肛肠外科(讲述).ppt

肛肛肠肠外外科科第一页，共七十六页。2/75直肠直肠(zhchng)肛管疾病肛管疾病解剖生理概要解剖生理概要直肠直肠(zhchng)上接乙状结肠，下连肛管，长约上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。肛管肛管起于齿状线，下止肛门缘，长起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米。肛管厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环痔环，其，其下界叫下界叫白线白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。体呈浅兰色，触诊有一浅沟。第二页，共七十六页。第三页，共七十六页。直肠直肠(zhchng)内面观内面观第四页，共七十六页。5/75直肠直肠(zhchng)内面观内面观上段较窄，下段扩大上段较窄，下段扩大(kud)成直肠壶腹。肌层内环外纵。成直肠壶腹。肌层内环外纵。粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫襞，叫直肠瓣直肠瓣(横皱襞横皱襞)。直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫也叫肛柱肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做叫做肛瓣肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做在下的袋状小窝，叫做肛窝肛窝(隐窝隐窝)，深约，深约35毫米，毫米，底部有底部有肛腺肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为起，称为肛乳头肛乳头。直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线齿状线，成为直肠与肛管的分界线。成为直肠与肛管的分界线。第五页，共七十六页。6/75肛管直肠血液肛管直肠血液(xuy)供应供应动脉有四支，即直肠上动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。管动脉和骶中动脉。两个静脉丛两个静脉丛:直肠上静直肠上静脉丛，位于齿线以上的脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；静脉注入门静脉；直直肠下静脉丛位于齿线以肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是下的肛管皮肤下层，是外痔外痔(wizh)的发生部位。的发生部位。直接或经阴部内静脉流直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。入髂内静脉。第六页，共七十六页。7/75齿状线齿状线齿状线上下的齿状线上下的神经、血管神经、血管(xugun)分布分布第七页，共七十六页。8/75齿状线上下齿状线上下(shngxi)结构结构部 位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经痛觉敏感第八页，共七十六页。9/75肛管直肠肛管直肠(zhchng)环环由外括约肌深部，直肠由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括骨直肠肌所组成，起括约功能约功能(gngnng)。肛门手术。肛门手术切断，可造成肛门失禁。切断，可造成肛门失禁。第九页，共七十六页。10/75直肠肛管周围直肠肛管周围(zhuwi)间隙间隙骨盆骨盆(gpn)直肠间隙直肠间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙直肠后间隙肛门周围间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。肛管直肠周围脓肿。第十页，共七十六页。11/75直肠直肠(zhchng)肛管检查方法肛管检查方法体位体位：膝胸位膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用(chnyn)。左侧卧位左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲各屈曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，适度，适用于病重，年老体弱的病人。用于病重，年老体弱的病人。截石位截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。节屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。第十一页，共七十六页。12/75肛门直肠肛门直肠(zhchng)检查体位检查体位第十二页，共七十六页。13/75检查检查(jinch)步骤步骤肛门视诊肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。脓肿、肛裂等。直肠指诊直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。无血液、粘液。肛镜检查肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出(tuch)，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正记录。如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点。点。第十三页，共七十六页。14/75肛门肛门(gngmn)镜镜第十四页，共七十六页。纤维纤维(xinwi)或电子结肠镜或电子结肠镜检检直肠癌直肠癌结肠癌结肠癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘(nlu)第十五页，共七十六页。16/75直肠肛管周围直肠肛管周围(zhuwi)脓肿脓肿perianorectalabscess病因病因(bngyn)和分类和分类病因病因:肛隐窝炎。少数肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。外伤、肛周皮肤感染。三阶段三阶段:肛隐窝炎肛隐窝炎肛管直肠周围炎肛管直肠周围炎脓肿脓肿分类分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。第十六页，共七十六页。17/75直肠直肠(zhchng)肛管周围脓肿肛管周围脓肿第十七页，共七十六页。