ICU患者营养.ppt

ICU患者营养患者营养(yngy(yngy ng)ng)筛查及管理筛查及管理ICUICU赵秀芳赵秀芳第一页，共一百二十八页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容v营养营养(yngyng)(yngyng)支持基本概述支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理第二页，共一百二十八页。营养营养(yngyng)支持支持应用于应用于2020世纪上半叶世纪上半叶 发展于发展于2020世纪下半叶世纪下半叶 60606060年代末，年代末，年代末，年代末，Stanley Dudrick Stanley Dudrick Stanley Dudrick Stanley Dudrick等等等等 成功成功成功成功(chnggng)(chnggng)(chnggng)(chnggng)经深静脉置管经深静脉置管经深静脉置管经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质提供营养物质提供营养物质v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技术、器官技术、器官移植并称移植并称2020世纪医学世纪医学(yxu)(yxu)发展发展里程碑里程碑第三页，共一百二十八页。TodayToday 对营养支持的更深刻对营养支持的更深刻(shnk)(shnk)认识认识 营养不良营养不良营养营养(yngyng)(yngyng)不不足足营养过剩营养过剩第四页，共一百二十八页。TodayToday 对营养对营养(yngy(yngy ng)ng)支持的更深刻认识支持的更深刻认识过剩过剩(gushng)不不不不足足足足(b b z z)第五页，共一百二十八页。营养不足：营养不足：营养不足：营养不足：通常描述通常描述(mio sh)(mio sh)蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良,为能量或蛋白质为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 2006年年ESPEN的概念的概念(ginin)(ginin)第六页，共一百二十八页。流行病学流行病学(营养营养(yngyng)(yngyng)不足）不足）v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)(jbng)营养不良发生率营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%vICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%第七页，共一百二十八页。营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)(hunzh)中常见中常见营养不良在营养不良在营养不良在营养不良在ICUICU患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)中的发生率中的发生率中的发生率中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且，并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第八页，共一百二十八页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估患者营养评估(pn)(pn)与风险筛查与风险筛查vICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理第九页，共一百二十八页。营养不良造成营养不良造成(zo chn(zo chn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要需要(xyo)营养支持治疗营养支持治疗第十页，共一百二十八页。ICU患者患者(hunzh)(hunzh)营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义营养支持治疗(zhlio)的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第十一页，共一百二十八页。创伤创伤创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加细胞因子产生增加细胞因子产生增加（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNFIL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）促分解代谢激素促分解代谢激素促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素合成激素合成激素（糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）甲状腺素）甲状腺素）甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）合成代谢）合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速糖原分解加速糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 血糖升高血糖升高血糖升高血糖升高谷氨先胺作为能源谷氨先胺作为能源谷氨先胺作为能源谷氨先胺作为能源被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（强制性高代谢状态（强制性高代谢状态（强制性高代谢状态（自噬现象自噬现象自噬现象自噬现象）营养不良营养不良营养不良营养不良第十二页，共一百二十八页。危重病人代谢危重病人代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)特点特点v与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。了限制。v危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留(zhli)(zhli)，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱的，反而会引起更多的代谢紊乱第十三页，共一百二十八页。ICU患者患者营营养支持治养支持治疗疗(zhlio)(zhlio)的演的演变变中国重症加强治疗病房(bngfng)危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本和多种基本(jbn)营养素的营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮正氮平衡平衡”的范畴，而通过代谢调理和的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。的重要组成部分。第十四页，共一百二十八页。危重患者危重患者营营养养(yngy(yngy ng)ng)支持的目的支持的目的v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能器官结构与功能v调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病从而影响疾病(jbng)(jbng)的发展与转归的发展与转归v减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)第十五页，共一百二十八页。危重患者危重患者营营养养(yngy(yngy ng)ng)支持原支持原则则v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制糖未得到有效控制(kngzh)(kngzh)情况下，营养支持很难有效实情况下，营养支持很难有效实施施中国重症加强治疗(zhlio)病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十六页，共一百二十八页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估患者营养评估(pn)(pn)与风险筛查与风险筛查vICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理第十七页，共一百二十八页。危重危重(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查v营养评估营养评估主观主观(zhgun)(zhgun)症状和体格检查：症状和体格检查：食欲、有无进食和食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l30g/l）、净蛋白利用）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、率、肌酐身高指数、3-3-甲基组氨酸、免疫功能甲基组氨酸、免疫功能第十八页，共一百二十八页。第十九页，共一百二十八页。第二十页，共一百二十八页。第二十一页，共一百二十八页。第二十二页，共一百二十八页。第二十三页，共一百二十八页。第二十四页，共一百二十八页。第二十五页，共一百二十八页。第二十六页，共一百二十八页。第二十七页，共一百二十八页。迟发性皮肤超敏试验（迟发性皮肤超敏试验（DH）5mmT细胞亚群和自然杀伤细胞亚群和自然杀伤(shshng)细胞活力细胞活力第二十八页，共一百二十八页。危重患者营养风险危重患者营养风险(fngxi(fngxi n)n)筛查与评估筛查与评估营养风险营养风险(fngxin)(fngxin)筛筛查由医务人员进行的快速、简便方查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划法，决定是否需要制订营养计划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用适应证和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念的概念(ginin)(ginin)与定义与定义第二十九页，共一百二十八页。