温病学讲稿.doc
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1、温病学讲稿上篇 总论第一章 温病学的形成与发展 温病学在中医学领域里是一个很重要的学科,它涉及的范围很广,对临床各科都有实用价值。从温病学的性质来说,它应该是临床课程,但是其中又有很大一部分是讲基础理论知识,所以历来就把它列为从基础向临床过渡的桥梁课程,可以说是临床基础课程。从临床的角度来说,曾经有人主张把温病学的内容归入内科学中,这种做法应该说不太合适。为什么?因为温病涉及到很多发热性疾病,而发热性疾病不只见于内科,如外科、妇科、儿科、五官科等都可以见到,所以必须把它作为单独的一门课程提出来。温病学说与伤寒学说不一样,它形成的年代较晚。人们对伤寒病的认识
2、很早,从东汉末年张仲景著伤寒论,伤寒就形成了完整的学说,它本身有一套完整的理论体系,后世对它的研究也非常深入。在黄帝内经中虽然也提到了温病,但是并不多,后世发展得也比较缓慢。温病学说形成的时期应该说是清代的中期,到现在也就是260年的时间,所以说它在中医学领域里是一个年轻的学科,是经过历代医学家的不断努力才逐渐形成的,而且在形成与发展的过程中,学术思想也在不断发展,最终才形成了完整的学术体系。因为温病学涉及到的古代医学书籍和学术观点较多,所以学习温病学就应该首先对它的形成与发展过程有一个比较详细的了解。在谈这个题目之前,首先要了解什么是温病、什么是温病学。温病与伤寒都是急性外感热病,但伤寒是外
3、感寒邪所导致的外感热病,它的病因是寒邪;而温病是外感热邪所导致的外感热病,它的病因是热邪。由于病因不一样,所以温病与伤寒的发生发展规律以及辨证论治都有很大的差异。温病学就是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门学科。中医学对温病的认识从根源上应该说导源于中医学的经典著作黄帝内经。从黄帝内经开始,温病学的形成与发展经历了一个漫长的历史时期,这个过程可以分为三个大阶段。战国至隋唐时期-萌芽阶段第一个阶段是战国至隋、唐时期。战国时期是公元前475 -221年,到秦始皇统一六国结束。这段时间出现了中医学的经典著作黄帝内经,还有和它同时期而稍晚的难经,在这两部书里都有关于温病的论述。而后,在东汉末
4、年张仲景的伤寒论、金匮要略方论以及隋、唐时期的一些重要医学文献中,对温病的论述逐渐丰富。 1. 黄帝内经与难经关于温病的记载 在黄帝内经中,提出了温病的病因、病名及某些症状,比如素问生气通天论中说:“冬伤于寒,春必病温”,<素问阴阳应象大论中又说:“冬伤于寒,春必温病”。这两篇中都指出了冬天感受了寒邪,春天必然要发生温病。至于为什么冬天感受了寒邪,春天才发生温病,这两篇里都没有讲,但是已经把问题提出来了,这就给后世对伏气温病的研究奠定了基础。在后世很长一段时间里,人们都认为温病是伏邪发病。就是说,冬天感受了寒邪,当时不发病,寒邪伏于体内
5、,郁而化热,到春天发病。虽然这种理论是后人对黄帝内经进行的解释,但是可以说“冬伤于寒”是温病病因学说的肇始。 素问六元正纪大论中说:“气乃大温,草木乃荣,民乃疠,温病乃作。”这段话是说,春天气温升高了,自然界的草和树木开始繁茂,自然界就流行着一种疠气,人类感受疠气就发生了温病。诸如此类的内容,在黄帝内经的 l62篇文章里,有几处叙述,但是不太多。书中提到了温病的名称,提到了温病的病因,有的篇目中还提到了温病的症状,但是没有提到温病的治疗。不过既然它是经典著作,而且已经提出于温病的问题,这对后世就产生了很大影响,后世就在黄帝内经'>的基础上对温病进行研究,