18/75临床表现临床表现肛门周围脓肿肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿较常见较常见(chnjin)。全身可发热，。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。位置较深，局部症状不显，诊断较困难。第十八页，共七十六页。19/75治疗治疗(zhlio)未形成脓肿，非手术未形成脓肿，非手术:抗菌药物抗菌药物热水坐浴热水坐浴局部理疗局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法手术方法:因脓肿部位不同而各异。因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨坐骨(zug)直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。较高时需通过肛镜进行。第十九页，共七十六页。20/75肛瘘肛瘘(nlu)analfistula肛瘘肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位(owi)瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管。瘘管与括约肌的关系瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。约肌上瘘、括约肌外瘘。第二十页，共七十六页。21/75各种类型的肛瘘各种类型的肛瘘(nlu)肛瘘的四种解剖肛瘘的四种解剖(jipu)类类型型第二十一页，共七十六页。22/75临床表现临床表现外口有脓性分泌物外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反反复复(fnf)形成脓肿形成脓肿，溃破成多个外口。，溃破成多个外口。体征体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。有触痛。特殊检查特殊检查:寻找和确定内口寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检肛门镜检查。探针检查。染色检查查。染色检查(美兰美兰12ml外口注入，拉出纱布，外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。第二十二页，共七十六页。23/75治疗治疗(zhlio)肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。伤口。肛瘘切除术肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。后大便失禁。挂线疗法挂线疗法(liof):适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。部缺血、坏死，不发生收缩失禁。第二十三页，共七十六页。24/75肛瘘肛瘘(nlu)挂线挂线方法方法:将探针从外口经将探针从外口经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。引出，然后扎紧丝线。注意注意:收紧丝线或橡皮收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短轻术后疼痛，缩短(sudun)脱线日期。术脱线日期。术后热水坐浴，后热水坐浴，35天天再拉紧一次，再拉紧一次，2周完全周完全断裂。断裂。第二十四页，共七十六页。25/75肛裂肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多，大多位于肛管后正中线。位于肛管后正中线。病因与病理病因与病理便秘便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查粗暴检查可造成肛裂。可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨前哨痔痔”。肛裂上端。肛裂上端(shndun)肛乳头因炎症和纤维变而肥肛乳头因炎症和纤维变而肥大。大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。第二十五页，共七十六页。26/75临床表现临床表现典型症状典型症状:疼痛疼痛(tngtng)、便秘、出血。、便秘、出血。疼痛性便血疼痛性便血。检查检查:肛裂三联征。肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。第二十六页，共七十六页。27/75治疗治疗(zhlio)非手术治疗非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。热水坐浴。扩肛疗法扩肛疗法(liof)。手术治疗手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。肛管内括约肌切断术。第二十七页，共七十六页。28/75痔痔hemorrhoid痔痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。曲而形成的的静脉团。病因病因(bngyn)静脉曲张学说静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。高、肛周感染。肛垫下移学说肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。痔。饮酒及辛辣饮食刺激饮酒及辛辣饮食刺激。第二十八页，共七十六页。29/75分类分类(fnli)和病理和病理内痔内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上以上(yshng)，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处右后三处(3、7、11点点)。内痔分四期。内痔分四期。外痔外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。曲张的静脉团。病理病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。死。第二十九页，共七十六页。30/75内痔内痔(nizh)分为四期分为四期分期便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿一期 滴血或射血 不脱出二期 出血大便时脱出 便后自行回纳三期 少或不出血 大便时脱出 便后不能自行回纳，需用手推回嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂四期痔块长期脱出不能回纳或回纳后又立即复发第三十页，共七十六页。