慢性阻塞性肺疾病具有气流受限特征的肺部疾病气流受限不完全可逆呈进行性发展.pptx

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease,COPDpulmonary disease,COPD具有气流受限特征的肺部疾病具有气流受限特征的肺部疾病气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆呈进行性发展呈进行性发展n n常见病和多发病，患病率和病死率均高。常见病和多发病，患病率和病死率均高。因肺功能进行性减退，严重影响患者的因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。劳动力和生活质量。n nWHOWHO资料显示：死亡率居所有死因的第资料显示：死亡率居所有死因的第4 4位。至位。至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济将成为世界疾病经济负担的第五位。负担的第五位。n n我国北部和中部地区调查，其患病率占我国北部和中部地区调查，其患病率占1515岁以上的岁以上的3%3%。美国男性成人患病率占。美国男性成人患病率占4 46%6%，女性占，女性占1 13%3%。n n慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症。支气管壁的慢性、非特异性炎症。支气管壁的慢性、非特异性炎症。支气管壁的慢性、非特异性炎症。每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3 3 3个月以上，连续个月以上，连续个月以上，连续个月以上，连续2 2 2 2年或更年或更年或更年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断。诊断。诊断。诊断。n n肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。明显的肺纤维化。明显的肺纤维化。明显的肺纤维化。“破坏破坏破坏破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。丧失。丧失。丧失。n n当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时，诊断为流受限不能完全可逆时，诊断为COPDCOPD。n n如无气流受限，不能诊断为如无气流受限，不能诊断为COPDCOPD。n n支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于COPDCOPD。n n肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于COPDCOPD。n病因和发病机制一、吸烟：发病的重要因素。烟烟烟烟 草草草草（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）损损损损伤伤伤伤气气气气道道道道上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞，纤纤纤纤毛毛毛毛运运运运动动动动减减减减退退退退和和和和巨巨巨巨噬噬噬噬功功功功能能能能降降降降低低低低粘粘粘粘液液液液腺腺腺腺肥肥肥肥大大大大、杯杯杯杯状状状状C C C C增增增增生生生生，粘粘粘粘液液液液多多多多，气气气气管管管管净净净净化化化化力力力力下下下下降降降降使使使使副副副副交交交交感感感感功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进，支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，气气气气流流流流受受受受限限限限支支气气管管粘粘膜膜充充血血水水肿肿，粘粘液液积积聚聚，易易于于感感染染O O O OR R R R增增增增多多多多，诱诱诱诱导导导导P P P PM M M MN N N N释释释释放放放放蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶，抑抑抑抑制制制制抗抗抗抗蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶系系系系统统统统，破破破破坏坏坏坏肺肺肺肺弹弹弹弹力力力力纤纤纤纤维维维维，诱诱诱诱发发发发肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿形形形形成成成成。n n二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的气污染，均可产生与吸烟无关的COPDCOPDn n三、空气污染三、空气污染 SOSO2 2、NONO2 2、clcl、O O3 3等损伤气道粘膜和其等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。液分泌增加，为细菌感染增加条件。n n四、感染因素：四、感染因素：四、感染因素：四、感染因素：COPDCOPDCOPDCOPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒。合胞病毒。合胞病毒。合胞病毒。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉 菌及葡萄球菌。菌及葡萄球菌。菌及葡萄球菌。菌及葡萄球菌。n n五、蛋白酶五、蛋白酶五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足使组织结构破坏产生肺气肿。足使组织结构破坏产生肺气肿。足使组织结构破坏产生肺气肿。足使组织结构破坏产生肺气肿。n n六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病。的突变都可能参与发病。的突变都可能参与发病。的突变都可能参与发病。病理：慢支病理：慢支+肺气肿的病理变化肺气肿的病理变化n n慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎n n纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落n n粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮粘膜上皮C C C C空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿n n杯状杯状杯状杯状C C C C增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进增多且肥大，分泌亢进n n基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死基底膜变厚坏死n n支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大n n炎症炎症炎症炎症C C C C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理之一之一之一之一n n晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷n n阻塞性肺气肿和间质纤维化。