中医肛肠病学.doc

肛门直肠疾病 肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。主要包括痔(内痔、外痔、混合痔)、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。中医古代统称为“痔”、“痔瘘”等。 一、解剖生理概要 肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。 (一)直肠 直肠上端在第23骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿线，并与肛管相连。直肠全长12an。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。因此，在行肠镜检查时应注意此解剖特点。肠管上13前面和两侧为腹膜所遮盖，中13前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，此凹陷为直立位腹腔最低点。直肠下13完全在腹腔外。直肠壁肌层与结肠相同，直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。直肠内表面是一层较厚的粘膜，直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞，又称直肠办。上皱襞在齿线上12en处，是直肠与乙状结肠的分界皱襞。中皱襞位于右侧壁，在齿线上8cm处，相当于腹膜直肠返折处。下皱襞位于左前壁，在齿线上5cn处。直肠下端粘膜有610个纵行皱折，称直肠柱：两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形，称肛门办，肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝，叫肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口，肛腺分布于粘膜下呈分支状，部分分支可穿透肛管周围组织。肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。如果人体抵抗能力下降，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。在直肠柱下部有26个米粒大小、黄白色的乳头状突起，称肛乳头。肛窦炎时，肛乳头可肿大，反复炎性刺激时，肛乳头可呈纤维性增生，或呈乳头瘤样改变。 (二肛管 肛管是消化道的最末端，长约3an，其外端为肛门缘，上端与直肠相连接，齿线为肛管与直肠的交界线。肛管有解剖肛管与外科肛管之分。解剖肛管即齿线以下的部分，而外科肛管全长约5an，下自肛缘，上至直肠壶腹下方缩小部，表面上25系直肠粘膜，下35为肛管皮肤。 (三)齿线 肛门办与肛管皮肤之间相连接处，形成一条不整齐的界线，叫齿线或齿状线。齿线是临床上一个重要的标志，具有重要的临床意义。(表121)一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛)，分布于齿线以下肛管周围皮下，经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔，齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。两组静脉丛同时在同一方位曲张形成混和痔。直肠上静脉无办膜，血液可逆向流动，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉与体静脉相通。门静脉高压患者，此处是一侧支循环，所以，门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。 肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要有三个流向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至提肛肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下的至坐骨直肠窝淋巴结后，再流向髂内淋巴结。下组在齿线下，包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结：经会阴部流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经吻合支相互沟通。 直肠受植物神经支配，分交感神经和副交感神经。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。分布于肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。