31/753、7、11点点混混合合痔痔血栓性外痔血栓性外痔内内痔痔第三十一页，共七十六页。32/75直肠直肠(zhchng)上动上动脉在内痔发生脉在内痔发生处的分支示意处的分支示意图图第三十二页，共七十六页。33/75临床表现临床表现内痔内痔:主要症状是无痛性便血。主要症状是无痛性便血。便时出血便时出血大便带色、无痛，喷射状，可贫血。大便带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出痔块脱出内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛疼痛单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查检查:最好蹲位、排便后观察，可见最好蹲位、排便后观察，可见(kjin)痔块大痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。小、数目、部位。内痔肛镜检查。第三十三页，共七十六页。34/75外痔外痔(wizh)单纯性外痔单纯性外痔异物感异物感血栓性外痔血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张组织增生，血管少，无曲张(qzhn)静脉。偶有瘙静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。痒感，炎症时可疼痛。第三十四页，共七十六页。35/75治疗治疗(zhlio)一般治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。痔脱出手法复位。硬化剂注射硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。石炭酸植物油等。胶圈套扎法胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死套在痔根部，使痔缺血、坏死(huis)、脱落、脱落。第三十五页，共七十六页。36/75注射注射(zhsh)疗法疗法第三十六页，共七十六页。37/75器械器械(qxi)套扎法套扎法内痔内痔(nizh)胶圈套扎胶圈套扎术术第三十七页，共七十六页。38/75手术手术(shush)疗法疗法痔切除术痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤齿线上粘膜缝合，皮肤(pf)切口敞开。切口敞开。痔环状切除术痔环状切除术手术借助长手术借助长812cm有炳软木园柱，有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，术后局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。敞开伤口，换药至愈合。第三十八页，共七十六页。39/75痔切除术痔切除术第三十九页，共七十六页。40/75内痔内痔(nizh)环切术环切术(1)软木塞软木塞(2)插入软木塞，拉出插入软木塞，拉出环痔，固定环痔，固定(gdng)环痔环痔(3)环行，切开外层粘环行，切开外层粘膜，分离痔核膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部环痔切除后，局部引流引流第四十页，共七十六页。41/75PPH手术手术(shush)第四十一页，共七十六页。42/75直肠直肠(结肠结肠(jichng)息肉息肉直肠息肉是指直肠粘膜表面向直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出肠腔突出(tch)的隆起性病变、的隆起性病变、包括腺瘤包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状管状腺瘤，绒毛状腺瘤等腺瘤等)、儿童型息肉、炎性、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少恶变，单发息肉少恶变，多发息肉多恶变。多发息肉多恶变。第四十二页，共七十六页。43/75临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)便血便血(binxi):无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。直肠肿块直肠肿块带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。肛指与内镜检查肛指与内镜检查:园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。可能癌变。为明确性质，取活体组织。钡灌肠钡灌肠有助于了解息肉分布情况。有助于了解息肉分布情况。第四十三页，共七十六页。44/75乙状结肠乙状结肠(yzhung-jichng)息肉息肉第四十四页，共七十六页。45/75治疗治疗(zhlio)切除摘除术切除摘除术:适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。电凝切除术电凝切除术:适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。镜，圈套器套住蒂部电灼切除。套扎冷冻术套扎冷冻术:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性检定性(dngxng)，接触法冷冻，接触法冷冻23分钟。分钟。结肠直肠切除术结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。结肠息肉病，癌变可能性大。切除息肉送病检。切除息肉送病检。第四十五页，共七十六页。46/75结肠癌结肠癌carcinomaofcolon结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050岁发病率最高。岁发病率最高。与家族与家族(jiz)性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲肝曲脾曲第四十六页，共七十六页。47/75病理病理(bngl)肿肿块块型型(菜菜花花型型、软软癌癌):肿肿瘤瘤向向肠肠腔腔内内生生长长，易易溃溃烂烂出出血血并并继继发发感感染染、坏坏死死。生生长长较较慢慢，恶恶性性(xng)程度低，好发右半结肠，尤盲肠。程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸浸润润型型(缩缩窄窄型型、硬硬癌癌):肿肿瘤瘤环环绕绕肠肠壁壁侵侵润润，引引起起肠肠腔腔狭狭窄窄和和梗梗阻阻。转转移移早早，恶恶性性程程度度高高。