中医护理常规技术操作规程.docx

中医护理常规技术操作规程
中医护理常规技术操作规程
中医护理常规
一般护理常规
1. 接待患者,初步分诊。根据患者病情,送至抢救室或观察室,并立即通知医师。
2. 做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
3. 急诊室环境
(1) 环境清洁、舒适、安静,空气流通。
(2) 根据病证性质,调节病室内温湿度。
(3) 每日定时空气消毒。
4. 入院介绍
(1) 介绍主管医师、护士。
(2) 介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。
5. 生命体征监测,做好护理记录
(1) 测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。
(2) 新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次,连续3日。
(3) 体温37.5℃以上者,每日测体温、脉搏、呼吸4次。
(4) 若体温39℃以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,或遵医嘱执行。
(5) 留观患者体温正常3日后,每日测体温、脉搏、呼吸1次,或遵医嘱执行。
(6) 危重患者生命体征监测遵医嘱执行。
6. 每日记录大便次数1次。
7. 协助医师完成各项检查。
8. 病情观察,做好护理记录,注明执行时间。
(1) 严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化,发现异常,及时报告医师。
(2) 根据病情,给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束,防止发生意外。
(3) 注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集相应标本送检。
(4) 注意治疗效果及药物不良反应等,发现异常,及时报告医师。
(5) 随时检查各种管道是否通畅,发现异常,及时处理。
(6) 对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。
(7) 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,采取相应的护理措施。
(8) 凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时,应及时向有关部门报告。
9. 遵医嘱准确给药,注意观察用药后的效果及反应,并向患者做好药物相关知识的宣教。
10. 遵医嘱给予饮食护理,指导饮食宜忌。
11. 关心患者,做好情志护理。
12. 根据患者病情,对患者或家属进行相关健康指导,使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解,积极配合治疗。
13. 需急诊手术患者,遵医嘱做好术前准备,并通知手术室。
14. 对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。
15. 预防院内交叉感染
(1) 严格执行消毒隔离制度。
(2) 做好病床单位的终末消毒处理。
16. 做好出院指导,并征求意见。
高热
因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。
1. 护理评估
(1) 生命体征。
(2) 伴随症状及生活自理能力。
(3) 心理社会状况。
(4) 辨证:表热证、半表半里证、里热证。
2. 护理要点
(1) 一般护理
a 按中医内科急症一般护理常规进行。
b 高热期间应卧床休息。
c 烦躁不安者,应实施保护性措施。
d 对于时行疫疠引发的高热,按呼吸道传染病隔离。
e 持续高热不退或汗出较多者应避风,及时更换衣被,用温水擦身,定时变换体位。
(2) 病情观察,做好护理记录
a 体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。
b 神昏谵语、肢体抽搐等情况。
c 吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情况。
d 高热不退、大吐、大泻等情况。
e 高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。
(3) 给药护理
汤剂一般温服,高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后,宜少量饮温热开水或热粥,以助汗出。
(4) 饮食护理
a 饮食宜清淡、细软、易消化,宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果,忌食煎炸、油腻之品。
b 外感高热,宜进热汤,多饮温开水以助汗出。
c 鼓励患者多饮水及果汁饮料,亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。
(5) 情志护理
内伤发热多病程长,患者常有烦躁、焦虑等情绪改变,安慰患者树立信心,提高对自身疾病的认识,积极配合治疗。
(6) 临证 (症) 施护