齿线上的直肠粘膜对痛觉不敏感，而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐，肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。另外膀胱颈部的肌肉也受阴部内神经支配，因此，肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。 (七)生理功能 肛门与直肠的主要生理功能有排便、吸收水分和部分药物。正常情况下，当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直肠内时，使直肠下端膨胀产生便意，同时外括约肌松弛，肛提肌收缩使粪便排出。 二、检查方法 肛门直肠疾病是一类特殊的疾病，临床必须结合检查，才能作出正确诊断。因此，掌握肛门直肠的检查方法非常重要。 (一)检查注意事项 检查前先向患者进行必要的解释工作，让患者作好各项准备(如排空大小便)，精神放松，消除恐惧和紧张心理，不要在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者不合作；进行检查时要根据疾病的不同性质和部位选择适当的体位，并瞩患者全身放松，作深呼吸或排便动作；指套和肛门镜上涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门松弛后徐徐插入。 (二)常见体位 不同的肛门直肠疾病在检查和治疗时，需采取不同的体位，常见体位有以下几种： 1侧卧位 患者向左或向右侧卧位，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露。是肛瘘、痔、肛痈等疾病检查与治疗的常用体位 2膝胸位 患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出。适用于检查直肠下部、直肠前壁和身材矮小肥胖患者以及乙状结肠镜检查时。 ； 3截石位 患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移至手术台边缘，使肛门尽可能暴露，是肛门直肠手术时的常用体位。 4蹲位 患者下蹲或向下用力增加腹压。是检查脱肛、直肠息肉及严重内痔的常用体位。 (三)常用的检查方法 1肛门视诊 患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无瘘管外口，肛门有无内外痔、肛裂，有无红肿等。如有异常情况，应观察清楚其位置、大小、形态、色泽、是否出血等。 2直肠指检 患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指涂上润滑油，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如触痛、变硬、波动感、肿块、狭窄及括约肌紧张度等。若触及波动感并有触痛，多见于肛门直肠周围脓肿；如触到柔软、光滑、活动的带蒂肿块，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平的肿块，质地硬，推之不移，退出后指套有血性粘液者，多为直肠癌；若手指插入肛门时疼痛剧烈，可能为肛裂；脱肛病人的肛门特别松弛。指检后若指套带粘液、脓液或血性液体者，应送至实验室检查。直肠指检在肛肠疾病检查中十分重要，特别是直肠下段及肛管直肠周围的病变，多在指检时发现。 3肛门镜检 患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸。然后慢慢插入肛门内；插入前先在肛门部轻轻按摩片刻，让患者慢慢适应，插入时先向病人腹侧推进，待通过肛管后，再向尾骶方向推进，待肛镜全部插人后拔出塞芯，在灯光照明下，边退镜边观察，注意是否有溃疡、息肉、肿块，齿线附近是否有内痔、肛乳头肥大，肛隐窝是否溢脓，肛管是否有裂口等。 4乙状结肠镜检 除肛门狭窄和妇女月经期不宜检查外，怀疑直肠和乙状结肠的病变，而肛门镜不能除外时，都可进行乙状结肠镜检。特别是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。临床对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泻、粪便变形等症，均应作乙状结肠镜检。操作方法是在检查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清洁灌肠，镜检时患者取膝胸位，在镜筒上涂润滑油，缓缓插入肛内，开始指向脐部，进入肛门5cm后拔掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打人空气，一边观察，一边缓缓前进，进人肛门15em时可见肠腔狭窄，即直肠与乙状结肠交界部位，此时宜小心调转方向，边打气边缓慢推进，切忌暴力推进，顺利时(约34的病人)可进入30cra深，然后边退镜边观察肠腔粘膜的颜色，有无溃疡、肿块、出血、分泌物等，对于肿块、溃疡应取组织作活检，进一步明确诊断。 