好好发发左左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃溃疡疡型型:最最常常见见。向向肠肠壁壁深深层层生生长长并并向向四四周周侵侵润润，易易发发生生出出血血、感感染染、穿穿透透肠肠壁壁。转转移移早早，高高度度恶性。好发于左半结肠、直肠。恶性。好发于左半结肠、直肠。第四十七页，共七十六页。第四十八页，共七十六页。肿块型结肠癌肿块型结肠癌浸润浸润(jnrn)型结肠癌型结肠癌溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌第四十九页，共七十六页。50/75组织组织(zzh)学分型学分型腺癌腺癌占占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌粘液癌癌癌细细胞胞分分泌泌(fnm)粘粘液液，在在细细胞胞内内可可将将细细胞胞核核挤挤到到一边一边(印戒细胞癌印戒细胞癌)，予后较腺癌差。，予后较腺癌差。未分化癌未分化癌预后最差。预后最差。第五十页，共七十六页。51/75临床临床(lnchun)分期分期期期(DukesA期期):癌局限于肠壁内癌局限于肠壁内A0期期:局限于粘膜局限于粘膜A1期期:局限于粘膜下层局限于粘膜下层A2期期:侵及肠壁浅肌层侵及肠壁浅肌层A3期期:侵及肠壁深肌层侵及肠壁深肌层期期(DukesB期期):穿透肠壁但无淋巴结转移穿透肠壁但无淋巴结转移期期(DukesC期期):穿透肠壁且有淋巴结转移穿透肠壁且有淋巴结转移C1期期:近近处处(jnch)淋淋巴巴转转移移(结结肠肠壁壁及及结结肠肠肠肠旁旁)C2期期:远处淋巴转移远处淋巴转移(系膜及其根部系膜及其根部)期期(DukesD期期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器已有远处转移或广泛侵及邻近脏器第五十一页，共七十六页。52/75扩散扩散(kusn)转移转移扩扩散散特特点点:一一般般沿沿肠肠管管横横轴轴呈呈环环状状侵侵润润，并并向向肠肠壁壁深深层层发发展展，沿沿纵纵轴轴上上下下扩扩散散较较慢慢，累累及及肠肠段段不不超超过过10公公分分(nfn)。癌癌侵侵及及浆浆膜膜后后，常常与与周周围围组组织织、脏脏器器及及腹膜粘连。腹膜粘连。淋淋巴巴转转移移:依依序序扩扩散散，也也有有跨跨越越转转移移:结结肠肠淋淋巴巴结结结肠旁结肠旁LN肠系膜肠系膜LN系膜根部系膜根部LN血行转移血行转移沿门静脉达肝脏、肺等。沿门静脉达肝脏、肺等。浸润浸润:可直接浸润周围组织与脏器。可直接浸润周围组织与脏器。种种植植:癌癌细细胞胞脱脱落落种种植植在在腹腹膜膜上上，引引起起癌癌性性腹腹膜膜炎炎，出现腹水等。出现腹水等。第五十二页，共七十六页。53/75临床表现临床表现早期早期多无症状或症状轻微。多无症状或症状轻微。排排便便习习惯惯和和粪粪便便性性状状改改变变:便便次次增增多多，腹腹泻泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。或便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛腹痛:持续隐痛持续隐痛(yntng)或仅为腹部不适或腹胀。或仅为腹部不适或腹胀。肠肠梗梗阻阻症症状状:慢慢性性低低位位不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻，腹腹痛痛阵发、剧烈。阵发、剧烈。全身症状全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。第五十三页，共七十六页。54/75左右左右(zuyu)结肠癌区别结肠癌区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见第五十四页，共七十六页。55/75诊断诊断(zhndun)中中年年以以上上有有排排便便习习惯惯改改变变(gibin)、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。X线线:全全消消钡钡餐餐及及钡钡灌灌肠肠。可可出出现现肠肠壁壁僵僵硬硬、粘粘膜膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查结肠镜检查:直视下活检。直视下活检。B超超、CT和和MRI检检查查:对对癌癌肿肿的的部部位位，大大小小以以及及与与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。，可判定预后。直肠粘液直肠粘液T-抗原试验抗原试验:可筛查高危人群。可筛查高危人群。第五十五页，共七十六页。56/75治疗治疗(zhlio)以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗。1.术术前前准准备备常常规规术术前前准准备备，手手术术前前二二天天进进少少渣渣或或无无渣渣饮饮食食；术术前前12天天服服缓缓泻泻剂剂；清清洁洁灌灌肠肠，根根据据有有无无排排便便困困难难于于术术前前一一日日或或数数日日进进行行(jnxng)。口口服服肠肠道道抗抗菌药物菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全全肠肠道道灌灌洗洗:术术前前一一日日中中午午进进流流质质饮饮食食，午午餐餐后后4小小时时开开始始灌灌洗洗，每每1000ml37左左右右的的温温开开水水加加氯氯化化钠钠6g、碳碳酸酸氢氢钠钠2.5g、氯氯化化钾钾0.75g。灌灌洗洗液液经经鼻鼻饲饲橡橡胶胶管管注注入入，开开 始始 速速 度度 为为30004000ml/h，以以 后后20003000ml/h，直直至至肛肛门门排排出出的的液液体体清清净净而而无无粪粪质质为为止止，全过程约需全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。第五十六页，共七十六页。57/75手术手术(shush)方法方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域脉旁的区域(qy)淋巴结，适用于淋巴结，适用于DukesA、B、C期。期。右半结肠切除术右半结肠切除术(1)(1)A-AA-A示盲肠和示盲肠和升结肠癌的切除升结肠癌的切除(qich)(qich)范围范围(2)(2)B-BB-B示肝曲示肝曲癌的切除范围癌的切除范围第五十七页，共七十六页。58/75左半结肠左半结肠(jichng)切除切除术术(1)A-A示脾曲癌的切除范围示脾曲癌的切除范围(fnwi)开发开发(2)B-B示降结肠癌的切除范围示降结肠癌的切除范围第五十八页，共七十六页。59/75横结肠切除术横结肠切除术A-A示横结肠癌的切示横结肠癌的切除范围除范围(fnwi)B-B示横结肠癌的扩示横结肠癌的扩大切除范围大切除范围第五十九页，共七十六页。