阻塞性肺气肿和间质纤维化。阻塞性肺气肿和间质纤维化。阻塞性肺气肿和间质纤维化。n n电镜：电镜：n n型肺泡上皮细胞肿胀变厚型肺泡上皮细胞肿胀变厚n n型肺泡上皮细胞增生型肺泡上皮细胞增生n n毛细血管基底膜增厚，毛细血管基底膜增厚，n n内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞闭塞n n肺泡壁纤维组织弥漫性增生。肺泡壁纤维组织弥漫性增生。肺气肿肺气肿 病理病理n n大体标本：大体标本：大体标本：大体标本：肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡n n镜检：镜检：镜检：镜检：肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少，肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少，肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少，肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少，弹力纤维网破坏。弹力纤维网破坏。弹力纤维网破坏。弹力纤维网破坏。细支气管壁炎细支气管壁炎细支气管壁炎细支气管壁炎C C C C浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞n n阻塞性肺气肿分类：阻塞性肺气肿分类：阻塞性肺气肿分类：阻塞性肺气肿分类：n n小叶中央型小叶中央型小叶中央型小叶中央型n n全小叶型全小叶型全小叶型全小叶型n n混合型混合型混合型混合型慢性支气管炎慢性支气管炎 病理生理病理生理n n早期反映大气道功能检查多为正常早期反映大气道功能检查多为正常n n（FEVFEV1 1、MMVMMV、MMEFMMEF）n n小气道功能检查（小气道功能检查（CVCV增大、动态肺顺应增大、动态肺顺应性降低）已发生异常性降低）已发生异常n n病情加重：阻塞性通气功能障碍病情加重：阻塞性通气功能障碍肺气肿肺气肿 病理生理病理生理n n早期：仅早期：仅CVCV增大增大n nRVRV、RV/TLC RV/TLC 增加增加n nV/QV/Q比例失调：比例失调：n nV/QV/Q0.8 0.8 生理无效腔气量增加生理无效腔气量增加n nV/QV/Q0.80.8不能参与气体交换不能参与气体交换n n弥散面积减少，换气功能障碍弥散面积减少，换气功能障碍n n晚期出现呼衰晚期出现呼衰临床表现临床表现n n一、症状：一、症状：n n慢性咳嗽慢性咳嗽n n咳痰咳痰n n活动后气短或呼吸困难：活动后气短或呼吸困难：COPDCOPD标志性症标志性症状状n n喘息或胸闷喘息或胸闷n n晚期晚期 体重下降，食欲减退等。体重下降，食欲减退等。n n体征体征n n视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快。视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快。严重者可有缩唇呼吸严重者可有缩唇呼吸n n触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱n n叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝n n 浊音界下降浊音界下降n n听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及n n 干性罗音或湿性罗音干性罗音或湿性罗音实验室和特殊检查实验室和特殊检查n n肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标。判断气流受限的主要客观指标。判断气流受限的主要客观指标。判断气流受限的主要客观指标。对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义n nFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标FEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC70%70%70%70%n nFEVFEVFEVFEV1 1 1 1%pred%pred%pred%pred是评估严重程度的良好指标。是评估严重程度的良好指标。是评估严重程度的良好指标。是评估严重程度的良好指标。吸入支扩剂后吸入支扩剂后吸入支扩剂后吸入支扩剂后FEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVCFEV1/FVC70%70%70%70%，FEVFEVFEVFEV1 1 1 1%pred%pred%pred%pred 80%80%80%80%为气道不完全可逆为气道不完全可逆为气道不完全可逆为气道不完全可逆n nTLCTLCTLCTLC、FRCFRCFRCFRC、RVRVRVRV增高，增高，增高，增高，VCVCVCVC减低，表明肺过度充减低，表明肺过度充减低，表明肺过度充减低，表明肺过度充气，参考价值。气，参考价值。气，参考价值。气，参考价值。RC/TLCRC/TLCRC/TLCRC/TLC增高增高增高增高n nDLDLDLDLCOCOCOCO及及及及DLDLDLDLCOCOCOCO/VA/VA/VA/VA下降，参考价值。下降，参考价值。下降，参考价值。下降，参考价值。n n胸部胸部X X线检查：线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影斑点状阴影 肺气肿改变肺气肿改变n n胸部胸部CTCT、HRCTHRCTn n血气检查：血气检查：低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价值值n n其他：血象、痰培养等。其他：血象、痰培养等。诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级n n高危因素史、临床症状、体征及肺功能高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊。检查可确诊。n n不完全可逆的气流受限是诊断的必备条不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件。件。n n吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%FEV1FEV180%pred80%pred可确定为不完全可逆的气可确定为不完全可逆的气流受限。流受限。