咳嗽的诊断与治疗指南(2015).doc

咳嗽的 诊断与治疗指南 （ 2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢 性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检 查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者 长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工 作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担1-5。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研 究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于 2005 年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”6并于 2009 年进行了修订7。我国咳嗽指南的制 定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南8-11，在结构 和内容上具有鲜明的中国特色。指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作 用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分 布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外 相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于 2014 年启动了 2009 年版“咳 嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次 采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要 增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。（2） 对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中 医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了 慢性咳嗽的少见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征） 等相关问题。一、 方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科 医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。3. “指南”工作组人员组成：由呼吸内科专家、耳鼻咽喉头颈外科专家、儿科专家、中医科专家、消化科专家、循证医学专家、临床流行病学专家、呼吸 病相关专业学专业的研究生和医学编辑共同组成。4. 文献检索选用数据库：（1）英文：Pubmed/Medline，Embase 和 Cochrane Library；（2）中文：中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文 科技期刊全文数据库。检索时间截止至 2015 年 6 月。针对每个具体临床问题， 首先分别由同一专题的两个工作小组独立检索文献，根据纳入和排除标准进行文 献筛选；然后制定统一的文献评价表格，由呼吸病学专业的临床医生和研究生对 文献进行初评，初评不能确定的文献由指南工作组集中评价；最后指南工作组再 次集中，文献逐篇进行复评。5. 证据质量和推荐强度：本指南采用的证据质量和推荐强度分级标准，主 要是结合ACCP 2006年“咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标准8,12 和 GRADE （ gradingofrecommendationsassessment,developmentand evaluation）方法13，具体见表1。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级， 分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为“强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见” 3个级别，分别用1、2和3表示。证据群（evidence body）质量评价方法主要是根据 GRADE 方法，随机对照 试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在 研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚 5 种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度 3 种升级因 素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。如果纳入 证据是已发表的系统评价/Meta 分析，则其质量评价采用 AMSTAR 量表进行评价， 在 11 项条目中满足 9 条者确定为高质量的系统评价/Meta 分析。推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资 源花费来确定13。指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预 措施进行了充分的讨论。最后通过修改后的德尔菲法和GRADE表格进行投票表决。 投票需遵守以下规则14：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措 施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满 足此项标准将不产生推荐意见。第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐， 则需要得到至少70%的参与者认可。表 1证据质量和推荐强度分级标准证 据 质 量证据等级解释A证据来自高质量的 RCT 或者系统评价/ Meta 分析B证据来自有研究缺陷的 RCT 或低质量的系统评价/Meta 分析、高质量的观察性研究C证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D专家意见推 荐 强 度推荐等级解释1强推荐2弱推荐3没有明确推荐意见6. 利益关系与冲突的声明：本指南制定过程中，所有参与本指南专家研讨 会的专家、指南工作组成员均已签署书面声明，与医药企业不存在指南相关的利 益冲突。7. 指南实施中的有利因素和不利因素估计：（1）有利因素：随着循证医 学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日 益提高；咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严 重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的 临床应用需求；前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基 础。（2）不利因素：鉴于不同层次的临床医生对指南的重要性以及推荐意见理 解的差异，全面推广、宣传和实施本指南尚需时日；有些单位尚未开展支气管 激发试验、诱导痰细胞学检查、咳嗽频率监测和24 h食管pH值-多通道阻抗监测 等检查，这些条件的限制可能会对本指南的推广和应用造成一定的影响。8. 指南的更新：计划每35年对指南进行更新。9. 指南修订专家组成员、秘书组成员及评议专家成员：名单详见文后。10. 指南设有专有名词英文缩写中英对照表以便读者阅读，具体见表2。表 2专有名词英文缩写中英对照表英文简写英文全拼中文ACatopic cough变应性咳嗽ACEIangiotensin converting enzyme inhibitor血管紧张素转换酶抑制剂CCIQchronic cough impact questionnaire慢性咳嗽影响问卷CHSchronic cough hypersensitivity syndrome慢性咳嗽高敏综合征CQLQcough-specific quality of lifequestionnaire咳嗽专用生活质量问卷CSTcough suppression therapy咳嗽抑制性治疗CVAcough variant asthma咳嗽变异型哮喘DTTdithiothreitol二硫苏糖醇EBeosinophilic bronchitis嗜酸粒细胞性支气管炎FeNOfractional exhaled nitric oxide呼出气一氧化氮FEV1forced expiratory volume in first second第一秒用力呼气量GERCgastroesophageal reflux-related cough胃食管反流性咳嗽GerdQgastroesophageal reflux diseasequestionnaire胃食管反流病问卷ICSinhaled corticosteroid吸入性糖皮质激素LCQleicester cough questionnaire莱切斯特咳嗽问卷OSAobstructive sleep apnea阻塞型睡眠呼吸暂停PBBprotracted bacterial bronchitis迁延性细菌性支气管炎PEFpeak expiratory flow呼气峰流量PICpostinfectious cough感染后咳嗽PNDSpostnasal drip syndrome鼻后滴流综合征PPIproton pump inhibitor质子泵抑制剂SAPsymptom association probability症状相关概率SPTskin prick test皮肤点刺试验TRPtransient receptor potential瞬时受体电位通道蛋白TRPA1transient receptor potential ankyrin 1瞬时受体电位锚蛋白亚型1TRPV1transient receptor potential vanilloid 1瞬时受体电位香草酸亚型1UACSupper airway cough syndrome上气道咳嗽综合征VASvisual analogue scale视觉模拟评分VPICviral postinfectious cough病毒感染后咳嗽二、咳嗽的定义、分类与发生机制 咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通常按时间 分为 3 类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽8 周6。