60/75乙状结肠癌肿的根治乙状结肠癌肿的根治(gnzh)切切除除(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除示乙状结肠上段癌的切除(qich)范围范围(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围第六十页，共七十六页。61/75术中注意事项术中注意事项探探查查肿肿瘤瘤时时宜宜轻轻，勿勿挤挤压压。先先阻阻断断肿肿瘤瘤系系膜膜根根部部血血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在在拟拟切切断断肠肠管管处处用用纱纱布布阻阻断断肠肠管管。在在阻阻断断肠肠管管内内注注入抗癌药物，常用入抗癌药物，常用5-FU，保留，保留30分钟后分离肠管。分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠肠道道准准备备后后如如肠肠内内容容物物明明显显减减少少，可可一一期期切切除除(qich)吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑姑息息性性手手术术:不不能能根根治治的的肿肿瘤瘤可可局局部部切切除除、近近远远侧侧短短路路手手术术、结结肠肠造造口口术术，有有肝肝脏脏转转移移，可可肝肝叶叶切切除除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。第六十一页，共七十六页。62/75药物药物(yow)治疗治疗化疗化疗常常用用5-氟氟脲脲嘧嘧啶啶(5-FU)，也也可可联联合合应应用用丝丝裂霉素、环磷酰胺等。裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗免疫治疗干扰素、干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗中药治疗(zhlio)白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。第六十二页，共七十六页。63/75直肠癌直肠癌carcinomaofrectum发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因病因:饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性直肠慢性(mnxng)炎症炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素遗传因素:第六十三页，共七十六页。64/75病理病理(bngl)分型分型溃疡型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。肿块肿块(zhnkui)型型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌为腺癌粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差未分化癌预后最差其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第六十四页，共七十六页。65/75临床临床(lnchun)分期与恶性分期与恶性程度程度Dukes分期分期见结肠癌。见结肠癌。Broder分级分级:级级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。级级:1/22/3癌癌细细胞胞分分化化良良好好，中中等等(zhngdng)分分化化、一般恶性。一般恶性。级级:分化良好癌细胞不足分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。，低分化、高恶性。级级:未分化癌。未分化癌。第六十五页，共七十六页。66/75转移转移(zhuny)扩散扩散直接浸润直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润肿瘤浸润1周约需周约需1.5-2年。年。穿透肠壁可侵润邻近器官。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移淋巴转移:主要主要(zhyo)转移途径。上段向上、下段向转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。移。血行转移血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散种植播散:少见。少见。第六十六页，共七十六页。67/75临床表现临床表现排便习惯改变排便习惯改变即直肠刺激征状，如便意频繁，即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。粪便反常粪便反常血便血便85%、粘液血便或脓血便。、粘液血便或脓血便。梗阻症状梗阻症状有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁痛。肛门括约肌受累可致大便失禁(shjn)。侵及泌。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。可有消瘦、贫血、恶病质等。第六十七页，共七十六页。68/75诊断诊断(zhndun)检查检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检直肠指检约约80%可触及，指检可达肛门缘以上可触及，指检可达肛门缘以上8公公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为为“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作指检所致。等，皆因不作指检所致。直肠镜检直肠镜检镜检取活检而确诊。镜检取活检而确诊。乙状镜检乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。排除多发癌。其它检查其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。检确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无检查可了解有无肝转移。还可取肝转移。还可取(kq)腹股沟淋巴结作病理检查。腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。第六十八页，共七十六页。69/75直肠癌指检涂片直肠癌指检涂片(tpin)图注图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富(fngf)，着色深浅，着色深浅不一，核仁