《单病种质量管理手册》外科围手术期预防感染.doc

《单病种质量管理手册》
第七章 外科围手术期预防感染

在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号文件中明确指出，以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强I类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

围手术期预防感染质量监测指标
1、 手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。
2、 在手术前1小时开始使用预防性抗菌药物。
3、 手术超过3小时加用抗菌药物一次。
4、 在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5、 手术野皮肤准备与手术切口愈合。

围手术期预防感染质量控制指标—1

指标代码：PIP-1
指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。
2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。
3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3
1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5
2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6
3、子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3，68.4，68.5，68.6，68.7
4、剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9
5、腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3:53.0；53.1
6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0
7、乳腺手术 ICD-9-CM-3:85.4
8、腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3:51.23
9、心脏手术（除CABG外） ICD-9-CM-3:35.0，35.1，35.2
10、血管外科手术 ICD-9-CM-3:38.0；38.1；38.3；38.5
11、关节手术 ICD-9-CM-3:81.0，81.1，81.2，81.3，81.4
12、颅脑手术 ICD-9-CM-3:01.2，01.3
分子：首选使用第一、第二代头孢菌素的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
3、临床医师认为有使用抗菌药物预防的禁忌证者

围手术期预防感染质量控制指标—2

指标代码：PIP-2
指标名称：手术前1小时开始使用预防性抗菌药物
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前1小时内开始使用，若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
2、未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术前1小时开始使用的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中
3、临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌证者，在病程记录中说明。
围手术期预防感染质量控制指标—3

指标代码：PIP-3
指标名称：手术超过3小时加用抗菌药物一次
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时、或双侧关节同时手术，术中出血量超过1500ml者，术中应加用抗菌药物1次，以维持血内药物浓度。
未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）追加一次的例数
分母：所选范围内手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）的例数

围手术期预防感染质量控制指标—4

指标代码：PIP-4
指标名称：在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗生素使用的时间
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗生素使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗生素使用。
未按要求使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
公式一
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。
公式三
分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗生素使用。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式四
分子：在手术结束后72小时内，继续使用预防性抗生素。
分母：所选范围内12类手术的例数。
除外病例：
1、在主要或次要诊断中术前有感染，或具备潜在高危感染因素者。
2、术前24-48小时内接受抗菌药物治疗者。
3、在手术后2天，被确诊为感染并行治疗者。
4、临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。

围手术期预防感染质量控制指标—5

指标代码：PIP-5
指标名称：手术野皮肤准备与手术切口愈合
标准类型：过程与结果质量
表达方式：比率提高
设置理由：
选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成的损害而增加发生感染的机会
1999年，美国疾病控制和预防中心（CDC）发布的《预防手术切口感染准则》指出：如果不涉及手术区，毛发可以不去除。如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。
目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃毛手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。
信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或护理记录的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
公式一
分子：在手术前选用各类备皮方法的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
公式二
分子：手术切口I甲愈合的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
公式三
分子：选用各类备皮方法的手术切口I甲愈合的例数
分母：在手术前选用各类备皮方法的例数
除外病例：
1、在主要或次要诊断中术前有感染，或具备潜在高危感染因素者。
2、术前24-48小时内接受抗菌药物治疗者。
3、在手术后2天，被确诊为感染并行治疗者。