痛风药物治疗原则与合理用药.doc
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1、痛风药物治疗原则与合理用药北京积水潭医院 张石革大家好!今天得课件名称就是痛风药物治疗原则与合理用药,我来自北京大学第四临床医学院北京积水潭医院。大家知道我们现在有一个新病种叫做代谢综合症概念比较新,但就是它包括下面得指标,第一就是高体重与肥胖当我们体重指数 BMI 大于25,第二个指标就是高血糖包括我们空腹血糖大于6、1个毫摩尔或者餐后两小时血糖大于7、8个毫摩尔,或者已明确诊断为二型糖尿病患者,代谢综合症得第三个指标就是高血压,也就就是收缩与舒张压大于140/90毫米汞柱,或已确诊为高血压患者。第四个指标就是高脂血也就就是我们空腹血三酰甘油大于1、7个毫摩尔或者高密度脂蛋白小于0、9个毫摩
2、尔,或者女性空腹高密度脂蛋白小于1、0个毫摩尔,或者血液黏度高于正常得患者,最后一个指标呢就就是高尿素,当男性高于0、48毫摩尔,女性高于0、32毫摩尔或者诊断为痛风得患者,所以代谢综合症刚才谈到就是一个新概念它包括五高症也就就是高体重、高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症。痛风我们又称为帝王病或者酒肉病为什么呢?因为它与酒肉得关系非常密切,痛风得原因就是体内嘌呤代谢异常所致,它得临床表现主要有三个方面,第一,就是持续得血尿酸水平升高,第二就是过多得尿酸钠结晶在关节、滑膜、肌腱、肾与结缔组织沉积形成痛风结石,第三就是出现发作性得单关节与多关节得红肿热痛、功能障碍得急性关节炎、肾绞痛、血尿与肾功能
3、损伤等,所以痛风得主要表现就是三个方面。痛风在欧美与日本得发生率就是非常高得,年龄都在50岁以上,据统计痛风者中50岁以上得比例为63%,在老年痛风中女性得发病率高于男性,女性60岁前得发病率仅为7%,但就是60岁以后升高到60%。痛风近年在我们国家得发病率也就是呈逐年上升得趋势,从1980年得发病率1、4%到1998年得10%到最近得13%,所以大家瞧痛风得发病率逐年增加。原因呢就就是由于我们饮食结构得改变。下面讲第一个问题就就是尿酸从何处而来?大家知道尿酸就是由人体中嘌呤合成得,体内得嘌呤来源途径有三个,第一个就是合成途径,自然界以嘌呤碱得形式存在,它含于 DNA 与 RNA 中,她们所含
4、得嘌呤碱主要就是腺嘌呤与鸟嘌呤,她们氧化以后形成次黄嘌呤与黄嘌呤,再经过酶得氧化进一步合成尿酸。第二个途径就是回收途径,也就就是腺苷酸所分解得嘌呤可以经过肾脏重新被人体回收与利用,第三个就就是我们人所共知得饮食途径,我们人类所含得摄食中食入含有高嘌得食物比如说动物得内脏、海鲜、鱼卵、啤酒、白酒所以人类得嘌呤来源有三个途径。这张图就是尿酸得合成途径也就是刚才复习刚才我们得鸟嘌呤、腺嘌呤经过酶合成黄嘌呤、次黄嘌呤再进一步酶得氧化形成尿酸。第二个呢我们谈一下有关尿酸得性质,大家知道尿酸在体内就是没有任何得生理、药理功能得它就是一种白色结晶无臭无味不溶于冷水,乙醇、乙醚但就是它溶于碱性溶液中溶于碳酸氢
5、钠、氢氧化钠与醋酸得溶液中,所以这一点特性对我们治疗上有帮助,就就是我们对高尿酸血症与痛风患者经常要吃一点碱性得食物与碱,在正常情况下人体内不断地合成尿酸每天维持这个相对得平衡。体内总量大约就是1200毫克。日总流通量也就是大约每天1200毫克每日周转量大约就是600到900毫克,每日新生得尿酸大约就是750毫克,每天排出量由肠道分解100到365毫克,尿液排泄500到1005毫克,所以人体正常情况下尿酸得生成与排泄就是保持一个相对平衡得,但就是人体得相对平衡失去控制,尿酸合成过多或排出过少就会导致尿酸得平衡代谢失调,会导致体内大量得蓄积尿酸,产生高尿血酸甚至痛风。同时尿酸得性质还与三个因素有
6、关,第一与温度,尿酸与温度形成正比,尿液得温度越低,尿酸得溶液度越低,所以在冬天排尿得时候尿酸很快就会在尿液变成浑浊但就是加温以后又会清澈,第二个它与浓度呈反比也就就是说尿液中得尿酸浓度越高它得溶液度越低。第三呢与酸碱度,尿酸与酸度呈反比与碱度呈正比在尿液 PH 小于5得时候它溶液度非常低易于在体内沉积,但就是在体液大于 HP 值大于6、5得时候,它得溶液度会变高,所以我们希望高尿酸血症者与痛风患者经常服一点碱,比如说碳酸氢钠来帮助我们碱化尿液,同时患有高尿酸血症同时伴有结石者在冬天要注意饱暖,同时大量饮用白开水碱化尿液,保持尿液得酸度在6、5以上,这样减少尿酸液得结晶。大家知道,刚才谈到了在