5球头银质探针检查 以球头银质探针自肛瘘外口徐徐插入，沿硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插人肛内协助寻找内口，探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。以探针检查，可以探知肛瘘管道的方向、有五分支、内口与肛管直肠环的关系。操作时应轻柔有耐心，禁用暴力，以免人为引起新的内口。 6X线检查 钡剂灌肠可观察直肠和乙状结肠形状、有无狭窄和梗阻、直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见直肠移位。复杂性肛瘘，瘘管管道不清、内口不明者可用15碘化钠从外口注人进行造影。 7其他检查 根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查，若需要手术治疗，需作血常规、出凝血时间、大小便常规、心电图、胸透及肝功能、B超等检查。现在纤维结肠镜已广泛用于临床。 三、辨证 （一)辨症状 肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也有别。 便血 便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，点滴而下，或一线如箭，出血较多且无疼痛者多为内痔；便血少，血附大便表面，或便纸印血，且肛门疼痛者，多为肛裂；儿童大便带血，色鲜红，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感或便意频繁者，多为直肠癌。若血色鲜红，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者，多属风热肠燥；便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者，多属血虚肠燥；便血色晦暗挟粘液，常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者，多为大肠湿热。 2肿痛 ； 常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。肿胀高突，疼痛剧 烈，多为湿热毒盛；如按之应指，多为肛痈酿脓；外痔突发肿痛，其色紫暗者，多为血栓外 痔；肿势平塌，发展缓慢，疼痛较轻，伴全身潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，多为痨性 。 (结核性)肛周脓肿。 3脱垂 是、期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。内痔脱出时，脱出物多呈草莓状， 其色暗红，或紫暗；直肠息肉脱出时，肿物呈圆形带蒂；直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥 形。脱垂而不易回纳者，多因气血亏虚、中气下陷所致；内痔脱出，不能还纳，肿痛较甚， 多为湿热下迫所致；若复染毒，则可出现肿物糜烂坏死。 4流脓 常见于肛周脓肿或肛瘘。脓出黄稠者多为湿热壅盛，属实证。脓出稀薄不畅，或挟败絮 样物者，多为阴虚湿热，属虚证或虚实夹杂证。 ； 5。便秘 是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。临床需结合其他症状进行辨证，如便秘时大 便带血者多为肛裂，便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿，便秘且便时滴较多鲜血者多为 内痔。 6分泌物 是指肛内或肛门周围有液体溢出。常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。分泌物的出现 多为湿热下注或热毒蕴结所致。 (二)辨部位 不同的肛肠疾病各有其好发部位，了解这些情况有助于正确诊断和治疗肛肠疾病。 内痔好发于齿线上3、7、11点处；赘皮外痔多发于肛缘6、12点处；肛裂好发于肛管 6、12点处；血栓外痔好发于3、9点处；肛瘘外口在3、9点前面，且距肛缘小于5咖时， 其管道多直行，内外口在同一时位；外口在3、9点前面，且距肛缘大于Scm时，或外口在 3、9点后面时，其管道多弯曲，内口多在齿线6点处。 四、病因病机 肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述 如下： (一)风 风邪可引起下血。下血多属内风，乃热极而生风。风性善行而数变，风热为患，损伤肠 络，血不循经而外溢向下，故引起便血，其色泽较鲜红，下血较急或呈喷射状。 (二)湿 湿有内外之分，外湿多因久居潮湿之地，内湿多因饮食不节，损伤脾胃，运化失司所 致。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中，因湿而发病者较多。湿与热结，蕴于肛门，经络 阻塞，气血凝滞，热胜肉腐，易形成肛痈；湿热注于大肠，气血凝滞，易发为直肠息肉，本 有痔疮，复感湿热之邪，可引起痔核肿痛。 (三)热 凡热积肠道，耗伤津液，热结肠燥则大便秘结；大便努挣，则肛门撕裂，导致肛裂；热 盛迫血妄行，则便血，或发生血栓外痔；热与湿结，蕴于肛门导致肛痈。 (四)燥 导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶，燥热内生，耗伤津液，肠失 濡润，则大便秘结，便时努挣，则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。 (五)气虚 气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足，素体气虚；或脾失健运，中气不足；或妇 女生育过多，耗伤气血；或慢性病人，气血亏虚，或年老体弱，气血衰退，中气亏虚，摄纳 无权，中气下陷，；引起直肠脱垂，或痔核脱出不收；气虚则行血无力，气血瘀滞，加之便时 久蹲，则气血更加瘀滞不行，经脉横解，发为内外痔。 (六)血虚 血虚则生燥，燥邪内生，肠失潘润则便秘；血虚则新肉难生，故肛痿久不愈合，或术后 伤口新肉生长缓慢。 以上病因既可单独致病，亦可合并致病，或互为因果，使病情复杂化。因此，审证求因 时要全面分析。 五、治疗 肛门直肠疾病的治疗以外治为主，内治为辅，但宜内外结合，尽量达到彻底根治、防止 复发的目的。 (一)内治 1清热凉血 适用于风热肠燥便血，或血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。 2清热利湿 适用于肛周脓肿实证，或痔核嵌顿，外痔肿痛，或肛瘘。方用草藓渗湿汤或龙胆泻肝汤 加减。 3清热解毒 适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或龙胆泻肝汤加减。 4清热通腑 适用于热结肠燥之便秘。方用大承气汤或麻仁丸加减。 5生津润燥 适用于血虚津亏之便秘。方用润肠汤或麻仁丸加减。 6补中益气 适用于少儿或年老体弱之直肠脱垂、痔核脱出。方用补中益气汤加减。 7补益气血 适用于素体虚弱、气血亏虚之疾病后期或术后。方用八珍汤加减。 (二)外治 外治适用于痔核脱出，二、三期内痔，外痔，肛痿，肛周脓肿，陈旧性肛裂等。 1熏洗法 以药物加水煮沸或散剂用开水冲泡先熏后洗，或用毛巾蘸药汁湿敷患处。常用药物有芒硝(消肿止痛)、l5000高锰酸钾溶液(术后泡洗)、五倍子扬(收敛止血)、苦参汤(除湿杀虫止痒)。 2敷药法 将药物(药膏)敷于患处，一般于每日大便后，先熏洗再敷药。常用药物有金黄膏(清热解毒消肿)、马应龙痔疮膏(解毒消肿止痛)、生肌玉红膏、九华膏(生肌收口)。 3手术 手术是肛门直肠疾病的主要治疗方法，如内痔、息肉的结扎法，外痔的切除术，肛瘘的 切除、挂线疗法，脱肛的注射疗法，肛裂的切除术，扩肛术等。各种治疗方法操作详见有关 疾病。 六、肛门直肠疾病手术常见并发症的处理 肛门直肠疾病手术后常见并发症有疼痛、出血、尿潴留、肛缘水肿、便秘、发热等。 (一)疼痛 1一般内服颅通定601nS，或杜冷丁50一lOOmg肌注。 22的普鲁卡因加适量肾上腺素，封闭中穋穴或下穋穴，每次左右两穴各5mL。 (二)出血 肛门直肠术后出血有原发性出血和继发性出血两种，原发性出血发生在术后24小时内，多由手术过度创伤，止血不彻底，或结扎线滑脱所致。继发性出血一般发生在术后515天，多因痔核坏死脱落期间，大便努挣，痔核残端较大血管出血所致。少量出血如便纸印血或少量渗血，不需特殊处理；如果病人在排便时诽出全是鲜血或血块，或患者衣裤被鲜血渗透或伴头晕、冷汗、心慌，甚至昏厥时，应立即采取紧急措施进行处理。 1全身处理 宜快速输血输液，补充血容量，或抗休克治疗，静脉给止血药。 2局部治疗 宜在局麻下清除肠道积血，寻找出血点，如出血点难以明确，可以用凡士林纱条卷于硬质橡皮管之上，长约10em，直径23em，塞于肛内。亦可用气囊袋插入肛内充气压迫止血。 (三)尿潴留 肛门直肠手术后出现尿潴留的常见原因有手术创伤，麻药用量太大，疼痛，伤口敷料填塞太多，精神紧张等。出现尿潴留先应做好病人的思想工作，消除紧张心理，适当改变体位 或环境；或用热毛巾敷膀胱区；或针刺中极、关元、气海等穴；或适当放松伤口填塞敷料。 以上方法无效时宜行导尿术。 (四)肛门水肿 肛门水肿主要由于手术的刺激，使局部充血水肿所致，也可因局部感染而引起的炎性水肿所致。宜用芒硝溶液或33的硫酸镁溶液湿敷，全身配合使用抗生素。 (五)发烧 术后体温均可升高，若不超过38，为手术创伤所致的吸收热，可自行消退，不必处理。