COPD的严重程度分级的严重程度分级分级分级0级：高危级：高危级：轻度级：轻度级：中度级：中度级：重度级：重度级：极重度级：极重度分级标准分级标准有罹患有罹患COPD的危险因素；的危险因素；肺功能正常范围肺功能正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV1 80%pred有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；50%FEV180%pred80%pred；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；30%FEV150%pred 50%pred 有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV130%pred30%predFEV150%pred50%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰n nCOPDCOPD病程分期病程分期n n急性加重期急性加重期n n稳定期稳定期诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n支气管哮喘支气管哮喘n n支气管扩张支气管扩张n n肺结核肺结核n n肺癌肺癌n n其他原因所致呼吸气腔扩大：其他原因所致呼吸气腔扩大：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿、DownDown综综合症中的先天性肺气肿等合症中的先天性肺气肿等并发症并发症n n慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭n n自发性气胸自发性气胸n n慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治 疗一、稳定期治疗一、稳定期治疗戒烟，脱离污染环境戒烟，脱离污染环境戒烟，脱离污染环境戒烟，脱离污染环境n n支气管舒张药：支气管舒张药：支气管舒张药：支气管舒张药：2 2 2 2肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：salbutamolsalbutamolsalbutamolsalbutamol、terbutalineterbutalineterbutalineterbutaline气雾剂、气雾剂、气雾剂、气雾剂、salmeterolsalmeterolsalmeterolsalmeterol、formoterolformoterolformoterolformoterol 抗胆碱药：抗胆碱药：抗胆碱药：抗胆碱药：ipratropiumipratropiumipratropiumipratropium 茶碱类：茶碱类：茶碱类：茶碱类：aminophyllineaminophyllineaminophyllineaminophyllinen n祛痰药：盐酸氨溴索（祛痰药：盐酸氨溴索（祛痰药：盐酸氨溴索（祛痰药：盐酸氨溴索（ambroxol ambroxol ambroxol ambroxol）羧甲司坦（羧甲司坦（羧甲司坦（羧甲司坦（carbocisteinecarbocisteinecarbocisteinecarbocisteine）n n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOTLTOTLTOT）指征：指征：指征：指征：1 PaO1 PaO1 PaO1 PaO2 2 2 2 55mmHg55mmHg55mmHg55mmHg或或或或 SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 88%88%88%88%，有或无高碳，有或无高碳，有或无高碳，有或无高碳酸血症；酸血症；酸血症；酸血症；2 PaO2 PaO2 PaO2 PaO2 2 2 2 55 55 55 55 60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，或，或，或，或SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 89%89%89%89%，并有，并有，并有，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞比容比容比容比容 0.550.550.550.55）。）。）。）。方法：方法：方法：方法：1 1 1 1 鼻导管吸氧鼻导管吸氧鼻导管吸氧鼻导管吸氧 2 2 2 2 氧流量为氧流量为氧流量为氧流量为1.0 1.0 1.0 1.0 2.0L/min2.0L/min2.0L/min2.0L/min 3 3 3 3 吸氧时间吸氧时间吸氧时间吸氧时间15h/d15h/d15h/d15h/d 达到达到达到达到 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg，SaOSaOSaOSaO2 2 2 2 升至升至升至升至90%90%90%90%二、急性加重期的治疗二、急性加重期的治疗1 1 1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 2 2 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗3 3 3 3 支气管舒张药支气管舒张药支气管舒张药支气管舒张药4 4 4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为2828282830%30%30%30%吸入氧浓度（吸入氧浓度（吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21=21=21=214444流量（流量（流量（流量（L/minL/minL/minL/min）5 5 5 5 抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；第二内酰胺酶抑制剂；第二内酰胺酶抑制剂；第二内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。6 6 6 6 糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：prednisone 30prednisone 30prednisone 30prednisone 3040mg/d540mg/d540mg/d540mg/d57d7d7d7d预防预防n n避免发病的高危因素、急性加重的诱因避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力。及增强机体免疫力。n n戒烟戒烟n n控制职业和环境污染控制职业和环境污染n n积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染n n流感疫苗、肺炎链球菌疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗n n对高危人群，定期肺功能监测对高危人群，定期肺功能监测