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量大于10 ml 作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病 因较多，通常根据胸部 X 线检查有无异常可分为两类：一类为 X 线胸片有明确病 变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽 为主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内 容。国内慢性咳嗽患者以 3040 年龄段最多，男女比例接近，而欧美地区以 5060 年龄段最多15，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关16-19。非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感 受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹 肌群等）构成。刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体（A纤维），能够直接诱发咳嗽。此外，分布于上气道、咽喉、食管的迷走神 经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生20。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对 此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制21-23，其机制 与瞬时受体电位（TRP）通路如TRPV1以及TRPA1激活、气道炎症、神经通路及咳 嗽中枢的易化有关24-28。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发 症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等2,29。三、病史与实验室检查 通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从 而能更快明确病因诊断30。1. 询问病史：询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重 因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业 或环境刺激暴露史、服用 ACEI 类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值7有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。咳嗽可按持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）。咳嗽发生的时相亦有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）的诊断31,32（2B）。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病7,32（2C）。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，并以冬、春（1D）。季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘（哮喘）相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）的可能32（2C）。伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC）的诊断32,33 （2C）。2. 体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无 哮鸣音、湿啰音和爆裂音。肥胖体体型者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管 反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻 及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及 Velcro 啰音，应考虑间质性肺疾病。 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界 扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。3. 相关辅助检查：主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查 和气道高反应性检查，FeNO 检查，24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测等。（1）影 像学检查：建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查（2D）。如发现明显病变， 根据病变特征选择相关检查。X 线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进 行检查（见附件 1）。X 线胸片如有可疑病变时，可进一步进行 CT 检查。胸部 CT 检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、 气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部 X 线检查不易发现的病变，一些少 见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断 价值（1D）。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀 疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查34 （2D）。应避免短期内反复的 X 线检查。（2） 肺功能检查：肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳 嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目35-37 （1B），支气管激发阳性是诊断 CVA 的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测 PEF 变异率 38,39 （1B），PEF 平均变异率10%则支持 CVA 的诊断。（3）诱导痰细胞学检查： 慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好40-43（1C）。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的主要指标（1B），亦可用于 CVA 的辅助诊断40 （1C）。诱导 痰检测有助于指导 ICS 应用，使慢性咳嗽患者获益41-43 （1C）。建议采用单一浓 度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在 48 h 内对患者行多次诱导痰检查 44-46 （1C）。（方法见附件 2）。（4）FeNO 水平检查：这是近年来开展的一项无创 气道炎症检查技术，FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性 咳嗽可能性大47-54。但 FeNO 筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高， 大约 40%的嗜酸粒细胞增高的患者 FeNO 水平正常51-52,54-56（2C）。（5）变应原皮试 和血清 IgE 检查：检测患者是否存在特应质，和确定变应原类型，有助于变应性 疾病（如过敏性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。约 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者 存在特应质31,57。（6）24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测：这是目前判断胃食管反 流的最常用和最有效的方法。通过动态监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值4 的次数、最长反流时间、食管 pH 值20%）提示 寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。四、咳嗽诊断原则与流程急性咳嗽和亚急性咳嗽的诊断流程请参见第六部分和第七部分。 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则5 （1D）：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，职业和环境因素暴露史，吸烟史，用药史。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊 断。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽的最常见 病因，约占国内慢性咳嗽病因的50%62，因此建议将通气功能检查、支气管激发 试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查7,40,63（2B）。建议将FeNO检查 作为诱导痰细胞学检查的补充手段47-53（2C）。24 h食管pH值-多通道阻抗监测是 诊断GERC的重要方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查（2D）。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先考虑UACS、CVA、EB、 GERC、变应性咳嗽（atopic cough，AC）等常见病因的可能37,62,64-69。支气管镜 检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。（4）诊断和治疗两者应同步或顺 序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应 确定咳嗽病因30，治疗无效时再选择有关检查（2C）。如有典型的鼻炎、鼻窦炎 症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症 状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。（5）治疗有效是明确病因诊断的前提。 治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的 复合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。