医院感染标准操作规程sop.doc

医院感染标准操作规程sop
重点部位医院感染预防与控制
1、 手术部位医院感染预防与控制标准操作规程
一、 手术前
1、 择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
3、 尽可能缩短术前住院时间。
4、 若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、 避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6、 需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
7、 有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
二、 手术中
1、 有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），术中应追加一剂。
2、 严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。
3、 手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。
4、 做好术前皮肤消毒。
5、 术中应主动加温，保持患者正常体温。
6、 手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
7、 需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
三、 手术后
1、 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。
2、 换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3、 除非必要，尽早拔除引流管。
2．医院内肺炎预防与控制标准操作规程
医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。
1、 对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，，每2-6h一次。
2、 如无禁忌症，应将床头抬高约30°。
3、 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
4、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、 提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。
6、 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。
7、 应对医务人员定期进行有关预防措施的教育培训。
3、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一、 插管前
1、 严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。
2、 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3、 根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。
4、 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、 插管时
1. 使用0.05%-0.1%的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。
（1）、男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
（2）、女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
2.插管过程应严格执行无菌原则，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
三、插管后
1、悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3、如要留取尿标本，，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
5、疑似导尿管堵塞应更换尿管，不得冲洗。
6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
10、长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周。
11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
重点部门医院感染预防与控制
感染性手术医院感染预防与控制SOP
一、 填写通知单
已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。
二、 手术安排
感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。
三、 患者转运
1、 患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。
2、 患有接触传播的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。
四、 隔离措施
医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。
（一） 术前
1、 普通手术间应开启动态空气消毒机。
2、 将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。
3、 患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
4、 手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。
（二） 、术中
应尽量保持手术间房门关闭。
（三）、术后
1、 手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，按照相关标准处理。
2、 可重复使用的诊疗器械、器具、物品的处理操作流程应遵循相关规范要求。
3、 医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品。
（三） 环境清洁
做好手术间内空气、物体表面、地面的清洁消毒工作。
接台手术医院感染预防与控制SOP
一、 物品
1、 标本：由专人使用清洁的容器运送至标本间。
2、 废弃物：将分类收集的固体废弃物采取隔离转运措施，运送到污物间；将液体废弃物消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。
3、 医疗器械：按照我院的器械清洗流程规定执行。
4、 手术床单位：手术床、栏杆等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液、体液污染时，还应消毒。
5、 仪器表面：如呼吸机、监护仪等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
6、 常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液、体液污染时，还应消毒。
二、 地面
当没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。
三、 人员
1、 手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2、 接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3、 口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。
四、 空气
普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。
五、 清洁用具
1、 不同区域的清洁用具应专区专用，用后清洗、消毒、晾干。
2、 抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。
3、 拖布清洁过程中应随时清洗，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。
产房感染预防与控制SOP
一、 建筑布局
1、 应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。
2、 分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、污物间等。
3、 墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。
二、 人员管理
1、 医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。
2、 医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。
3、 诊疗过程中应遵循标准预防的原则。
4、 接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。
5、 非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。
三、 环境管理
1、 保持空气清新，每日通风≥2次，每次≥30min。
2、 每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
3、 窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
4、 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。
四、 物品管理
1、 产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。
2、 接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。
3、 脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。
4、 备皮用具应一次性使用，否则应采取有效的消毒处理方法。
5、 接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。
五、 隔离管理
对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应的隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。
新生儿沐浴感染预防与控制SOP
一、 沐浴间基本设施要求
1、 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。
2、 沐浴区与储存区应分区明确；应设流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门有良好的密封性。
3、 应有空调等保温设施。
4、 具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性浴液、护臀霜等。
二、 沐浴基本管理要求
1、 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。
2、 工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品。
3、 每日沐浴前、沐浴后沐浴间应开窗通风，保持室内空气清新，干燥。
4、 病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾一垫；盆浴应一人二巾一盆（消毒）。
5、 感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴。
6、 每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫。并清洁擦拭台面等物品。
7、 新生儿沐浴使用的毛巾应清洗消毒，首选压力蒸汽灭菌。
8、 沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。
9、 治疗、护理用品如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。
三、沐浴流程
1、关闭门窗，调节室内温度在26-28℃。
2、做手卫生，穿抗湿罩袍或围裙。
3、调节水温，以手背或手腕部皮肤感觉不烫为度。
4、在操作台拆褓，查看新生儿皮肤及脐带情况。
（1）、头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，按眼睛（由内眦洗向外眦）→脸部→头发→擦干顺序。亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸0.9%NS洗眼。
（2）、身体沐浴顺序：颈部→胸部→腹部→腋窝→上肢→腹股沟及外生殖器→翻身→下肢→后颈→背部→臀部。
（3）、将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻沾干全身。
（4）、按相应操作规程护理脐带。
（5）、工作人员清洗双手后继续为下一个新生儿沐浴。
医院常用液体消毒剂使用标准操作规程
消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。
一、 基本要求
1、 使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。
2、 消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密闭保存。
3、 按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。
4、 多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。
5、 用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒。
6、 用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。
7、 消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。
8、 消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开现场或加强环境通风。
二、 常用消毒剂
（一）、戊二醛
1、属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大、腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好。常用浓度为2%，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。达到灭菌水平
2、浸泡法：10h达到灭菌水平；10-45min达到消毒水平。
3、用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使用前应按照使用说明加入碳酸氢钠调节pH值，此时稳定性明显降低，使用时应注意。
（二）、含氯消毒剂
1、属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。
2、常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。
浸泡法：低效消毒用250-500mg／L，作用10min以上；高效消毒用2000-5000mg／L，作用30min以上；
擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。
喷洒法：低效消毒用1000mg／L，作用30min以上；高效消毒用2000mg／L，作用60min以上；
干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg／L，作用2～6h；对污水的消毒，加入干粉，使有效氯达50mg／L，作用2h。
（三）、乙醇
1、属中效消毒剂，速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性、受有机物影响很大、易挥发、不稳定。适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。
2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。
浸泡法：低效消毒用75%，作用10min以上。
擦拭法：用浸有75%乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。
4、 乙醇易燃，忌明火。必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。
（四）、聚维酮碘（碘伏）
1、属中效消毒剂，速效、低毒、对皮肤黏膜无刺激、不使皮肤黄染，受有机物影响大、稳定性好。适用于皮肤、黏膜等的消毒。
2、常用消毒方法有擦拭、冲洗等。
擦拭法：用浸有0.25%～0.5%聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位2～3遍，待干；用浸有0.05%～0.1%聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位2～3遍，作用
3～5分钟。
冲洗法：用0.025%～0.1%的聚维酮碘冲洗阴道黏膜及创面，作用3～5分钟。
4、 聚维酮碘对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀。
一次性使用医疗器械、器具的管理
1、 购入前，医院感染管理部门应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。
2、 采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。
3、 审核的证件及主要内容。
（1）、医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。
1）FDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。
2）FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。
3）FDA颁发的医疗器械经营企业许可证。
（2）其他证件的复印件。
1）生产企业与经营企业的营业执照。
2）各级授权委托书原件。
3）销售人员身份证复印件及联系方式。
（3）证件审核的主要内容如下。
1）医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符：进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。
2）医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。
3）证件是否在有效期内。
4）产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。
5）营业执照有无年检印章。
6）证件复印件是否加盖原证持有者印章。
7）证件的法人、厂址等信息是否一致。
4采购部门验货：
（1）