a 发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者,遵医嘱给予背部刮痧,以助退热。
b 壮热者,遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。
3. 健康指导
(1) 保持心情舒畅,怡养情操,利于康复。
(2) 注意病愈初期的休养,避免过劳,适当活动。注意保暖,慎风寒,以免复感外邪。
(3) 饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果,忌食辛辣、油腻之品,忌烟酒。
(4) 根据自身条件进行适当的体育锻炼,以增强机体抗病能力。
(5) 积极治疗原发病。
(6) 坚持遵医嘱服药、治疗,定期到门诊复查。
神昏
因多种病证引起心脑受邪,窍络不通,神明被蒙所致。以神识不清、不省人事为主要临床表现。神昏不是一个独立的疾病,是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。病位在脑。昏迷等可参照本病护理。
1. 护理评估
(1) 生命体征、神志、瞳孔等变化。
(2) 既往史、现病史和服药史。
(3) 生活方式、排泄状况。
(4) 心理社会状况。
(5) 辨证:闭证 (阳闭、阴闭)、脱证。
2. 护理要点
(1)一般护理
a 按中医内科急症一般护理常规进行。
b 保持呼吸道通畅,患者取仰卧位,去枕,举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧,以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。
c 中暑神昏患者,应将其放置在阴凉通风的病室; 烦躁不安者,加床档或用约束带妥善约束,防止发生意外; 有义齿者应取下; 抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间,防止舌咬伤。
d 四肢厥冷者,注意肢体的保暖,严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者,保持肢体功能位,定时翻身。
e 遵医嘱留置导尿,记录24小时出入量。
f 加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理; 不能闭目者,覆盖生理盐水湿纱布; 保持皮肤清洁,定时翻身、拍背,预防压疮的发生。
(2) 病情观察,做好护理记录
a 遵医嘱设专人护理,做好危重患者护理记录。
b 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况,出现异常,立即报告医师,配合抢救。
c 出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等,立即报告医师,配合抢救。
(3) 给药护理
严格遵医嘱用药。
(4) 饮食护理
a 遵医嘱鼻饲,保证足够的营养及水分。
b 保持大便通畅,遵医嘱给予通便药或按摩腹部。
(5) 情志护理
患者若清醒之时,易产生恐惧、紧张、求生等心理变化,应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围,避免不良的精神刺激。
(6) 临证 (症) 施护
a 气息急促、面色青紫、肢体抽搐者,应遵医嘱给予吸氧,随时吸出气道的分泌物。
b 神昏高热者,遵医嘱给予针刺治疗。
c 脱证亡阳者,遵医嘱迅速给药,注意保暖。
d 突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者,遵医嘱针刺人中等穴。
e 谵语狂躁、大便秘结者,遵医嘱鼻饲中药通便,必要时灌肠。
f 尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术。
3. 健康指导
(1) 保持情绪稳定乐观,避免各种诱发因素。
(2) 平素起居有常,作息定时,避免过劳。
(3) 注意饮食调摄,做到饮食有节,进食清淡、营养丰富、易消化之食物,忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。
(4) 积极防治有关的感染性疾病; 加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗; 避免药物中毒,预防中暑、烫伤等意外。
(5) 根据自身的具体情况,采取适当的体育锻炼。
中风
因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚,遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言謇涩,或仅见口眼歪斜为主要临床表现。病位在脑,涉及肝肾。脑血管意外可参照本病护理。
1. 护理评估
(1) 生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。
(2) 生活方式及休息、排泄等状况。
(3) 心理社会状况。
(4) 辨证:风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证; 肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。
2. 护理要点
(1) 一般护理
a 按中医内科急症一般护理常规进行。