6、所以应该说温病学说起源于黄帝内经。 在黄帝内经之后,就是难经。难经五十八难中说:“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在这里,“伤寒”这个名词出现了两次,一个是“伤寒有五”;一个是“有伤寒”。“伤寒有五”中的“伤寒”,是广义伤寒,是一切外感病的统称。就是说,当时把所有的外感病都称为伤寒,范围很广。“有伤寒”中的“伤寒”,是狭义伤寒,是一个具体的病种,就是张仲景的伤寒论中所讲的太阳中风与太阳伤寒这两种证候。也就是说,这两种证候是真正的外感寒邪所导致的急性热病。而湿、热、温与寒邪无关,湿温、热病、温病当然与伤寒不同。可见在难经中已经提出了湿温、热病、温病与
7、伤寒是并列的两大类外感病。也就是说,在广义伤寒的范围里,把外感病分为两大类,一是伤寒类,它包括中风与伤寒;一是温病类,它包括湿温、热病、温病。难经中虽然提出了这样的问题,但还是把温病放在广义伤寒里,还是没能脱离黄帝内经的范围,还认为温病的病因是“冬伤于寒”。 2伤寒论与金匮要略方论对温病的认识 伤寒论>的作者张机,字仲景,南郡涅阳人,就是现在的河南省南阳地区的人。他的生卒年代大约是公元150-219年。张仲景生活的年代是东汉末年、三国时期,与华佗、曹操都是同时代人。这个时期由于连年战乱,外感病非常多,疫病也非常多,导致了人口的大量死亡。
8、张仲景在伤寒论序里写得很清楚,他的家族人口很多,有200多人,从建安纪年起,不到10年的时间,就因为外感病而死亡了100多人。由于当时没有有效的治疗方法,就激励他“勤求古训,博采众方”,研究这一类疾病的治疗方法,而著成了伤寒杂病论。这部书著成后不久就“亡于兵燹”,“燹”是焚烧的意思。就是说,由于连年的战乱,遭到兵火洗劫,使原书散佚。后来经过西晋太医令王熙(字叔和)对他所得到的残本进行整理编次而流传于世。什么叫编次呢?就是指王叔和把他收集到的伤寒杂病论散乱的书简加以整理,按照他的想法编排次序,重新确定了书名,称为伤寒论。这不是张仲景原来的书名,原书名是伤寒杂病论。当然,原书名中的“杂病”二字准确
9、与否也需要讨论,下面还要讨论这个问题。 为什么讲温病要讲伤寒论呢?因为<伤寒论中提到了温病的内容。比如在伤寒论平脉法篇里说:“师日:伏气之病,以意候之,今胃之内,欲有伏气,当须脉之。”这里所说的“伏气”指的是什么?当然不是伤寒,因为伤寒是感而即发,冬天感受寒邪当时就发病。感受寒邪当时不发病,邪气伏于体内,以后再发,就称为“伏气”。关于伏气伏在哪里,什么时候发病的问题,书中也有说法。在伤寒论伤寒例中就接着讲这个问题:“阴阳大论云:中而即病者,名日伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。”这句话明确指出了寒邪是“藏于肌肤”,这
10、是讲“伏气”所伏的部位。至于什么时候发病,文中说“至春变为温病,至夏变为暑病”。也就是说,伏邪至春、夏发病。这是伤寒论中引用的阴阳大论中的说法。那么伤寒论本书中讲没讲温病?温病和伤寒究竟是什么关系?这在伤寒论辨太阳病脉证并治上,简称就是“太阳上篇”中有较详细的论述。“太阳上篇”第1条是太阳病辨证的总纲,文中说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这句话是说,凡是太阳病初起,都有脉浮,头项强痛,恶寒的临床表现,是太阳病初起的共有症状。第2条说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,这一条讲的是太阳中风的具体症状。第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者
11、,名为伤寒”,这一条讲的是太阳伤寒的具体症状。第6条说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,这一条讲的是太阳温病的具体症状。在“太阳上篇”前六条中提出了三个证候名称,一个是太阳中风;一个是太阳伤寒;一个是太阳温病。实际上“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,就是太阳中风的定义。“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,就是太阳伤寒的定义。“发热而渴,不恶寒者,为温病”,就是太阳温病的定义。太阳中风、太阳伤寒、太阳温病,这三个名词就是明确地把太阳病分成了三类:一类是中风,一类是伤寒,一类是温病。“太阳病”是什么意思呢?太阳病是表证的代名词,因为足太阳膀胱经主一身之
