腹腔镜时代胆管损伤的防治.ppt
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1、SWHBSWHB腹腔镜时代胆管损伤腹腔镜时代胆管损伤腹腔镜时代胆管损伤腹腔镜时代胆管损伤(snshng)(snshng)的预防与治的预防与治的预防与治的预防与治疗疗疗疗董家鸿董家鸿董家鸿董家鸿 教授教授教授教授(jioshu)(jioshu)Dong Jiahong M.D Ph.DDong Jiahong M.D Ph.D第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院(yyun)全军肝胆外科研究所全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院中国人民解放军西南肝胆外科医院中国人民解放军肝脏移植重点实验室中国人民解放军肝脏移植重点实验室第一页,共四十四页。SWHB腹腔镜时代胆管损伤腹腔镜时代胆管损
2、伤(snshng)的预防与治的预防与治疗疗n nLCLC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性 n nLCLC胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素 n nLCLC胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防 n n腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 n n合并右肝动脉损伤的的比率合并右肝动脉损伤的的比率合并右肝动脉损伤的的比率合并右肝动脉损伤的的比率(bl)(bl)及其特点及其特点及其特点及其特点 n n医源性胆
3、管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗 第二页,共四十四页。SWHBLC胆管胆管(dngun)损伤的发生率及重要性损伤的发生率及重要性实际上的胆管损伤实际上的胆管损伤(snshng)(snshng)发生率可能远高于此!发生率可能远高于此!第三页,共四十四页。SWHBLCLC胆管胆管胆管胆管(dngun)(dngun)损伤的发生率及重要性损伤的发生率及重要性损伤的发生率及重要性损伤的发生率及重要性是是是是LCLC最严重的并发症最严重的并发症最严重的并发症最严重的并发症病病情情复复杂杂或或屡屡经经手手术术(shush)(shush)失失败败的的胆胆管管损损伤伤可致
4、病人终生残疾可致病人终生残疾使使越越来来越越多多的的医医院院和和医医生生不不得得不不尴尴尬尬的的面面对对法律诉讼法律诉讼第四页,共四十四页。SWHB腹腔镜时代胆管损伤腹腔镜时代胆管损伤(snshng)的预防与治疗的预防与治疗n nLCLC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性 n nLCLC胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素 n nLCLC胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防(yfng)(yfng)n n腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型
5、及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 n n合并右肝动脉损伤的的比率及其特点合并右肝动脉损伤的的比率及其特点合并右肝动脉损伤的的比率及其特点合并右肝动脉损伤的的比率及其特点 n n医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗 第五页,共四十四页。SWHBLCLC胆管损伤胆管损伤胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素病理因素病理因素组织充血组织充血组织充血组织充血 水肿水肿水肿水肿 脆弱脆弱脆弱脆弱 致密粘连致密粘连致密粘连致密粘连结石嵌顿结石嵌顿结石嵌顿结石嵌顿 Mirizz syndrom Mirizz s