（6）治疗无 效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素， 如职业或环境暴露因素（2C）。慢性咳嗽病因诊断流程图见附件1。 五、咳嗽的评估咳嗽的评估主要包括视觉模拟评分、咳嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等，有助于病请评估及疗效观察29,70。1. VAS 评分系统具有两个特点：由患者根据自己的感受在标记 010 cm 的 直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从 0100 mm 标记。与咳嗽症 状积分相比，VAS 的评分等级划分更细，有助于治疗前后的纵向比较29,70-71。2. 咳嗽症状积分：采用咳嗽症状积分表进行相对量化的症状评分，用于咳 嗽程度和疗效的临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分，但 不同级别之间不容易区分29,70-71，具体见表 3。3. 咳嗽生活质量测评：针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷（CCIQ），包括咳嗽专用生活质量问卷（CQLQ）、莱切斯特咳嗽问卷（LCQ），均表 现出良好的信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用29,71-81，推荐采用中文版 LCQ 对咳嗽相关生活质量进行评估77 （1A）。4. 咳嗽频率监测：咳嗽症状积分、VAS 评分和咳嗽生活质量测评仍为主观 评价工具。咳嗽频率监测是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所 进行的客观记录和分析，是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法82-84。受患 者的主观耐受性影响，咳嗽频率不一定与患者自我感知的咳嗽严重程度成正比。 国内尚无此类仪器，临床应用受限。5. 咳嗽敏感性检查：可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究，尚不是临 床常规检测项目。通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激 相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽2 次或5 次的吸入物浓度（C2 和 C5）作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（方法见附件4）。国内正常人辣椒素激发试验 C5 参考值125 mmol/L22。咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC 及 GERC 等均可能出现咳嗽敏感性增 高，以 GERC 和 AC 更为显著23。另外，病毒感染后咳嗽（viral postinfectious cough，VPIC）的咳嗽敏感性也会明显升高21,85。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏 感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评 估慢性咳嗽的客观指标，但不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度21,85-89。 女性咳嗽敏感性较男性高90-91。表3咳嗽症状积分表分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠六、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。根据病史、体格检查和 选择相关检查进行鉴别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入92-97。急性咳嗽的常见病因 主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原 有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越 来越多地成为急性咳嗽的原因。（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因96,98-99。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通 常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查（1D）96,100。临床 表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流 感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见94,98-103。普通感冒的咳嗽常与 鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表 现101-104。普通感冒以对症治疗为主。（1）抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状， 且可能伴随不良反应。因此，感冒患者不推荐常规使用抗菌药物96,105-109 （1A）。（2）减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反 应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽 症状110-112 （1A）。（3）抗组胺药：单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不 推荐单独使用113-116 （1A）。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（24 mg/次， 3 次/d）等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症 状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎113,115-116 （2A）。（4）解热镇痛药类：解 热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状（1A）。对乙酰 氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表 现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治 疗100,117-123 （1A）。（5）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇 咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因） 缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用100,114,116,124 （2D）。推荐由第一代抗组胺药 物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒100,116,125-130（1A）（6）异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状， 但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应131-132 （2A）。中医中药治疗感冒有一定 的效果，但缺乏高质量的临床研究数据133-134。（二）急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜 的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细 菌引起99,135-141。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。 婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。1. 临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或 不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症 状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续 23 周。X 线检查无明显异常或仅 有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。2. 诊断与鉴别诊断：诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血 清学检测或痰液检查136,142-144 （1D）。咳嗽持续 3 周以内，伴或不伴咳痰，根据临 床症状和（或）影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断96,142,144-149 （1D）。考虑急性支气管炎诊断 的患者，如心率100 次/min、呼吸频率24 次/min、体温38 且胸部无异 常体征者肺炎可能性小96,147,150-152 （3C）。3. 治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰 而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状153-1582（1B）。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状153,155-156 （2A）。国外证据 表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明 确96,105,107,147,159-167 （1A）。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治 疗（1D）。急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多 患者根据先前的经验与期望，常诉求接受抗生素治疗168-174（1B）。如有细菌感染， 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗 菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 -内酰胺类、喹喏酮类等口服 抗菌药物7。