危重患者营养风险(fngxi(fngxi n)n)筛查与评估v营养风险营养风险基于机体本身的营养状态，结合因临床疾基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。功能障碍的风险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此判能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断断(pndun)(pndun)有无进一步发生营养不足的危险。有无进一步发生营养不足的危险。第三十页，共一百二十八页。第三十一页，共一百二十八页。筛查对象筛查对象筛查对象筛查对象(duxing)(duxing)(duxing)(duxing)所有住院患者入院时 NRS2002“完全使用和不完全使用”标准 v 18岁 90岁v 住院过夜以上v 次日(c r)8时前未进行手术者v 神志清楚v 愿意接受评定的患者 每个病例每个病例(bngl)(bngl)评估仅需评估仅需 3 35 5 分钟分钟危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估第三十二页，共一百二十八页。营养营养(yngy(yngy ng)ng)风险筛查风险筛查（NRS-2002NRS-2002）-初筛初筛初筛初筛第三十三页，共一百二十八页。v首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：BMI BMI是否是否20.520.5 近近3 3个月是否有体重下降个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少 是否有严重是否有严重(ynzhng)(ynzhng)疾病（如需疾病（如需ICUICU治疗）治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次危重患者营养风险危重患者营养风险(fngxin)(fngxin)(fngxin)(fngxin)筛查与评估筛查与评估第三十四页，共一百二十八页。营养营养(yngy(yngy ng)ng)风险筛查风险筛查（NRS-2002NRS-2002）-终筛终筛终筛终筛第三十五页，共一百二十八页。第二次筛查NRS 总评分(png fn)疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分营养状态低减评分年龄评分（若（若7070岁以上加岁以上加1 1分）分）=总评分总评分危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估第三十六页，共一百二十八页。v总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系总评分总评分 3 3分分者重度营养风险或营养不良可能，即应者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用该使用(shyng)(shyng)营养支持营养支持总评分总评分310%-15%10%-15%BMI18.5BMI18.5NRSNRS 3 3分分血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(1212小时小时 第五十七页，共一百二十八页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂乳剂vv长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCTLCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂（）和中长链混合脂肪乳剂（）和中长链混合脂肪乳剂（）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCTMCT/LCTMCT/LCT）vv高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充(bchng)(bchng)(bchng)(bchng)量应减量应减量应减量应减少少少少 vv脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 vv研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h时，将导致血管时，将导致血管时，将导致血管时，将导致血管收缩的前列腺素（收缩的前列腺素（收缩的前列腺素（收缩的前列腺素（PGF2PGF2PGF2PGF2，TXA2TXA2TXA2TXA2）水平增加）水平增加）水平增加）水平增加 第五十八页，共一百二十八页。氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 v重症病人肠外营养重症病人肠外营养(yngyng)(yngyng)时蛋白质供给量一般为时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN 150kcal:1gN v高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUNBUN及及BCrBCr变化变化 第五十九页，共一百二十八页。水、电解质的补充水、电解质的补充(b(b chng)chng)v对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 v营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑(kol)(kol)每日每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整vCRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质v每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷第六十页，共一百二十八页。维生素与微量元素维生素与微量元素 v 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充化维生素及硒的补充(bchng)(bchng)量量可添加可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗氧化物质胡萝卜素等抗氧化物质 第六十一页，共一百二十八页。肠外营养支持肠外营养支持(zhch)(zhch)途径途径v经中心静脉实施肠外营养经中心静脉实施肠外营养(yngyng)(yngyng)首选锁骨下静脉置首选锁骨下静脉置管途径管途径营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径径 与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBICRBI）和）和导管细菌定植的发生率明显降低导管细菌定植的发生率明显降低导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBICRBI最大的感染源最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布 第六十二页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngy(yngy(yngy ng)ng)ng)支持（支持（支持（支持（ENEN）第六十三页，共一百二十八页。肠肠内内营营养养(yngy(yngy ng)ng)的重要作用的重要作用v维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能v促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复v加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)v促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌v营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏第六十四页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的优越性：的优越性：“四屏障四屏障学说学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA第六十五页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)应用指征应用指征 v胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出多项临床研究得出(d ch)(d ch)肠外营养能增加感染并发症，肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养行性上都要明显优于肠外营养 第六十六页，共一百二十八页。肠肠内内营营养养(yngy(yngy ng)ng)的的应应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌经口摄食不能、不足或禁忌(jnj)(jnj)者；者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期(zoq)肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？