7、正常得生理情况下,嘌呤得合成与分解处于相对得平衡状态,尿酸得生成与排泄也比较恒定,我们正常人得血浆中尿酸得含量大约为120到360微摩尔,也就就是2到6个毫克每分升,男性平均为270微摩尔,女性平均为210微摩尔。但就是当我们体内核酸大量分解,比如说我们有疾病白血病、肿瘤或者大量食用含有高嘌呤得食物中,我们血中尿酸水平升高当超过480微摩尔,也就就是8毫克每分升时尿酸钠将过饱与而形成结晶体沉积于关节、软组织、软骨与肾等部位而导致关节炎,导致结石与肾疾患则成为痛风。这张图片就就是大家瞧在痛风结就是在指关节所形成得白色结晶产生红肿热痛,并且容易发生感染。这张就是手部得痛风结石大家瞧指骨肿胀、痛风形
8、成结石,露出得白色得尿酸呢呈黄白色。这就是耳部,耳廓等部位所形成得痛风结石。第三呢我们谈一下高尿酸血症与痛风得区别,这两个疾病就是有区别得,我们所谓得高尿酸血症就是指在37度人体血清得尿酸含量男性超过416微摩尔,女性超过360微摩尔,上述浓度就是尿酸在血液得饱与浓度当超过这个饱与浓度得时候尿酸就可沉积在相应得组织中造成痛风结石,也形成痛风组织学得改变,所以没有症状得高尿酸血症不等于痛风,但就是痛风得发病得先决条件就是先有高尿酸血症,大约有5%到12%得高尿酸血症患者最终会发展为痛风。痛风得高危因素包括很多,包括饮食习惯比如说酗酒、摄食高嘌呤得饮食、还有遗传、基因因素与肥胖家族史,同时呢第三个
9、呢就是代谢疾病基础包括高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、肥胖,第四个重要原因呢就就是部分药品可以诱发高尿酸血症与痛风,比如说我们噻嗪类利尿剂,它可以增加近曲小管对尿酸得再吸收,减少肾小管对尿酸得分泌,还有其她得药品,比如说像维生素 B1 、胰岛素、青霉素、环孢素阿司匹林等等,第五个原因就就是创伤与手术,这些呢都就是导致痛风得高危因素。刚才谈到了很多药品可以导致血尿酸水平升高,大家要引起警惕包括几类药,第一类就是非载体抗炎药比如说我们使用得阿司匹林、贝诺酯都可以引起血尿酸水平得升高,第二个部分利尿剂包括氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪,它可以增加近曲小管对尿酸得再吸收,减少肾小管
10、对尿酸得分泌,可导致高尿酸血症。第三个就就是部分抗高血压,包括利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪也可以引起血尿酸水平升高,第四个就就是我们常用得胰岛素。第五个就就是我们使用得部分免疫抑制剂,包括环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、她克莫司、西罗莫司等等。大家还要注意。第六部分就就是有些部分得抗生素,包括我们得青霉素、洛美沙星、莫西沙星、抗结核得吡嗪酰胺、乙胺丁醇也可减少尿酸得分泌而引起高尿酸血症,其她像维生素 B1 、维生素 C ,奥美拉唑、硝酸甘油这些药也可以引起继发性得高尿酸血症与痛风,所以我们在用药中特别就是对高尿酸血症与痛风得患者。在用刚才谈到这些药得时候要谨慎尽量少用与不用。这张表
11、就是谈到了血尿酸水平升高所导致得危害。第一它可以沉积于关节导致关节变形与痛风型关节炎,出现红肿、热、痛。第二个血尿酸水平过高可以沉积在肾脏它可以导致痛风性 肾病、尿酸结石甚至导致尿毒症,血尿酸还可以刺激血管壁导致动脉发生粥样硬化,加重冠心病、高血压与血栓疾病,同时刺激血管壁诱发与加重糖尿病,所以血尿酸水平升高就是一个基础等位病,它可以导致很多严重得代谢与心脏疾病。动物实验对大鼠通过诱导剂使血尿酸水平在7周内升高1、6个毫克每分升,发现血压平均可增加2、2个毫米汞柱,但就是如果同时给予排酸药动物得血尿酸水平又趋于正常,血压又不再升高。国外对3000多例健康者随访4年,结果发现尿酸就是高血压发病与
12、长期血压变化得独立因素,中美两国心血管流通病学得合作研究也证实,我国正常血压得中年人1480人随访4年发现男性尿酸水平每增加1、4毫克每分升,高血压得发病相对危险就增加了1、4个人,所以证实血尿酸水平与血压就是呈直接得线性关系。下面我们想谈一谈痛风得主要症状,包括五点尿酸盐在血浆过饱与,她会沉积于在相对得组织与器官中,所以人身得各个组织除了中枢神经系统以外任何组织都会有尿酸液得存在造成痛风结石。第二痛风得发病非常急就像刮风一样出现得非常快、重,单一关节并非对称尤其以第一跖趾关节最多见。第三个特点呢就就是痛风在数天以内可以自行缓解但就是又可以反复发作,间歇性可以反复发作逐渐影响多个关节。第四个大
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