不必常规使用 受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用2 受体激动剂可能受益175（2A）。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性176-177。 七、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是 PIC，其次为 CVA、EB、UACS 等178-179 （1B）。 在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经 验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单 纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成 EB、CVA178，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。 一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为 EB、CVA 和 GERC178。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干 咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 38 周，X 线胸片检查无异常103,179-181，称之 为 PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC178,180。PIC 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢 性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建 议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗 PIC 有效182（2C）。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用183 （2B）。ICS 治疗 PIC 效果不确切，不建议使用184-185 （2B）。中医认为 PIC 系风邪犯肺、肺气失宣所 致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等 组成的苏黄止咳胶囊对 PIC 治疗有效186 （2C）。迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起， 致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者187-189。血 清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断, 可作为常规辅助检查190-191（1C）。血冷凝集素1:64，急性期和恢复期双份血清 支原体 IgM 抗体滴度呈 4 倍增长，表明近期有支原体感染190（2D）。衣原体血清 抗体效价4 倍或单次抗体滴度 IgM1:16 或 IgG1:512 对衣原体感染有诊断 意义。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏 酮类抗菌药物治疗有效7（2C）。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使 用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需 23 周192-193（2B）。青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染 的可能性194-196 （2C）。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以 及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限197-198 （2A）。抗百日咳毒素抗体 IgG（anti-PT-IgG）、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值199-204 （2C）。一旦诊断百日咳，应尽早（起病后 12 周卡他期内）开始大环内酯类药物治 疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性11,205（1B）。对于非 卡他期（迁延期）百日咳患者，不建议使用抗生素治疗206（1A）。不建议使用 皮质类固醇、2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药 物治疗百日咳207 （1A）。八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断应首先考虑 CVA、UACS、EB 和 GERC 等常见病因（1A）。国内 慢性咳嗽病因调查结果显示，AC 亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性 咳嗽病因的 70%95%62,64,66-69。多数慢性咳嗽与感染无关208 ，因此应避免滥用抗 菌药物治疗（1C）。（一）UACS（PNDS） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接 刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS209。有关 PNDS 的概念，及是否应用上气道疾病来替代 PNDS 及其 与咳嗽的联系仍然存在异议210。部分具有典型鼻后滴流症状和体征的患者，使 用 PNDS 的诊断更为直观、形象。因此，本指南仍保留 PNDS 这一名词。UACS/PNDS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为 主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认62,211-213 （1B）。除了鼻部疾病外， UACS/PNDS 可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等7,211。 咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关214-215。1. 临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、 频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样 涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅 觉异常等216。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及 鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部 分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查： 慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节 性提示与接触特异性变应原（例如花粉、尘螨）有关，变应原检查有助于诊断。 慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，部分合 并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选 CT 检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检 查等。2. 诊断：UACS/PNDS 涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征 差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下 气道疾病、GERC 等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。UACS/PNDS 诊断建议参考以下标准6（2C）：（1）发作性或持续性 咳嗽，以白天为主，入睡后较少；（2）有鼻部或（和）咽喉疾病的临床表现和病 史；（3）辅助检查支持鼻部或（和）咽喉疾病的诊断；（4）针对病因治疗后咳嗽 可缓解.3. 治疗：依据导致 UACS/PNDS 的基础疾病而定。（1）病因治疗：1）对于非 变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（1A），大多数 患者在初始治疗后数天至 2 周内起效。2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质 激素和口服第二代抗组胺药治疗217 （1A）。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地 卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯 雷他定等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良 反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效218-219 （1A）。症状较重、常 规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时 间较长217,220-221 （2B）。3）慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养 以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为 定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成222-223。细菌 性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、 阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于 2 周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药 物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类5。长期低剂量大环内酯类抗生 素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限224-225 ,不建议作为常规治疗（3B）。联合 鼻吸入糖皮质激素，疗程 3 个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性