6、yndrom 解剖变异解剖变异 胆囊管位置变异胆囊管位置变异胆囊管位置变异胆囊管位置变异低位开口的右侧副肝管及异位低位开口的右侧副肝管及异位低位开口的右侧副肝管及异位低位开口的右侧副肝管及异位(y wi)(y wi)右肝管右肝管右肝管右肝管局部出血局部出血局部出血局部出血 胆囊动脉或右肝动脉出血胆囊动脉或右肝动脉出血胆囊动脉或右肝动脉出血胆囊动脉或右肝动脉出血门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂 第六页,共四十四页。SWHBLCLC胆管损伤胆管损伤胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)(snshng)
7、(snshng)(snshng)(snshng)的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素胆管胆管(dngun)变异变异第七页,共四十四页。SWHBLC胆管损伤的危险胆管损伤的危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素胆管胆管(dngun)变异变异第八页,共四十四页。SWHBLCLC胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的危险因素的危险因素技术粗疏技术粗疏 过度牵引胆囊致胆总管成角,误将胆总管当作胆囊管切断过度牵引胆囊致胆总管成角,误将胆总管当作胆囊管切断过度牵引胆囊致胆总管成角,误将胆总管当作胆囊管切断过度牵引胆囊致胆总管成角,误将胆总管当作胆囊管切断结扎部
8、位过于靠近胆总管造成胆管闭塞结扎部位过于靠近胆总管造成胆管闭塞结扎部位过于靠近胆总管造成胆管闭塞结扎部位过于靠近胆总管造成胆管闭塞 胆管附近滥用电凝、电切,造成肝外胆管的电灼伤胆管附近滥用电凝、电切,造成肝外胆管的电灼伤胆管附近滥用电凝、电切,造成肝外胆管的电灼伤胆管附近滥用电凝、电切,造成肝外胆管的电灼伤 解剖关系不清,分离时损伤胆管解剖关系不清,分离时损伤胆管解剖关系不清,分离时损伤胆管解剖关系不清,分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管钛夹位置不对,阻塞胆总管
9、钛夹位置不对,阻塞胆总管钛夹位置不对,阻塞胆总管钛夹位置不对,阻塞胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管探查时损伤管腔胆总管探查时损伤管腔胆总管探查时损伤管腔胆总管周围胆总管周围胆总管周围胆总管周围(zhuwi)(zhuwi)分离过多,损伤营养血管,引起胆管缺血分离过多,损伤营养血管,引起胆管缺血分离过多,损伤营养血管,引起胆管缺血分离过多,损伤营养血管,引起胆管缺血 术后的胆总管周围炎术后的胆总管周围炎术后的胆总管周围炎术后的胆总管周围炎第九页,共四十四页。SWHBLC胆管胆管胆管胆管(dngun)(dngun)损伤的危险因素损伤的危险因素损伤的危险因素损伤的危险因素过度牵引过度牵引过度牵引过度牵
10、引(qinyn)(qinyn)胆囊,胆总管成胆囊,胆总管成胆囊,胆总管成胆囊,胆总管成角角角角嵌顿于胆囊嵌顿于胆囊嵌顿于胆囊嵌顿于胆囊(dnnng)(dnnng)颈部的大颈部的大颈部的大颈部的大结石结石结石结石第十页,共四十四页。SWHB腹腔镜时代胆管腹腔镜时代胆管(dngun)损伤的预防与治疗损伤的预防与治疗nLC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性 nLC胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素 n nLCLC胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防胆管损伤的预防 n腹腔镜胆管损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 n合并右肝动脉合并右肝动脉(dngmi)损伤的的比率及其
11、特点损伤的的比率及其特点 n医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗 第十一页,共四十四页。SWHBLCLC胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的预防的预防对手术医生的要求对手术医生的要求 适应症的选择适应症的选择适应症的选择适应症的选择术前对术中可能遇到的困难充分评估术前对术中可能遇到的困难充分评估术前对术中可能遇到的困难充分评估术前对术中可能遇到的困难充分评估手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异 思想上高度重视,谨慎施行这一极富危险性的手术思想上高
