口腔科医院感染管理质量控制标准.doc

口腔科医院感染管理质量控制标准

检查内容
分值
检查方法及扣分标准
扣分理由
扣分
一、基本要求（14分）
1、必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量管理。
2、对所有病人实行标准预防的隔离措施。
3、严格执行无菌技术操作。
4、手机、车针等诊疗器械应配备足够数量以保证消毒周转。
5、口腔器械消毒室、诊疗室、镶复室等应分别制订医院感染管理制度、控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保养制度，医疗废物处理制度。
6、做好门诊日志登记；做好手机使用登记工作，内容包括：①做好供应室与使用科室、使用科室与医生的手机数量交换登记；②做好就诊病人姓名、使用手机的编号、灭菌时间等登记。
7、从事口腔诊疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。

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方法：
查看：规章制度、日门诊人数、手机数量、登记情况、相关培训记录、体检记录。现场考核医生、护士。
扣分标准：
第1项未达要求扣3分
第4项未达到要求扣4分
第7项未达到要求扣2分，
其余各项未达到要求扣1分。

二、基本设施（20分）
1、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理。
2、设器械清洗室和消毒室，配备清洗池、清洗用具，超声波清洗机（推荐高频机）、酶清洗剂，防护设备（防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙、袖套）。
3、灭菌器、空气消毒设施性能良好，满足需要。化学消毒剂符合规定，浓度达标。
4、无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识。
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方法：
现场查看，对化学消毒剂进行检测。
扣分标准：
第1项未达到要求扣5分，
第2项共10分，每缺一项扣1分。
第3项未达要求扣3分
第4项未达要求扣2分

三、无菌操作（否+10分）
★1、对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。
2、戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并进行洗手或手消毒。
3、诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。
4、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。 抽出的局麻药超过2小时后不得使用。
5、口腔门诊病人，在治疗前可先用漱口液漱口，减少口腔内微生物数量。
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方法：
现场查看诊疗操作。随机抽查医生、护士各1名洗手。
扣分标准：
第1项为否决项
第2、3、4项未达到要求扣3分
第5项未达到要求扣1分。

检查内容
分值
检查方法及扣分标准
扣分理由
扣分
四、消毒、灭菌原则(否+15分)
★1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
2、诊疗器械尽量采用物理灭菌法灭菌，如使用2%戊二醛灭菌剂，必须每周进行有效浓度的测定，两周必须更换，使用前必须用无菌水充分冲洗。
★3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械（包括洁牙器）、探针、镊子、敷料等，使用前必须达到灭菌。
4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；各种修复体、矫治器等进入病人口腔前要消毒；对三用枪头、光固化机等要有消毒或隔离措施。
5、凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒，可用物理或化学方法消毒。
6、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
7、从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
8、使用的消毒剂必须在有效期内使用，并严格监测浓度，做好记录。
9、消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，在保存过程中一旦再污染应再次进行消毒或灭菌。
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方法：
查看各器械清洗、消毒、灭菌操作流程，现场查看。
扣分标准：
第1、3项为否决项
第2、4、5项未达到要求扣3分
第6~11项未达到要求扣1分。

检查内容
分值
检查方法及扣分标准
扣分理由
扣分
五、口腔器材的清洗、消毒、灭菌（15分）
1、一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌。
2、破伤风、炭疽、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体污染的器械应先消毒—再清洗—再灭菌。
3、口腔诊疗器械使用后清洗要点：自来水清洗→加酶浸泡→超声清洗→流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）→漂洗→擦干或烘干。
4、 每次清洗后应对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
5、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌，或采用环氧乙烷等其他方法。
6、采用快速卡式压力蒸汽灭菌器的灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。
7、对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。
8、根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包外有灭菌标识，注明灭菌日期、失效日期。
9、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；新购置的综合治疗台必须配备管腔防回吸装置，使用防回吸牙科手机。
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方法：
现场查看１～２例清洗、消毒灭菌过程。
扣分标准：
第3、8项未达到要求扣3分
其他项未达到要求扣1分

六、诊疗环境的消毒（6分）
1、 口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。
① 治疗区的操作台：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。(如手机及三用枪座、照明灯手柄及开关、牙椅操作台拉手及牙椅升降开关处等容易被污染处应在治疗每个病人后常规消毒或用一次性保护膜覆盖)。
② 诊疗室地面：保持清洁卫生，每日工作完毕，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1～2次，遇污染时随时清洁、消毒处理。
③ 空气消毒：每日定时进行空气消毒；有记录。
2、每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等，然后进行空气消毒。
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方法：
现场查看。
扣分标准：
第1项中①项未达要求扣3分，②、③项未达要求扣1分。
第2项未达到要求扣1分。

检查内容
分值
检查方法及扣分标准
扣分理由
扣分
七、监测（10分）
按相关规范要求进行各项消毒灭菌效果监测。
1、 对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。 灭菌效果监测包括工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测、化学监测每锅进行；生物学监测每月一次； 新设备和维修后的设备在投入使用前，应进行生物监测，合格后方可投入使用。
2、 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。 ①浓度监测：对于含氯消毒剂等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。有记录。 ②微生物污染监测：使用中的消毒剂、灭菌剂不定期监测一次，有记录。
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方法：
现场查看操作及监测记录。
扣分标准：
第1、2项各5分，每缺一项扣2分，

八、其他（10分）
1、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。
2、医疗废物交接登记制度健全，记录完整，保存三年。
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方法：
现场查看手术室、供应室。查看回收记录。
扣分标准：
第1、2项未达到要求扣3分，
第3、5项未达到要求扣1分
第4项未达到要求扣2分。

注：１、合格标准：检查结果得分为８０分，且必达项目达标。
２、带★项目为必检项目，若未达到要求，则其他一票否决。