b 卧床休息,取适宜体位,避免搬动。若呕吐、流涎较多者,可将其头偏向一侧,以防发生窒息; 对烦躁不安者,应加床档保护。
c 注意患肢保暖防寒,保持肢体功能位置。
d 加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔; 眼睑不能闭合者,覆盖生理盐水湿纱布; 保持床单位清洁,定时为患者翻身拍背; 尿失禁者给予留置导尿,定时进行膀胱冲洗。
e 伴神昏者参照神昏护理。
(2) 病情观察,做好护理记录
a 密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。
b 发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时,应报告医师,及时处理。
(3) 给药护理
a 服中药后避免受风寒,汗出后用干毛巾擦干。
b 服药后观察患者病情的逆顺变化。
c 及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间,神志清醒后立即报告医师。
d 服降压药、脱水药时,应观察血压变化,防止头晕,注意安全。
(4) 饮食护理
a 饮食宜清淡、少油腻、易消化,以新鲜蔬菜、水果为主。
b 昏迷和吞咽困难者,可采用鼻饲,以保持营养。
(5) 情志护理
a 中风患者多为心火暴盛,应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪,避免不良刺激。
b 对神志清醒患者及家属进行精神安慰,使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪,积极治疗。
(6) 临证 (症) 施护
a 高热者,头部给予冰袋冷敷。
b 元气衰败者,突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时,遵医嘱艾灸等救治。
c 尿潴留者,可按摩腹部,虚者加艾灸,必要时遵医嘱行留置导尿。
d便秘者,遵医嘱给予通便中药内服。
3. 健康指导
(1) 保持心情舒畅,避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。
(2) 生活起居有常,避免过劳,适当休息。随天气变化增减衣被,注意保暖。
(3) 饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜,多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品,不宜过饱,忌食辛辣、刺激之品,戒烟酒。
(4) 保持大便通畅,避免用力过度,以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果,以润肠通便。
(5) 积极治疗原发病,按时服药,注意血压的变化,定期到医院复查。
(6) 根据自身的情况,适当参加锻炼,加强肢体功能活动。
中暑
因长夏之季,感受暑热之邪所致,以出汗、头晕、头痛、神疲、胸闷、心慌、泛恶、少汗,甚至汗闭、高热,严重者以神昏、抽搐、肢厥等为特征。病位表里兼有,多在脾、心。热痉挛、热衰竭、热射病和日射病,可参照本病护理。
1. 护理评估
(1) 中暑的经过和伴随症状。
(2) 周围的环境、工作种类、生活方式。
(3) 心理社会状况。
(4) 辨证:暑热侵袭证、热盛动风证、气阴两伤证。
2. 护理要点
(1) 一般护理
a 按中医内科急症一般护理常规进行。
b 轻症中暑者,应迅速撤离现场,转送至阴凉、通风处。患者取平卧位,松解衣扣,给予清凉饮料。
c 重症中暑者,立即送至抢救室,不宜搬动,迅速建立静脉通道,吸氧,遵医嘱输液治疗。
d 监测生命体征至意识清醒。
(2) 病情观察,做好护理记录
a 观察生命体征、体温、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脉变化。
b 患者出现神昏、惊厥、四肢抽搐、息短气粗、四肢厥冷、冷汗不止、瞳孔散大时,立即报告医师,配合抢救。
(3) 给药护理
a 按医嘱用药,观察药物不良反应。
b 服药期间,禁食辛辣、生冷、油腻等食物。
c 应用冬眠药物期间,要密切注意体温、血压、心率的变化。
(4) 饮食护理
饮食宜清淡、高热量、高维生素流质或半流质,多食清暑水果、蔬菜和绿豆汤等,忌食油腻及烟酒。
(5) 情志护理
a 中暑起病急,病情变化快,医护人员须仪态稳重,工作有条不紊,以减少其紧张情绪。
b 对烦躁、焦虑不安者进行安慰,稳定情绪,使患者积极配合治疗与护理。
(6) 临证 (症) 施护
A 口唇紫绀缺氧时遵医嘱及时吸氧。
B 出现四肢厥逆、面色苍白、冷汗不止时,遵医嘱艾灸。
C 抽搐痉挛者,注意安全,防止坠床。
D 大汗者遵医嘱用中药煎水代茶饮,频频冷服。
E 出现身热汗少、口渴不欲饮、吐泻等症者,遵医嘱给予藿香正气水口服及针刺。
F 神昏热厥者,遵医嘱鼻饲灌注醒脑急救中药或针刺治疗。
G 健康指导
H 保持情志舒畅,心情愉悦,使之气血通畅。
I 注意水分的摄入,保持环境的通风,避免长时间在高温下工作。
J 注意个人防护及个人卫生,在烈日下工作注意防晒; 在湿热环境中宜穿宽松、透气及浅色衣服等。
K 出现头晕、乏力、胸闷不适等中暑先兆,应迅速离开高温环境,在阴凉通风处安静休息,并服用清凉饮料及解暑药物。
L 饮食宜清淡、易消化。夏季汗出较多者,应补充足够的水分。忌食油腻、辛辣、烟酒之品。