12、度重视,谨慎施行这一极富危险性的手术思想上高度重视,谨慎施行这一极富危险性的手术思想上高度重视,谨慎施行这一极富危险性的手术 具具具具备备备备良良良良好好好好的的的的胆胆胆胆道道道道外外外外科科科科素素素素养养养养,熟熟熟熟知知知知百百百百年年年年胆胆胆胆道道道道外外外外科科科科的的的的经经经经验验验验和和和和有有有有处处处处理理理理术术术术中中中中危危危危机机机机情情情情况的能力况的能力况的能力况的能力 遵遵遵遵循循循循外外外外科科科科先先先先驱驱驱驱者者者者制制制制定定定定的的的的旨旨旨旨在在在在避避避避免免免免胆胆胆胆囊囊囊囊切切切切除除除除和和和和上上上上腹腹腹腹部部部部(f(f b)
13、b)手手手手术术术术误误误误伤伤伤伤肝肝肝肝外外外外胆胆胆胆管的手术法则管的手术法则管的手术法则管的手术法则 手术中对病变复杂性应作进一步评估,预见可能会遇到的难处手术中对病变复杂性应作进一步评估,预见可能会遇到的难处手术中对病变复杂性应作进一步评估,预见可能会遇到的难处手术中对病变复杂性应作进一步评估,预见可能会遇到的难处 切忌在技术能力不够充分的情况下,勉为其难地行切忌在技术能力不够充分的情况下,勉为其难地行切忌在技术能力不够充分的情况下,勉为其难地行切忌在技术能力不够充分的情况下,勉为其难地行LCLC而造成不良后果而造成不良后果而造成不良后果而造成不良后果第十二页,共四十四页。SWHBL
14、CLC胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的预防的预防术中操作术中操作 适适适适度度度度牵牵牵牵引引引引胆胆胆胆囊囊囊囊,避避避避免免免免力力力力量量量量过过过过大大大大导导导导致致致致(dozh)(dozh)肝肝肝肝外外外外胆胆胆胆管管管管成成成成角角角角而被误伤而被误伤而被误伤而被误伤 胆胆胆胆囊囊囊囊三三三三角角角角内内内内和和和和胆胆胆胆管管管管附附附附近近近近谨谨谨谨慎慎慎慎使使使使用用用用电电电电灼灼灼灼,以以以以免免免免胆胆胆胆管管管管肝肝肝肝门门门门区区区区结结结结构构构构受受受受到损伤到损伤到损伤到损伤确认胆囊管、肝总管与胆总管的三管关系确认胆囊管、肝总管与胆总管
15、的三管关系确认胆囊管、肝总管与胆总管的三管关系确认胆囊管、肝总管与胆总管的三管关系 第十三页,共四十四页。SWHBLC胆管胆管(dngun)(dngun)损伤的预防损伤的预防胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)颈技术颈技术(Infundibular technique)的误区的误区第十四页,共四十四页。SWHBLC胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的预防的预防导航导航(dohng)(dohng)原则的应用原则的应用第十五页,共四十四页。SWHBLCLC胆管胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)损伤的预防损伤的预防 LCLCLCLC中中中中 从从从从 以以以以
16、Rouvires Rouvires Rouvires Rouvires 沟沟沟沟为为为为标标标标志志志志的的的的“安安安安全全全全三三三三角角角角”区区区区开开开开始始始始分分分分离离离离,该该该该处处处处一一一一般般般般无无无无重重重重要要要要结结结结构构构构,且且且且多多多多数数数数(dush)(dush)(dush)(dush)人人人人(90(90(90(90)此此此此标标标标志志志志位位位位置置置置较较较较为为为为恒定恒定恒定恒定 安全安全安全安全(nqun)(nqun)(nqun)(nqun)的起点的起点的起点的起点(Start from a fixed point)(Start f
17、rom a fixed point)第十六页,共四十四页。SWHBLC胆管胆管(dngun)(dngun)损伤的预防损伤的预防导航原则的应用导航原则的应用随随时时确确认认操操作作的的部部位位(Know(Know where where you you are are at at all all times)times)由由由由于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜的的的的局局局局部部部部放放放放大大大大作作作作用用用用,在在在在精精精精细细细细(jngx)(jngx)操操操操作作作作时时时时往往往往往往往往无无无无法法法法了了了了解解解解肝肝肝肝门门门门部部部部全全全全局局局局的的的的结结结结构构构
