压疮护理规范.doc

压疮护理规范及护理方法
一、 压疮护理规范
（一）压疮预防
1、 皮肤清洁卫生、 完整性好、 无异味、 无瘙痒。
2、 防范方法落实到位
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头翻身卡, 每2h翻身一次, 有统计, 统计体位与实际情况相符; 翻身、 变换体位时避免拖、 拉、 推等动作
（3）患者处于多种卧位时应采取软枕或其她设施垫于骨突处
（4）依据病情给与患者使用气垫床
（5）平卧需抬高床头时, 通常不高于30°, 半卧位时足底垫枕屈髋30°, 并在髋窝下垫软枕
（6）长久卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动, 体位放置正确, 舒适安全, 肢体处于功效位
（二）压疮监控: 实施二级监控, 有压疮诊疗常规
1、 实施护理部---护士长二级监控, 有监控统计
2、 病区24h内“褥疮预报表”上报护理部
3、 每班护士在落实预防方法后在护理病程统计中应有描述
4、 护士长每七天有监控统计, 并指导和督促预防方法落实, 跟踪并统计.高危患者有预报和防范方法, 评定分值达成高危值, 填写“预报表”并跟踪监护。
5、 每个月护士长手册上对预防、 发生、 诊疗压疮情况有登记分析
6、 护理部每个月下科室检验, 对疑难问题应组织护理教授会诊, 并有统计
7、 难免压疮必需有预报单, 经护理部评定确定, 护理方法到位, 有监控和统计
（三）健康教育: 患者及家眷了解压疮发生、 发展预防知识和护理方法
1、 通知患者及家眷压疮发生、 发展预防知识和护理方法
2、 指导患者自我护理, 采取有效预防方法（常常改变体位、 定时翻身、 常常自行检验皮肤情况及保持身体和床褥清洁卫生等）
3、 指导患者合理膳食、 进高热量、 高蛋白、 高维生素饮食
（1）营养指导: 良好营养是创面愈合关键条件, 应给予平衡饮食, 增加蛋白质、 维生素和微量元素摄入。对于营养不良以及长久卧床或病重者, 应给予充足营养, 可补充瘦肉类等高蛋白食物; 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食; 不能进食者在营养师指导下给予鼻饲, 或采取支持疗法。
（2）保持正确体位: 增加翻身次数, 避免局部过分受压。因疾病所采取被迫体位, 应每半小时至2小时改变体位一次, 减轻皮肤受压时间。
（3）避免局部皮肤刺激: 内衣柔软、 透气, 保持清洁干燥; 床单整齐平整、 无皱折、 无碎屑; 对大小便失禁者、 呕吐或出汗多者应立刻擦洗洁净、 更换衣服和床单; 使用尿片者, 必需保持尿片清洁、 干燥, 立刻更换。
（4）规范操作: 使用便器时, 应选择无破损便器, 不要强塞硬拉, 必需时在便器边缘垫上软纸或布垫, 以防擦伤皮肤; 翻身时, 动作轻柔, 避免擦伤皮肤。正确实施按摩; 患者处于多种卧位时应采取软枕、 水垫或其她设施垫于骨突处; 平卧需抬高床头时, 通常不高于30°, 半卧位时足底垫枕屈髋30°, 并在髋窝下垫软枕; 长久卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动, 体位放置正确, 舒适安全, 肢体处于功效位; 依据病情给与患者使用气垫床。
（5）遵医嘱实施抗感染诊疗, 预防败血症。
（6）加强心理护理疏导, 激励患者树立信心, 勤翻身。
（7）健康教育: 向患者及家眷讲解压疮各期进展规律、 临床表现以及诊疗、 护理关键点, 使之能重视和参与压疮早期各项护理, 主动配合诊疗。
二、 压疮护理方法
（一）避免局部组织长时间受压
1、 激励和帮助卧床病人常常更换体位,翻身间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定, 通常2h翻身一次,必需时1h翻身一次,建立床头翻身统计卡。翻身时避免拖、 拉、 扯、 拽动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超出30°高度, 半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内, 侧卧时应将病人侧倾30°—45°, 并用枕头支撑背部。
2、 保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。
3、 应用气垫床, 保持充气效果, 进气口置于患者脚端。
4、 使用石膏、 绷带及夹板固定者, 应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉, 如: 皮肤及指（趾）甲颜色、 皮肤温度改变、 疼痛等, 并合适调整松紧, 衬垫应平整, 柔软, 如发觉石膏过紧或凹凸不平, 立刻通知医生, 立刻调整。
（二）避免摩擦力和剪切力作用
1、 保持床单被服清洁、 平整、 无皱褶、 无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2、 帮助患者翻身, 更换床单衣服时, 须将患者抬离床面, 避免发生拖、 拉、 拽等现象。
3、 患者取半卧位时, 注意预防身体下滑, 可在患者大腿下垫软枕。
4、 使用便盆时, 应帮助患者抬高臀部, 不可硬塞, 可在便盆上垫软纸。
(三) 避免潮湿、 摩擦及排泄物刺激
1、 保持患者皮肤和床单被服干燥是预防压疮关键方法, 对大小便失禁、 出汗及分泌物多患者, 应立刻擦洗洁净, 局部皮肤涂凡士林软膏。
2、 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上, 因其影响汗液蒸发, 致使皮肤受热潮湿。
（四）促进局部血液循环
1、 对长久卧床患者, 每日应进行全范围关节运动, 维持关节活动性和肌肉张力, 促进肢体和皮肤血液循环及增加营养, 降低压疮发生。
2、 常常检验按摩受压部位: 蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤, 压力均匀地环形按摩, 由轻到重, 每次按摩3—5分钟, 已压红软组织或已发生压疮, 只能用上述方法在周围按摩。
3、 定时为患者温水擦浴, 全背按摩。
（五）改善机体营养情况及主动诊疗原发病。
对易发生压疮患者, 在病情许可情况下, 应给高蛋白、 高维生素饮食, 不能进食患者, 应考虑进行鼻饲或静脉补充。
（六）健康教育
向患者及家眷介绍压疮发生、 发展及诊疗护理通常知识, 指导其学会预防压疮方法, 如定时翻身、 保持皮肤清洁, 每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、 使用软枕等, 使患者及家眷主动配合并参与活动。