如果体温超过38，且多日不退，宜口服清热解毒中药，或配合使用抗生素抗感染。 (六)便秘 可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果导片等。也可用温盐水灌肠。 七、肛门直肠疾病的预防 (一)保持大便通畅，不要久忍大便，临厕时不宜久蹲努挣。 (二)少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅。 (三)保持肛门清洁卫生，经常用冷水洗浴，便纸宜柔软。 (四)加强体育锻炼，促进全身血液流畅，每天坚持做提肛运动。 (五)及时治疗与肛门有关的疾病，如肠炎、痢疾、便秘等。 附：腰俞麻醉(低位骶管麻醉) 腰俞麻醉是将药物由骶裂孔穿刺注入骶管内进行麻醉，实际上是一种低位的硬脊膜外麻 醉。因进针处相当于腰俞穴的部位，故常称腰俞麻醉。 (一)适应证 肛门直肠的各种手术，特别是较复杂的手术，局部浸润麻醉效果不理想时，如复杂性肛痿、肛周脓肿、内外痔手术，肛门括约肌修补术，直肠固定术。 (二)禁忌证 骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染。 (三)常用药物 2的普鲁卡因，或1一2利多卡因1030ral。如手术时间较长，可酌情加入01肾上腺素(每lOOmL局麻药加46滴肾上腺素液)。 (四)操作方法 患者取侧卧位，届曲双腿，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴(骶裂孔)。其解剖标志是第 4骶骨棘突和左右两骶骨角，三点构成一个三角形即骶裂孔的位置，也可先摸清尾骨尖，然后循此直线向上约4cm，有一三角形凹陷，两旁有骨隆起(即骶骨角)，二个骨隆起之间即为骶裂孔。骶裂孔表面覆盖皮肤和韧带，肥胖者标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者带无菌手套，摸清骶裂孔位置，垂直进针，针通过骶尾韧带后即有落空感，抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药1530ral，待35分钟后即发挥麻醉效果，一般可维持15小时。如果加用肾上腺素，可维持2小时左右。 (五)注意事项 先做普鲁卡因皮试；拄射麻药时速度不宜过快；针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围尽量小，并增强麻醉效果；注射麻药时，应抽吸无回血方可推药；如遇麻醉药毒性反应，如心慌、头晕、头痛、视物模糊等，即令患者平卧数分钟，症状即可消失；病情严重时肌注苯巴比妥钠01g，或静脉注射50葡萄糖4060mL。 第一节 痔 痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。故有“十人九痔”之说，其中以青壮年占大多数。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔及混合痔。 中医对本病早有认识，古人说。痔者峙也”，在古代，痔为突出之意，人于九窍中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛门边，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但现在痔即指肛门痔。 内 痔 痔生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，称为内痔。内痔是肛门直肠疾病中最常见的病种。与西医病名相同。内痔好发于截石位3、7、11点，其主要临床表现有便血、痔核脱出、肛门不适感。 病因病机 多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食辛辣肥甘之晶，导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，气血瘀滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横解面生痔。或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。 诊断 内痔多发于成年人初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。肛查时见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门坠胀；根据病情轻重程度不同，可分为三期： 1期：痔核较小，如黄豆或蚕豆大，色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血。 期：痔核较大形似红枣，色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，大便滴血较多或射血一线如箭。 