18、构。故故故故建建建建议议议议间间间间断断断断放放放放松松松松胆胆胆胆囊囊囊囊,退退退退后后后后镜镜镜镜头头头头,以以以以了了了了解解解解CalotCalot三三三三角角角角的的的的全全全全貌貌貌貌,并并并并判判判判断断断断自自自自己己己己的的的的操操操操作作作作位位位位置置置置是是是是否否否否有偏差有偏差有偏差有偏差 第十七页,共四十四页。SWHBLCLC胆管损伤胆管损伤胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的预防的预防的预防的预防导航原则导航原则(yunz)(yunz)的应用的应用安全的方向安全的方向(The clearing bearing)(The clearing beari
19、ng)在在在在切切切切开开开开“安安安安全全全全三三三三角角角角”区区区区的的的的浆浆浆浆膜膜膜膜后后后后,于于于于CalotCalotCalotCalot三三三三角角角角前前前前、后后后后方方方方交交交交替替替替向向向向胆胆胆胆囊囊囊囊窝窝窝窝方方方方向向向向进进进进行行行行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)分分分分离离离离,期期期期间间间间不不不不要要要要离离离离断断断断任任任任何何何何不不不不能能能能确确确确认认认认的的的的管道结构。管道结构。管道结构。管道结构。直直直直到到到到CalotCalotCalotCalot三三三三角角角角被被被被完完完完全全全全敞敞敞敞
20、开开开开,即即即即已已已已分分分分离离离离到到到到胆胆胆胆囊囊囊囊窝窝窝窝的的的的下下下下端端端端。此此此此时时时时标标标标志志志志着着着着看看看看到到到到了了了了“安安安安全全全全标识标识标识标识”,即已经避开所有的肝门部胆管。,即已经避开所有的肝门部胆管。,即已经避开所有的肝门部胆管。,即已经避开所有的肝门部胆管。这这这这一一一一“导导导导航航航航原原原原则则则则”对对对对于于于于复复复复杂杂杂杂的的的的胆胆胆胆囊囊囊囊切切切切除除除除术尤具使用价值术尤具使用价值术尤具使用价值术尤具使用价值第十八页,共四十四页。SWHBLCLC胆管胆管(dngun)(dngun)损伤的预防损伤的预防术中胆
21、道造影术中胆道造影(zoyng)(zoyng)目目目目的的的的是是是是了了了了解解解解胆胆胆胆管管管管走走走走行行行行、肝肝肝肝门门门门部部部部胆胆胆胆管管管管汇汇汇汇合合合合变变变变异异异异、胆胆胆胆囊囊囊囊管管管管汇汇汇汇合合合合平平平平面面面面及及及及汇汇汇汇合合合合方方方方式式式式的的的的变变变变异异异异、发发发发现现现现其其其其他他他他影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查可可可可能能能能遗遗遗遗漏漏漏漏的的的的胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石等等等等 在在在在急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、肝肝肝肝门门门门部部部部结结结结构构构构分分分分辨辨辨辨不不不不清清清清等等等等
22、相相相相对对对对困困困困难难难难的的的的LCLCLCLC中中中中,有有有有选选选选择择择择的的的的进进进进行行行行术术术术中中中中胆胆胆胆道道道道造造造造影影影影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng),对对对对减减减减少少少少胆胆胆胆管管管管损损损损伤伤伤伤、避避避避免遗漏结石、降低中转开腹率均有帮助免遗漏结石、降低中转开腹率均有帮助免遗漏结石、降低中转开腹率均有帮助免遗漏结石、降低中转开腹率均有帮助 第十九页,共四十四页。SWHB及时及时(jsh)(jsh)中转开腹手术中转开腹手术 飞飞行行训训练练中中的的“停停止止法法则则(fz)(fz)(fz)(fz)”(Stoppin
23、g rules)(Stopping rules)(Stopping rules)(Stopping rules)权权衡衡病病人人从从小小切切口口手手术术的的获获益益和和可可能能经经受受的的危危险险,从从而而做做到到量量力力而而行行,适适可可而而止止,考虑何时应该中转开腹手术考虑何时应该中转开腹手术 LC胆管损伤胆管损伤(snshng)(snshng)的预防的预防第二十页,共四十四页。SWHB腹腔镜时代腹腔镜时代(shdi)(shdi)胆管损伤的预防与治疗胆管损伤的预防与治疗n nLCLC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性 n nLC
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