第六十七页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)应用指征应用指征v重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 多项多项2 2级临床研究表明级临床研究表明(biomng)(biomng)，与延迟肠内营养比较，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的动力药等），早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：通常早期肠内营养是指：“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠道喂养 第六十八页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的禁忌症的禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔v严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸(hx)(hx)循循环等功能进一步恶化环等功能进一步恶化v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养 第六十九页，共一百二十八页。肠内营养途径选择肠内营养途径选择(xu(xu nz)nz)与营养管放置与营养管放置 v肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)途径途径经口经口管饲管饲鼻胃管鼻胃管鼻空肠鼻空肠经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJjejunostomy,PEJ）术中胃术中胃/空肠造口空肠造口经肠瘘口经肠瘘口第七十页，共一百二十八页。肠肠内内营营养治养治疗疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径v经鼻胃管途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者者优点：简单易行优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加染的发生率增加v经鼻空肠置管经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养者对肠内营养(yngyng)(yngyng)的耐受性增的耐受性增加加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高过高中国重症加强治疗(zhlio)病房危重患者营养支持指导意见(2006)第七十一页，共一百二十八页。肠肠内内营营养养(yngy(yngy ng)ng)治治疗疗的途径的途径v胃造口螺旋型空肠管胃造口螺旋型空肠管 PEJ PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道优点：减少鼻咽与上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者v经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEGPEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房(bngfng)危重患者营养支持指导意见(2006)第七十二页，共一百二十八页。经鼻胃管途径经鼻胃管途径(tjng)经鼻空肠经鼻空肠(kngchng)置管置管经胃经胃/空肠空肠(kngchng)造口造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径第七十三页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的管饲喂养途径选择的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养第七十四页，共一百二十八页。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口 vPEGPEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔管置入胃腔v优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管并发症，可长期留置营养管v适用于昏迷、食道适用于昏迷、食道(shdo)(shdo)梗阻等长时间不能进食，但梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人胃排空良好的重症病人 第七十五页，共一百二十八页。经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠(kngchng)(kngchng)造口术造口术 vPEJPEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险险(fngxin)(fngxin)，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。症病人。第七十六页，共一百二十八页。经空肠经空肠(kngchng)(kngchng)营养营养v对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人人(bngrn)(bngrn)，宜选择经空肠营养。，宜选择经空肠营养。减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间缩短达到目标肠内营养量的时间 第七十七页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)输注方式输注方式v分次给予：分次给予：分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始宜从少量开始(kish)(kish)，250-500ml/d250-500ml/d，5-7d5-7d达到全量达到全量第七十八页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的管理的管理v重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到卧位，最好达到30304545 头高位可以头高位可以(ky)(ky)减少误吸，及其相关肺部感染的可能性减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 第七十九页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的管理的管理v经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每通常需要每6h6h后抽吸一次腔残留量，如果潴留量后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml200ml，可维持，可维持(wich)(wich)原速度原速度如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，应暂时停止输注或降低输注速度第八十页，共一百二十八页。肠内营养肠内营养(yngy(yngy ng)ng)的管理的管理v在肠内营养输注过程中，以下在肠内营养输注过程中，以下(yxi)(yxi)措施有助增加对措施有助增加对肠内营养的耐受性：肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第八十一页，共一百二十八页。危重危重(wi zhng)(wi zhng)患者肠内营养决策流程图患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养(yngyng)无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方第八十二页，共一百二十八页。营养制剂营养制剂(zhj)(zhj)的选择的选择 病人病人(bngrn)能能经经口口进进食食胃胃无无是是否否否否是是有有否否经经口口进进食食(能消化吸收功能？消化吸收功能？膳食膳食是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的需要限制水的高高标标准配方准配方是是是是是是否否否否第八十三页，共一百二十八页。重症病人重症病人(bngrn)(bngrn)普遍存在普遍存在 胃肠道功能障碍。胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。序贯性肠内营养支持。第八十四页，共一百二十八页。什么是序贯肠内营养什么是序贯肠内营养(yngy(yngy ng)ng)治疗治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适根据胃肠道功能，选择合适(hsh)(hsh)的肠内营养制剂的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理(gunl)的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006第八十五页，共一百二十八页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢患者代谢(dixi)(dixi)特点特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量vICUICU患者营养支持的途径患者营养支持的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理第八十六页，共一百二十八页。代谢调理与免疫代谢调理与免疫代谢调理与免疫代谢调理与免疫(mi(mi(mi ny)ny)ny)营养营养营养营养 第八十七页，共一百二十八页。免疫免疫(mi(mi ny)ny)营养营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能的免疫功能(gngnng)(gngnng)，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-3-脂脂肪酸、核酸、膳食纤维等。肪酸、核酸、膳食纤维等。免疫功能概括为三个方面：免疫功能概括为三个方面：一是一是细胞的防御功能细胞的防御功能(cellular defence function)cellular defence function)二是二是局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应(local or systemic esponse)(local or systemic e