目承担单位（项目法人）：（盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
批复意见
监理机构：（盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。监理机构、设计单位、项目承担单位（项目法人）3方审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）、设计机构各1份。
施工进度计划调整申报表
（承包[ ]进调 号）
合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10
致：（监理机构）
我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划）