公共卫生案例分析——第三章 慢性非传染性疾病.doc

公卫执业医师实践技能
公共卫生案例分析——第三章　慢性非传染性疾病
　　考情分析
　　本章是实践技能考试第二站：案例分析题
　　2道题，时间：20分钟，
　　总分：40分
　　案例范围：
　　案例第一题：传染病
　　案例第二题：慢病、食物中毒、环境卫生、职业卫生中毒之一

　　考试大纲
　　慢性非传染性疾病
　　1.病种范围：高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤
　　2.考核要点：
　　★慢性非传染性疾病的基本特征和诊断依据
　　★慢性非传染性疾病的行为危险因素
　　★慢性非传染性疾病的流行病学调查与监测
　　★慢性非传染性疾病的三级预防及效果评估

　　高血压
　　基本特点
　　1.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
　　2.常见症状：头痛、头胀、颈项板紧，血压随季节昼夜情绪等因素会有较大波动。
　　冬季血压较高，夏季较低。
　　夜间较低，清晨较高。
　　诊断依据
　　1.必须在未服用降压药的情况下3次或3次以上，非同日多次测量所得的平均值为依据。
　　2.正常血压：
　　收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg
　　3.正常高值：
　　收缩压120～139mmHg或舒张压80～90mmHg
　　4.高血压的分级（单位mmHg）
　　　　　　　　　　　 收缩压　　　　舒张压
　　高血压　　　　　　 ≥140　 和　（或）≥90
　　1级高血压（轻度）　140～159和　（或） 90～99
　　2级高血压（中度）　160～179和　（或）100～109
　　3级高血压（重度）　≥180　 和　（或） ≥110
　　单纯收缩期高血压　 ≥140　 和　　＜ 90
　　行为危险因素
　　1.正常高值血压人群
　　2.超重和肥胖
　　3.酗酒
　　4.高盐饮食
　　病史采集要点
　　1.家族史
　　2.病程
　　3.症状和既往史
　　4.有无提示继发性高血压的症状
　　5.生活方式
　　6.药物致高血压
　　7.心理因素
　　三级预防与效果评估
　　1.全人群策略：政策发展与环境支持、健康教育、社会参与、场所干预。
　　2.高血压高危人群策略：强调早期发现和控制心血管疾病的危险因素，预防心血管疾病发生。
　　3.高血压患者的管理。
　　高血压危象的表现：
　　头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及的靶器官缺血症状。包括高血压急症和高血压亚急症。
　　病史采集要点内容（高血压问卷设计、个案调查表等）
　　1.家族史：有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、或肾脏病的家族史。
　　2.病程：患高血压时间、血压最高水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和不良反应。
　　3.症状及既往史：有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏等症状及其治疗情况
　　4.有无继发性高血压的症状
　　5.生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量、吸烟支数、体力活动量及体重变化情况
　　6.药物引起的高血压：是否服用使高血压升高的药物，如口服避孕药、非甾体抗炎药、中药甘草等
　　7.心理社会因素：家庭情况、工作情况、文化程度、有无精神创伤史

　　糖尿病
　　基本特点
　　症状：
　　多尿、烦渴及多饮：因血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿
　　体重减轻及乏力：组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加所致
　　易饥、多食：组织能量供应不足所致
　　诊断依据
　　1.糖尿病症状+随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
　　或
　　2.空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L
　　或
　　3.葡萄糖负荷后2小时静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L
　　无糖尿病症状者，需改日重复检查
　　行为危险因素
　　1）有糖调节受损史
　　2）年龄≥ 45岁
　　3）超重、肥胖，男性腰围≥90cm 女性腰围≥85cm
　　4）2型糖尿病患者的一级亲属
　　5）高危种族
　　6）巨大儿生产史，妊娠糖尿病史
　　7）高血压 ，或正在接受降压治疗
　　8）血脂异常或正在接受降脂治疗
　　9）心脑血管疾病患者
　　10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者
　　11）BMI≥28的多囊卵巢综合征患者
　　12）严重精神病和（或）长期抗抑郁药物治疗的患者
　　13）静坐生活方式
　　病史采集要点
　　1.糖尿病危险因素：遗传因素、环境因素
　　2.糖尿病的症状
　　3.家族史：血缘亲属特别是一级亲属中有无糖尿病患者
　　4.既往史：高血压病史、心脑血管病、巨大儿生产史、妊娠糖尿病史、血糖异常史等
　　三级预防及其效果评估
　　一级预防
　　1）2型糖尿病一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生
　　2）建议糖尿病高危人群通过饮食和运动等生活方式干预来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保其能坚持下来
　　3）定期检查血糖
　　4）密切关注心血管疾病危险因素（吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗
　　糖尿病的二级预防措施和三级预防措施（重点掌握★）

血糖控制
血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
二级预防
新诊断和早期2型糖尿病患者严格控制血糖的策略减少并发症风险
无明显糖尿病血管并发症但有心血管疾病危险因素的2型采取降糖、降压、降脂和应用阿司匹林预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生
三级预防
年龄较大、病程较长和已经心血管疾病患者中，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化治疗
个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂，阿司匹林减少疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生

　　脑卒中
　　基本特点
　　脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同点的脑血管疾病。
　　临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病（出血、蛛网膜下腔出血等）和缺血性脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑梗死等）。
　　诊断依据
临床类型
临床特点
特殊检查
短暂性脑缺血发作（TIA）
发病突然；局灶性脑或视网膜功能的症状；持续时间短暂，一般10～15min，多在1小时，最长不超24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史
头颅CT、MRI；颈动脉超声，经食管超声心动图；脑血管造影
脑梗死
多在静态下起病，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等；部分可有头痛、呕吐、昏迷等
头颅CT、MRI;经颅多普勒超声；PWI、TCD、MRA、CTA
脑出血
多在动态下急性起病；突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征
血液检查、头颅CT、MRI; 脑血管造影、腰穿
蛛网膜下腔出血（SAH）
多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作
头颅CT；经颅多普勒超声；脑血管造影；脑脊液检查