期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或行走时脱出肛外，不能自行还纳，一般不出血，一旦出血则呈喷射状，痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。 鉴别诊断 一、直肠脱垂 脱出物呈环状或螺旋状，长度2100n或更长，表面光滑，色淡红或鲜红，无静脉曲张，一般无出血。 二、直肠息肉 多见于儿童，可有大便带血或少量滴血，绝无射血，脱出物为单个带蒂，表面光滑，质地较痔核硬： 三、直肠癌 多见于中年以上，经常在粪便中夹有脓血、粘液，便次增多，大便变形，肛门指检时触及菜花状肿块或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，推之不移。 四、肛乳头肥大 为齿线附近的锥形、灰白色的表皮隆起，质地较硬，一般不出血。肛乳头过度肥大时，便后可脱出肛门外。 五、下消化道出血 溃汤性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙状结肠镜或纤维结肠镜检方可鉴别。 辨证论治 一、内治法 适用于工期、期内痔，或痔核嵌顿继发感染，或年老体弱的内痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手术者。 (一)风伤肠络 大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红；或伴口干，大便秘结；舌红，苔黄，脉数。 辨证分析：风热下迫，灼伤肠络，或热积肠道，耗伤津液，以致便结，擦伤痔核血络，热迫血妄行，则见便血，血色鲜红；风性善行，则下血或呈喷射状；口渴、便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。 治法：清热凉血祛风。 方药：凉血地黄汤加减。 (二)湿热下注 便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死；口干不欲饮，口苦，小便黄；苔黄腻，脉潘数。 辨证分析：湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；热胜肉腐，则糜烂坏死；口干欲饮、口苦、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。 治法：清热利湿止血。 方药：止痛如神汤加减。 (三)脾虚气陷 肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久；面色少华，神疲乏力，纳少便溏；舌淡，苔白，脉弱。 辨证分析：身体素弱，脾虚气亏，不能统血，血不循经而溢于脉外，则大便带血；脾虚下陷，则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚运化失常，则纳少便溏；脾虚则气血无以荣养肌肤，故见神疲乏力，面色少华；舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。 治法：健脾益气。 方药：补中益气汤加减。 二、外治法 (一)熏洗法 适用于各期内痔及内痔脱出时，将药物加水煮沸，先熏后洗，或湿敷。具有收敛止痛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。 (二)敷药法 适用于各期内痔及手术后换药，将药膏或药散敷于患处，具有消肿止痛或收敛止血或生肌收口等作用。常用药物有马应龙痔疮膏。桃花散、生肌玉红膏等。 (三)塞药法 适用于各期内痔，将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿止痛、止血的作用，如化痔栓。 其他疗法 一、注射疗法 注射疗法在国内外早巳采用，按其作用性质不同，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法常有术后大出血、感染、直肠狭窄等并发症，现常用的是硬化萎缩注射疗法。 (一)适应证 工、期内痔兼有贫血者；内痔不宜手术者；混合痔的内痔部分。 (二)禁忌证 外痔；内痔伴有肛周慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重高血压、肝肾及血液疾病者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。 (三)常用药物 1硬化萎缩药 消痔灵，5一10石炭酸甘油，5鱼肝油酸钠，4一696明矾注射液，内痔散。 2坏死枯脱药 枯痔液，新六号。 (四)操作方法 1硬化萎缩注射法 侧卧位，在肛镜直视下用01新洁尔灭或络合碘直肠内局部消毒，用皮试针抽取5石炭酸甘油或4一6明矾液，于痔核最高部位进针至粘膜下层，针头斜向15进行注射，每个痔核0305mL(其他药物剂量参照该药物说明书)，一般每次12个痔核。