心内科护理病历.doc
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1、心内科护理病历 王风同学的护理病历患者男性,81岁。主诉:突发心前区疼痛18小时病情摘要:患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适,伴有胸闷、气短、全身大汗等症状,自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示:“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”,诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”,给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后,症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示:CK:1240IU/L;CK-MB:112IU/L;肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示:“V1-V5导联Q波形成,ST段抬高”。心脏彩超示:左室前壁呈缺血样改变,考虑为心肌梗死,EF:50%,左心大小基本正
2、常。患者高龄且心脏受损严重,病情呈进一步恶化趋势,病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等,病情曾十分危急,多次下达病危通知书。但因医护配合紧密,预判病情准确,及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素,同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理,使患者转危为安。病情分析:急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内,血压可无明显下降,心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行,可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现,诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗,入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗,未行急诊PCI治
3、疗。犯罪血管未能开通,导致前壁梗死范围广,心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音,心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分危重,有生命危险。处理事件1:患者病情危重,需绝对卧床休息。此点,在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合,但该患者不能配合于床上进行小便,要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻,排尿费力,有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲,同时可方便进行尿量监测,并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后,患者排尿通畅,治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重,同
4、时患者尿量监测准确,给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱,加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等,同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。分析:心血管疾病人群中老年人较多,护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解,同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌,及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼,用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑,体现了良好的护患沟通能力。处理事件2:患者入科后12小时,血压进行性下降至80/40
5、mmHg,提示心肌受损严重,代偿功能丧失。护士因对病情已有预判,入院后时刻监测并记录血压状况,发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在120-100/70-55mmHg之间,保证了心肌灌注。分析:该患者因广泛前壁大面积心肌梗死,导致左室收缩功能受损严重,导致血压下降。护士因扎实的理论基础且掌握了急性前壁心肌梗死的病理生理特点,着重观察患者血压变化,发现血压下降后即刻进行干预措施,避免出现持续低血压状况导致病情进一步加重。处理事件3:患者入科后除颤仪通电备于床旁。入科后20小时,于凌晨4时患者突然出现意识丧失,心电监护示:室速,心室率达220bpm,大动脉不能扪及,病情十分危急。护士即刻进行
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