12、表,所以太阳病就是表证。太阳中风与太阳伤寒都属于表寒证,其中太阳中风是表虚证、太阳伤寒是表实证,而太阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢?前面已经讲了,它是伏气发病,是冬天感寒,邪气伏在体内,郁而化热,到春天腠理开泄时,从里向外发。它不是新感受的邪气,它是郁热从里向外发,所以表现出来就是“发热而渴,不恶寒”。但是它从里向外发也是发到体表来,所以也属于太阳病。关于太阳病的治法,伤寒论中指出:太阳中风,“桂枝汤主之”;太阳伤寒,“麻黄汤主之。”但是太阳温病怎么治疗?条下无方,没有下文。为什么会是这样?这个问题很值得讨论,后人就进行考证,考证的结果就认为,伤寒论中关于温病的内容丢失了。为什么这
13、么说?下面就具体分析一下这个问题。伤寒卒病论集,就是张伸景自己给伤寒论写的序,现在把它简称为伤寒论原序。他在序中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷。”序中所说的是他的家族人口很多,以往有二百余口。文中的“稔”字,就是年的意思,谷物一熟为一“稔”,从建安纪年以来,不到十年的时间,就死亡了三分之二,也就是一百四十口左右。“伤寒十居其七”,三分之二中的十分之七,就是大约有一百口人死于伤寒。面对这么悲惨的局面而束手无策,对他
14、是个很大的刺激,于是他就“勤求古训”,对素问、九卷(就是<炅枢经)、八十一难(就是难经)、阴阳大论、胎胪药录,这些古代的医学书籍反复进行研究,又“博采众方”,搜集当时民间的治疗的方剂,“并平脉辨证”,结合自己诊脉辨证的临床经验,著成伤寒杂病论,一共是十六卷。这段话中有两个疑点。一个疑点是,在伤寒卒病论集里写了“为伤寒杂病论合十六卷”。就茌这篇序里就有两个书名:一是伤寒卒病论,一是伤寒杂病论。那么,这部书的名称到底是伤寒卒病论还是伤寒杂病论?第二个疑点是,张仲景自称“为伤寒杂病论合十六卷”,而王叔和整理出来,流传于后世的只有十卷,其它的六卷在哪里?内容是什么?这是千古之谜。伤寒论是王叔和在
15、他当时能收集到的伤寒杂病论的残简里整理出来的,定名为伤寒论。还有金匮要略方论一书,也是张仲景所著,但这部书并不是王叔和整理的,是北宋初年,翰林学士王洙在翰林院的故纸堆里发现了一部名为<金匮玉函要略方的残书,这是伤寒杂病论的节略本,里面有与伤寒论相同的内容,也有不相同的内容,后来经过林亿等人校订整理,删掉了与伤寒论相同的内容,保留了论述杂病与妇人疾病的部分,题名为金匮要略方论。这部书虽然以论述杂病为主,但它是否就是张仲景所说的十六卷中的那六卷,也不得而知。>里关于温病的那些内容是王叔和伪造的,不是张仲录的原文。这种说法有没有道理?我觉得道理不充分。为什么?我认为王叔和没有必要伪造这部
16、分内容,他有自己的著作脉经,如果他想伪造,可以把他的观点写到他自己的著作里去,没有必要往伤寒论里加。另外,<伤寒论伤寒例里关于伏气温病的内容写得非常清楚,明确指出是:“阴阳大论云”。阴阳大论虽然已经亡失,无从考证,但是王叔和也没有必要伪造这么一段话加在伤寒论里。后世有人说,把温病搞混乱了不是伤寒论原书的问题,始作俑者是王叔和,这种观点一直持续到清代,直至现代也有人这么看。我认为这种说法没有什么道理,因为伤寒论中温病的内容残缺不全是由于伤寒论这部书残缺所造成的,所以不应该把古代文献的缺失所造成的遗憾强加于为整理伤寒论做出巨大贡献的王叔和。>对外感病初起的治疗用辛温解表,而温病初起是表
