肝硬化腹水处理.ppt
《肝硬化腹水处理.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肝硬化腹水处理.ppt(48页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、肝硬化腹水肝硬化腹水(fshu)处理处理第一页,共四十八页。腹水腹水(fshu)是肝硬化的一个主要并发症,随是肝硬化的一个主要并发症,随访超过访超过10年的病人中年的病人中50发生。发生。腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑,因为其标示着的里程碑,因为其标示着2年间有年间有50的死亡率,意味着需要考虑肝移植。的死亡率,意味着需要考虑肝移植。一、概述一、概述(i sh)第二页,共四十八页。以腹水为表现的病人以腹水为表现的病人大部分(大部分(75)有潜在的肝硬化)有潜在的肝硬化 其余的可能其余的可能(knng)是是 恶性肿瘤(恶性肿瘤(10%)心衰(心衰
2、(3%)结核(结核(2%)胰腺炎(胰腺炎(1)和其它少见原因。和其它少见原因。第三页,共四十八页。普通人群中约4%有肝功能异常或肝病,患三种最常见(chn jin)的慢性肝病(非酒精性脂肪肝,酒精性脂肪肝和慢性肝炎)之一的病人约10-20在10-20年间会发展成肝硬化。随着脂肪肝发生率的上升,在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。第四页,共四十八页。二、几个二、几个(j)定义定义 简单的(无并发症的)腹水简单的(无并发症的)腹水指没有被感染的腹水,其与肝肾综合征的出现(chxin)无关。腹水分级如下:1级(少量):腹水为超声检查所检测到。2级(中量):腹水可引
3、起中度对称性的腹部膨胀。3级(大量):腹水可引起明显的腹胀。第五页,共四十八页。定义定义(dngy)难治性腹水难治性腹水药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发(指治疗性腹水穿刺后)。这包括两个不同的亚群。利尿剂抵抗性腹水限盐饮食和增加利尿治疗(安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周,饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐)腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水由于利尿导致并发症使得(sh de)有效的利尿剂的量无法应用。第六页,共四十八页。三、腹水三、腹水(fshu)形成的病机形成的病机 两个关键因素涉及到腹水形成的病机钠水的潴留和门脉(肝窦)高压。1.门脉(肝窦)高压门脉(肝
4、窦)高压门脉高压增加(zngji)了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加(zngji)的结果。第七页,共四十八页。腹水腹水(fshu)形成的病机形成的病机2.钠水潴留钠水潴留在肾功能不全和钠水潴留发生(fshng)机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现,这导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。机制还不清楚,不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。第八页,共四十八页。四、腹水四、腹水(fshu)诊断诊断 初始检查初始检查 腹水潜在的原因通常(tngchng)可从病史和体检中得到明确
5、。排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。第九页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时,腹水细胞学检查也应该进行。其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在(cnzi),这可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数。第十页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)腹穿腹穿为诊断目的,抽10-20ml的腹水(fshu)将腹水(fshu)接种入两个血培养瓶,腹穿并发症出现于
6、达1的病人(腹部血肿),不过严重的或有生命危险的很少有。更为严重的并发症如腹腔内出血或肠穿孔罕见(1/1000)。注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿 第十一页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)腹水检查腹水检查患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎(SBP),约15有肝硬化和腹水的住院患者会出现SBP。在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下,腹水中性粒细胞计数250/mm3(0.25 109/L)对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3,血性(xuxng)腹水的肝硬化中约30有潜在的肝细胞癌。第十二页,共四十八页。腹水分为漏出液和渗出液两种,其腹水蛋白浓度分别是2
7、5g/L和25g/L。细分的目的是帮助鉴别腹水原因,因此,才有“经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很多的误解。如通常(tngchng)假定心源性腹水为漏出液而这其实非常少见,在达30的没有并发症的肝硬化病人中腹水蛋白25g/L,有肝硬化和结核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。诊断诊断(zhndun)第十三页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)血清(xuqng)腹水-白蛋白梯度(SA-AG)在腹水分类时有更高的优越性,准确率达97%计算方式如下:SA-AG=血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度第十四页,共四十八页。血清(xuqng)腹水-白蛋白梯度(SA-AG)第
8、十五页,共四十八页。诊断诊断(zhndun)腹水细胞学腹水细胞学只有7的腹水细胞学检查阳性,不过在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90,尤其是应用腹水浓缩(nn su)技术时。第十六页,共四十八页。五、治疗五、治疗(zhlio)1.卧床休息卧床休息 在肝硬化和腹水(fshu)的病人,直立位时肾素血管紧张素醛固酮及交感神经系统激活,肾小球滤过率及钠外排减少,对利尿剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症并延长住院时间,一般不推荐用于对没有并发症的腹水病人进行处理。第十七页,共四十八页。治疗治疗(zh
9、lio)2.饮食限盐饮食限盐 单用饮食限盐在10病人可以产生钠的负平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量,加快腹水吸收并减少住院时间(shjin)。以前饮食中盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结果,不再推荐使用。应该饮食中的盐每天限制到90mmol(5.2g)第十八页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)某些药物含钠较高。静脉输注抗生素每克通常含2.13.6 mmol钠,而每200ml(400mg)环丙沙星含30mmol钠。虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体,但也有例外,如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍,这时就有予以晶体(jngt)或胶体扩容
10、的适应症。对于出现肝肾综合征的病人,推荐输注生理盐水。第十九页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)3.限水的作用限水的作用 还没有有关限水对腹水消退(xiotu)益、害的研究。多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。不过,在许多中心限水对于有腹水和低钠血症的病人已成为标准的临床实践。第二十页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)对有腹水(fshu)和低钠血症的患者的最佳处理也确实存在争议,目前尚不知道最佳路径。大多数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。严格的限水可能是不合理的,有可能会加重有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循环中ADH的进一步增加
11、,以及肾功能的进一步下降。第二十一页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)4.利尿剂利尿剂 自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一直(yzh)是腹水治疗的主要用药。第二十二页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)螺内酯螺内酯 螺内酯是醛固酮拮抗剂,主要作用于远端小管增加尿钠排泄和保钾。螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选(shu xun)药物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以达到适当的尿液排钠。在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会有3-5天的延迟。对照研究发现螺内酯较绊利尿剂如速尿能取得更好的排钠和利尿效果。第二十三页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)螺内酯在肝硬化中大部分常
12、见的副作用与其抗雄激素活性有关,如男性性欲降低,阳萎(yn wi)和男性乳腺发育,而在女性则为月经紊乱(虽然大多数有腹水的女性不来月经)。高钾血症常是腹水治疗中用螺内酯的一个重要并发症 第二十四页,共四十八页。治疗治疗(zhlio)速尿(呋塞米)速尿(呋塞米)速尿是绊利尿剂,在正常情况下可引起明显的排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用于肝硬化时效能较低。速尿的初始剂量是40mg/d,一般每2-3天增加直到不超过160 mg/d的剂量。大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒,应该慎重使用。同时应用(yngyng)螺内酯和速尿会增加排钠效果。第二十五页,共四十八页。治疗治
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精品 医学 专题 肝硬化 腹水 处理
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【Fis****915】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【Fis****915】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。