儿科临床基本技能培训.doc

儿科临床基本技能培训
儿科临床基本技能培训
培训内容 Training content
l 儿童体格检查
l 儿科临床基本操作
Ø 静脉穿刺术（颈外、股静脉）
Ø 后囟穿刺术
Ø 硬脑膜下穿刺术
Ø 侧脑室穿刺术
Ø 胫骨穿刺术
Ø 腰椎穿刺术
Ø 新生儿复苏术
一、儿童体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作。
检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。
1. 准备
（1）环境准备：温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适
（2）检查者的准备：衣着；洗手；温手
（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜
（4）检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计；体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；
正常儿童体重的增长

身长（高）的增长

头围的增长Growth on head circumference

胸围的增长：乳头下缘周长。
出生时：32cm
1岁时：＝头围 ≈46 cm
＞1岁：＝头围＋年龄－1
上臂围(左)的增长
1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。
筛查1~5岁营养状况
>13.5cm，营养良好
12.5~13.5cm，营养中等
<12.5cm，营养不良
骨缝与囟门的闭合
乳牙萌出 Deciduous tooth eruption
4～10个月开始
12个月尚未出牙可视为异常；通常2.5岁出齐
个体差异较大，乳牙数＝月龄－（4~6）
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分)

血压 Blood Pressure
不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；
波动范围：±20
舒张压应该为收缩压的2/3。
各年龄小儿心界

二、儿科临床基本操作
（一）颈外静脉穿刺术 External jugular vein puncture
【适应证】1~3岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。
【禁忌证】严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。
【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。
【方法】
1. 病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹），将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口鼻），使头面转向穿刺对侧90o，并后仰45o，使颈外静脉充分暴露。
2. 术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。
3. 当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。
4. 退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压2~3分钟。
【注意事项】
1.选用短而锐利易于进针的针头，采用5～10ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。
2.熟练的操作者可分2步进行 先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管，见回血后止血，再沿血管走行进入2～3mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。
3.要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。
4.操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。
（二）股静脉穿刺术 Femoral vein paracentesis
【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。
【禁忌证】有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。
【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等
【方法】
1. 清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）。
2. 病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈90
3. 助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90°。
4. 术者站立病儿足端，面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点，右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/3~1/2深或感觉有阻力时停止进针。
5. 缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。
6. 退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。
7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股动脉搏动点内下1~3cm处，针尖与腿轴平行成30~45o 角斜刺入股静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。
（三）后囟穿刺术 Posterior fontanelle centesis
【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。
【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者
【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等
【方法】
1. 将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。
2.针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针0.5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片刻。
（四）硬脑膜下穿刺术 Subdural centesis
【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。
【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。
【方法】
1.术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。
2.将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。
3.用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约0.25-0.5cm，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。
4.进入硬脑膜后，令液自流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量的含血性液体或黄色液体时，证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml，两侧放液总量勿超过20ml.体液分盛无菌试管3支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。
5.穿刺完毕，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后包扎。
【注意事项】
1. 可根据神经系体征及（或）颅骨透照试验B超或CT检查，决定穿刺部位。
2. 须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。
3. 作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于15~20ml。
4. 穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。
5. 若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。
（五）侧脑室穿刺术 Lateral ventricle paracentesis
【适应证】骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：
1. 疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。
2. 脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。
3. 颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。
4. 先天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。
5. 需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。
【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘,手套。
【方法】
1. 术前准备见硬脑膜下穿刺术。
2. 腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点1.5～2cm处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以防骤然进入过深。针头进入约1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进针深度约2～5cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。
3. 穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。
【注意事项】
1.此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。
2.助手必须稳妥固定患儿头部。
3.针头进入颅内后，必须沿固定方向笔直前进，切忌左右摇动。如要改变方向，必须将针退至皮下，重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。
4. 穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当更改方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑室穿刺。
5. 放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（<15ml），以免颅压骤降。
6. 穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防止或减少术后穿刺点脑脊液漏。
（六）胫骨穿刺术 Tibial marrow aspiration
【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。
【禁忌证】
1.凝血功能障碍性疾病 如血友病等。
2.穿刺局部感染。
【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml 注射器、针头、10ml 注射器、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等）。
骨髓穿刺术(bone marrow aspiration)的适应证
各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。
1.血液系统疾病 各种原因的贫血、白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞减少或缺乏、不明原因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾病等。
2.肿瘤性疾病及类脂质代谢紊乱性疾病 多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增多症、淋巴瘤转移癌、Gaucher病、Sea-Blue Histiocytosis及Niemann-Pick病等。
3.寄生虫病及传染病 败血病、疟疾、黑热病等。
4.其他 长期不明原因的发热，全身淋巴结、肝、脾肿大，骨痛、类白血病反应鉴别诊断，脾功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损伤等。
【方法】
1. 让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。
2. 固定下肢，胫骨上1/3处皮肤常规消毒，铺消毒巾。
3. 普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向足与骨干长径成60°角，约进1~2cm，感到松动时表示已进骨髓腔。
4. 拔去针芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得标本后，将穿刺针连注射器一起拔去，盖以消毒纱布并包扎。
5. 同时速将骨髓液作涂片。
【注意事项】
1. 局部易于污染而感染，少用。
2. 术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。
3. 穿刺前应向家长说明目的。动作迅速，操作熟练，尽量缩短一切过程。
（七）腰椎穿刺术 Lumbar puncture
【适应证】同成人。
.1. 脑脊液检查：用于中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。
　　2. 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
3. 椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，空气造影。
【禁忌证】
1.可疑颅高压、脑疝。
2.可疑颅内占位病变，尤其是颅后窝有占位性病变者。
3.休克、衰竭或濒危状态等危重病人。
4.穿刺部位有炎症。
5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。
【用品】
腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘, 碘酒，酒精，手套，试管。
【方法】
1．体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手在术者对面用一手抱住患儿头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎间隙，便于进针。
2．部位：术者位于患儿背后，左手在头侧，用食指和中指确定两侧髂骨后棘，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，即第3－4腰椎棘突间隙。小婴儿多选第4－5腰椎间隙。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻再进行腰穿。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，钭面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙，约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感，将穿刺针钭面转向头侧。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5．在放液前先接上测压管测量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差别较大，但不会超过成人的高限值（180mmH2O）。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫患儿腹部或一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
6．撤去测压管，用无菌瓶或试管收集脑脊液2-5ml送检；每瓶1-2ml,，如需作培养时，应用第1瓶（管）。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．术后患儿去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛。
【注意事项】
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。若病情确需要穿刺者，宜先用脱水剂，降低颅内压后再穿刺，并在放出时脑脊液时应该缓慢进行。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
3．新生儿及小婴儿可用短钭面的普通针头进行腰穿。
4. 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。