　　行为危险因素
　　1.高血压、糖尿病、血脂异常
　　2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动
　　3.吸烟及酗酒
　　4.超重及肥胖
　　5.不合理饮食
　　6.静坐生活方式及年龄60岁以上的人群
　　病史采集要点
　　1.脑卒中的症状：典型者是突然发病，要了解发病时间和发病时的症状，重点描述脑部受损的征象。
　　2.既往病史：有无脑卒中史、TIA史、高血压史和糖尿病史，以及患病时间，特别是患病期间的血压和血糖控制情况。
　　3.危险因素：了解患者吸烟和饮酒的情况
　　三级预防及效果评估
　　1.开展社区健康教育
　　1）普及脑血管防病知识
　　2）了解自己的血压
　　3）定期体检
　　4）改变不健康的生活方式
　　2.脑血管病早期发现
　　当具有脑卒中危险因素者突然出现下列表现时要高度怀疑脑卒中，应及时送医院救治。脑卒中常见症状：
　　1）症状突然发生
　　2）一侧肢体（伴或不伴）面部无力、笨拙、沉重或麻木
　　3）一侧面部麻木或口角歪斜
　　4）说话不清或理解语言困难
　　5）双眼向一侧凝视
　　6）一侧或双眼视力丧失或模糊
　　7）视物旋转或平衡障碍
　　8）既往少见的严重头痛、呕吐
　　9）上述症状伴意识障碍或抽搐
　　3.防止复发
　　首次脑卒中后6个月内是脑卒中复发的危险最高阶段
　　对已经发生脑血管病的患者，要通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，来防止再次发生脑卒中。

　　恶性肿瘤
　　基本特点
　　细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物，肿瘤组织无限制增长，并通过淋巴系统向远端转移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。
　　诊断依据
　　1.破坏组织、器官的结构和功能
　　2.引起坏死出血合并感染
　　3.肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻等
　　行为危险因素
　　1.环境致癌因子：
　　物理因素：电离辐射、石棉纤维、煤尘等
　　化学因素：烟草、饮酒、饮用水、膳食因素、职业化学致癌因子、药物
　　感染因素：HBV/HCV/HPV/HIV/EB
　　2.机体内源性因素
　　免疫、内分泌及社会心理因素
　　遗传因素：遗传性肿瘤
　　　　　　　肿瘤种族差异和家族聚集性
　　　　　　　环境因素与易感基因的联合作用
　　病史采集要点
　　1.现病史：主症、伴随症状、全身症状以及病因诱因；现病史五项（饮食、大便、小便、睡眠和体重变化）；诊疗经过。
　　2.既往史：药物过敏史、手术史、传染病接触史；既往类似病史。
　　3.家族史：血缘亲属特别是一级亲属，是否有过类似疾病或症状。
　　4.危险因素：吸烟和饮酒情况、膳食情况等。
　　三级预防及效果评估
　　一级预防：
　　控烟、合理膳食和适量运动、消除和降低职业场所致癌物暴露、控制感染
　　二级预防：
　　症状识别、癌症筛查
　　三级预防：
　　1）规范诊治、随访医疗活动，发展早诊技术，开展个性化治疗，完善随访制度评估患者的复发风险。
　　2）运用医药、心理、营养和行为的方法帮助患者进行躯体、心理和社会功能康复，提高患者生存质量。
　　3）对晚期病人实施止痛和姑息治疗。
癌症种类
筛选指标
重要危险因素
一级预防策略
肺癌
CEA、SCC、细胞角蛋白19片段
吸烟、被动吸烟、氡、石棉、砷、铬、镍、焦油
消除职业危险因素、持续戒烟和二手烟、公共场所禁烟
肝癌
AFP、ALP、r-GT、5-NPDase-v、α-AT等
HBV、HCV、酗酒、黄曲霉素谷物、个人肝硬化史
乙肝疫苗
胃癌
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吸烟、高盐、烟熏、腌制食品、新鲜蔬菜水果摄入不足、HP
控烟、禁烟、HP抗菌治疗

　　慢性非传染性疾病现场调查
　　以现况调查为主
　　调查目的：
　　（1）掌握目标人群中某种或某几种慢病的患病率及其分布状态
　　（2）提供慢性病致病因素的线索
　　（3）确定慢性病患病的高危人群
　　（4）对慢性病防治的效果评价提供依据
　　调查方法：普查和抽样调查
　　调查表的设计：
　　（1）知情同意书
　　（2）人口统计学资料
　　（3）行为方式
　　（4）健康状况
　　（5）身体测量内容
　　调查步骤：
　　（1）调查前的准备：制定调查方案，确定调查的领导和组织机构，明确各级机构的职责，组建调查队伍，设计调查表，进行预试验，修改调查表，并统一印制，培训调查员，制定质量控制方案，并准备必要物资。
　　（2）现场的调查步骤：
　　采用集中调查、入户调查或两者结合的方式，先动员后通知，调查表先自查后复查、审核。
　　（3）数据的管理和分析：
　　对数据录入、核对、清洗，然后用统计软件分析。
　　（4）质量控制：预实验、专门培训、减少非应答率或置换率、问卷质控复核、仪器检验。

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