17、热证,不能用辛温解表,可见伤寒法不能完全包括温病的治疗。虽然伤寒论里的一些法、一些方对后世温病学派很有启发,而且直到今天也被采用,但是并不能说伤寒论就包括了温病。因为伤寒论是经典著作,被历代医家所尊崇,所以从它问世以后一直到公元1200年左右这一千多年的时间里,人们对温病的认识始终不能跳出<伤寒论的框框,不仅认为温病是伏寒化温而致病,而且认为伤寒论的治法也包括了温病的治法。从这方面来看,伤寒论也确实限制了温病学的发展,所以一直到宋代以前,温病学说一直是徘徊不前,没有大的进展,这种尊经崇古、缺乏创新恩想的研究方法,也正是导致温病学说发展缓慢的原因。 3诸病源候论、
18、备急千金要方、外台秘要对温病的认识继伤寒论之后,隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病有关的内容。隋代巢元方主持编写的诸病源候论,大概成书于公元610年,从书名来看诸病源候论,“源”是指病因,“候”是指证候。这部书对各种疾病的病因与证候进行了分析,其中把温病列为三十四候,对它的病因和证候进行了分析。但是只有三十四候,从内容上看,虽然比黄帝内经、伤寒论等书的条目清楚,但是并没有形成辨证论治的体系。唐代孙思邈的备急干金要方大约成书于公元652年,千金翼方大约成书于公元681年。在这两部书里,关于温病的记载,在伤寒论的基础上又有所发展,特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个方剂,对后
19、世温病学派有很大的启示。备急千金要方中收载“辟疫气”、“辟温气”、“辟温疫气”方剂36首,千金翼方中有治疗温病的“杂方附”6首。在这些方剂中,既有预防的方剂,又有治疗的方剂,为后世防治温病提供了借鉴。 唐代王焘的外台秘要,大概成书于公元752年,书中也收载了治疗与预防温病的数十个方剂。总之,这几部著作对温病的认识有所进展,而且提出了一些防治温病的方剂,但是在理论水平与辨证论治的体系上并没有大的发展。可以说,从战国到隋、唐时朔,在四部经典著作以及后世这些重要著作里,虽然对温病有所记载,给后世提供了研究的题目,但是并没有形成完整的温病学说,所以把这个时期称为温病学形成与发
20、展过程中的萌芽阶段。宋、金、元时期-成长阶段 第二个阶段是宋、金、元时期。在这个时期,人们开始对温病进行了较为深入的研究,在经典著作的基础上开始有所发挥。 1伤寒补亡论对温病病因与发病的新见解 伤寒补亡论的作者是宋代的郭雍,他生于北宋、南宋之间,字子和,号白云先生,后世多称他为郭白云。伤寒补亡论大概成书于公元1181年。在这部书中,郭白云提出:“冬伤于寒,至春发者,谓之温病。冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温。”这段话说得非常明确,他既承认伏寒化温可以导致温病,同时又特别提出温病也可以由“春自感风寒温气”而发
21、病,与冬天的寒邪无关。这种春天新感邪气发生温病的学术观点,是对温病病因与发病学的新见解,为后世把温病分为伏气温病与新感温病两大类别提供了依据。从温病分类学的角度来看,伏气温病与新感温病,二者的区别在于:伏气温病初起就以里热为主,它可以没有表证,一发病就见高热,称为伏邪自发;有的伏气温病初起也可以有表证,但不是单纯的表证,而是表现为表里同病,而且以里热为主,称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不同,它初起必然有一个明显的表证过程,然后再由表入里。这两类温病的病种不同,初起的治法也不同。可以说,新感温病的学说发端于郭白云,这个学说是很有创见的新理论。从战国一直到隋、唐,都认为温病是伏邪引起发病,这
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- 刘景源 教授 温病学 讲稿
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