注射当天避免过多活动，24小时内不宜排大便，7一10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否则易引起肌层组织硬化或坏死。 2消痔灵注射法 侧卧位，肛门常规消毒后，肛周局麻，在肛镜下，或将内痔暴露于肛门外，检查内痔的部位，确定母痔区有无动脉搏动，直肠内01新洁尔灭或络合碘消毒，用不同浓度消痔灵分四步注射：痔的上动脉区注射1：1浓度(即消痔灵和1普鲁卡因的用量为l：1)的消痔灵注射12mL。痔区粘膜下层注射2：1浓度的消痔灵，在痔核中部进针，刺人粘膜下层后呈扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注人药量的多少以痔核弥漫肿胀为度，一般为35mL。痔区粘膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注药12mL。洞状静脉区注射，用1：1浓度的消痔灵，在齿线上01cm处进针，刺人痔体的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注药13mL。一次注射总量重530mL。注射完毕，肛内放人凡士林纱条，外盖无菌纱布，胶布固定。本疗法使痔体充分着药，达到彻底萎缩硬化的目的，治愈率达96，是目前临床治疗内痔较好的注射方法。 3坏死枯脱注射法 患者取截石位或侧卧位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛门，使痔核外翻，用01新洁尔灭或络合碘消毒，用小止血钳于齿线上方将痔核一部分夹住拉出固定，右手持盛有坏死枯脱药的注射器，在齿线上0305cra处，刺人内痔粘膜下层，缓慢将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，使痔核膨大变色为度，按此逐个将所有内痔注射后，将其还纳肛内。 (五)注意事项 1必须严格消毒，每次注射都应用0丑新洁尔灭或络合碘消毒进针处。 2宜用45号或5号针头，否则针孔太大，容易引起出血，或药液从针孔流出。 3进针后应先作回血试验，注射药物速度宜慢。 4进针后勿向痔核内乱刺，以免损伤过多血管，引起出血，增加痔核内液体而延长痔核枯脱时间。 5勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，引起肛门肿痛甚至坏死。 6操作时宜先注射小痔核，再注射大痔核，否则大痔核注射后胀大易遮盖小痔核不易操作。 二、插药疗法(枯痔钉疗法) 枯痔钉具有腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到治愈的目的。本方法具有疗效可靠、操作简单、痛苦少等优点，但对纤维化的期内痔疗效较差。枯痔钉的配方分有砒、无砒两种。 (一)适应证 各期内痔及混合痔的内痔部分。 (二)禁忌证 各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。 (三)操作方法 术前用千分之一肥皂水清洁灌肠一次，然后取侧卧位，将内痔缓慢翻出肛外，以左手食、中指拉紧和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔钉的尾段，距齿线上03-05咖处，沿肠壁纵轴成25。一35。角方向插入痔核中心深约lcm，插钉视痔核大小而定，一般每痔如次插46根，间距0305cm，剪除多余的药钉，但应使药钉外露lmm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插完后，即将痔核推向肛内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核枯萎脱落。 (四)注意事项 l，插钉不要重叠，不宜过深，以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落，易致插口出血。 2先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，先在出血点插钉一根。 3一次插钉总数不超过20根。 4术后24小时不解大便，防止枯痔钉滑脱出血，若大便后内痔脱出，应立即还纳。 5。适当配合止血、消炎，通便等中西药 三、结扎疗法 结扎疗法是指用丝线结扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。 (一)适应证 适应于内痔或混合痔的内痔部分，胶圈套扎适用于较小的内痔(玉、U期内痔)，丝线套扎法适用于较大的痔核贯穿结扎适用于特大痔核。 (二)禁忌证 肛门周围有急性脓肿或湿疹者；急慢性腹泻者；因腹腔肿瘤而致病者；临产期孕妇；严重肺结核、高血压及肝脏、肾脏疾患或血液病变者。 (三)操作方法 手术的前一天晚上和手术当日晨用1gL箱肥皂水灌肠各一次。患者取侧 卧位，用01新洁尔灭或络合碘肛周消毒，铺无菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛内，扩肛，充分暴露痔核。用弯血管钳夹住痔核基底部，用7号或10号丝线于止血钳下方结扎痔核、特大痔核宜用贯穿结扎法，用持针器夹住已穿有丝线(7号丝线)的缝针，将双线从痔核基底中央稍上穿过，将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或“回”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核。也可在被结扎的痔核内注射硬化剂，最后将痔核还纳肛内，再将残留在外的丝线剪去，并将消炎药膏塞人肛内。较小痔核则不需肛周麻醉，可在肛镜下，用套扎器套扎。如果是混合痔，则先将外痔剥离至齿线附近，再用上述方法结扎。环形内痔采取分段结扎。一般先结扎母痔区，其余部分下次再扎，亦可用注射疗法。 (四)注意事项 1每次结扎内痔时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。 2。缝针穿过痔核基底部时，不可穿人肌层，否则会引起肌层坏死。 3，结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即还纳，以免发生水肿，加剧疼痛。 4。结扎后710天为痔核脱落阶段，嘱患者避免剧烈运动，保持大便通畅，以免因结 扎线脱落时引起大出血。 预防与调摄 一、保持大便通畅。养成每天定时排便的习惯，临厕不宜久蹲努责。 二、注意饮食调理，多喝开水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。 三、避免久坐久卧，适当进行体育锻炼。 外 痔 外痔是指发生于齿线以下的肛管痔外静脉丛扩大曲张，或破裂，或肛门皮肤因反复炎症刺激增生而成的疾病。其临床特点是肛门坠胀、疼痛、异物感。根据临床表现和病理特点不同可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔。 结缔组织外痔 结缔组织外痔是指肛门缘皮肤(皱襞)发生结缔组织增生、肥大。包括哨兵痔和赘皮外痔。其主要临床表现为肛门异物感。 病因病机 肛门裂伤。邪毒外侵，或大便努责、产育努力，以致气血瘀滞，加之外邪入侵，日久不散，则肌肤增生形成赘皮。 诊断 肛门边缘生皮赘，逐渐增大，质地柔软，一般不痛，无出血，仅觉肛门异物感，当染毒肿胀时才觉疼痛。发生于截石位6、12点处的外痔常由肛裂引起。发生于3、7、11点处的外痔，多伴内痔。 鉴别诊断 一、血栓外痔 多发生于肛门左右两侧，先有静脉曲张性外痔，突然肿起，形如葡萄，初起暗红，渐变青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。 二、静脉曲张性外痔 齿线下肛管静脉曲张，触之柔软，色紫暗，肿物呈椭圆形，当腹压增大时，肿物可稍增大变硬，局部按摩时肿物可变小柔软。 辨证论治 、内治法 一般不需内治，当外痔染毒肿痛时，可用清热利湿之法，方用止痛如神汤或五神汤加减。 二，外治法 (一)可用苦参汤煎水清洗以防感染： (二)外痔肿痛时用痔疮膏或黄连膏外涂： 其他疗法 外痔较大、经常肿痛时可手术切除。具体方法是局麻下作放射状梭形切口切除外痔，注意尽量保护肛管皮肤。 静脉曲张性外痔 静脉曲张性外痔是指痔外静脉丛发生瘀血扩大曲张、成团状而形成的圆形或椭圆形的肿物。 病因病机 多因、期内痔反复脱出，或经产、负重远行，以致筋脉横解、气血瘀滞而成。 诊断 发生于齿线以下的肛管，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软，在排便或负重远行时肿物增大，并呈紫暗色，按之较硬，平时有异物感，染毒时可肿大疼痛。 鉴别诊断 一、血栓外痔 大多生于肛门的左右两侧，突然肿起，疼痛剧烈，形如葡萄，颜色青紫，按之较硬(23天后)。 二、结缔组织外痔 皮赘逐渐增大，按之柔软，排便或负重远行时皮办无明显变化。 辨证论治 一、内治 一般不需内治，若染毒时可按下述证型治疗。 湿热下注 肛缘肿物隆起，肿胀疼痛，甚则渗流滋水；舌红，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：负重远行，大便努挣，经脉横解，气血瘀滞，则肿物隆起；感染湿热毒邪，气血瘀滞加重，则肿胀疼痛；湿热为患则渗流滋水；舌红、苔黄腻、脉滑数为显热内侵之象。 治法：清热利湿，理气活血。 方药：五神汤合活血散瘀汤加减。 二、外治 肿胀明显时，先用苦参汤熏洗，再外敷消痔膏或黄连膏。 其他疗法 手术治疗 要彻底治愈，应行外痔静脉剥离术。 (一)适应证 单纯静脉曲张性外痔，混合痔的外痔部分。 (二)操作方法 取截石位或侧卧位，19Lo新洁尔灭肛门消毒，局麻或腰俞麻醉，用组织钳提起外痔顶部，以剪刀环绕外痔四周作一放射状梭形切口，再分离皮下曲张的