肝病幻灯[1]1讲解.ppt
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1、慢性乙肝中西医慢性乙肝中西医 治疗治疗(zhlio)(zhlio)与保健与保健 李玉和李玉和 长江大学医学院长江大学医学院第一页,共四十八页。健康(jinkng)为本第二页,共四十八页。前前 言言1 1、病原学三个绝对转阴、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA HBeAg HBV_DNA 抗抗_HBc_IgM_HBc_IgM2 2、转氨酶绝对恢复正常、转氨酶绝对恢复正常3 3、胆红素绝对恢复正常、胆红素绝对恢复正常4 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生肝硬化基本不会发生5 5、已有肝纤维化、肝硬化通过、已有肝纤维化、肝硬化通过(
2、tnggu)(tnggu)治疗可以逐治疗可以逐渐渐 好转好转第三页,共四十八页。二二 治疗思路治疗思路1 1、中西医结合、中西医结合以中医为主以中医为主2 2、综合、综合(zngh)(zngh)治疗(根据循证医学与个体化治疗治疗(根据循证医学与个体化治疗 原则)原则)3 3、病原学治疗与免疫学治疗、病原学治疗与免疫学治疗第四页,共四十八页。三三 选题目的选题目的(md)(md)1 1乙肝的高发性(乙肝的高发性(10%10%):以青少年为多):以青少年为多2 2难治性:病情反复难治性:病情反复 、病人乱投医病人乱投医 相信广告相信广告3 3危害性:长期病毒携带危害性:长期病毒携带 具有传染性具有
3、传染性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 第五页,共四十八页。提 要 慢性乙肝的系统回顾慢性乙肝的系统回顾(hug)(hug)慢性乙肝治疗的临床研究慢性乙肝治疗的临床研究 乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健 第六页,共四十八页。乙型病毒性肝炎系统乙型病毒性肝炎系统(xtng)(xtng)四顾四顾 (1 1)病原)病原HBVHBV(乙肝病毒)是嗜肝脱氧核糖核酸(乙肝病毒)是嗜肝脱氧核糖核酸病毒病毒 HBV HBV颗粒直径为颗粒直径为42nm42nm,包膜上的蛋白质,亦称,包膜上的蛋白质,亦称乙肝表面抗原(乙肝表面抗原(HBsAgHBsAg)在肝细胞内合成)在肝细胞内合成(hchng)(hchng),大量
4、释放于血液循环中,本身无传染性,大量释放于血液循环中,本身无传染性第七页,共四十八页。HBVHBV的的核核心心部部分分含含有有:HBV-HBV-环环状状双双股股DNADNA、HBV-HBV-DNAPDNAP(DNADNA聚聚会会酶酶)、HBcAgHBcAg(核核心心抗抗原原)、HBeAgHBeAg(e e抗原),是病毒抗原),是病毒(bngd)(bngd)复制主体复制主体 HBVHBV基基因因组组又又称称HBV-DNA,HBV-DNA,含含32003200个个碱碱基基对对,分分为为正正(S S),负负(L L)两两链链,L L链链有有4 4个个开开放放读码区(读码区(S S、C C、P P、X
5、 X区)区)第八页,共四十八页。第九页,共四十八页。第十页,共四十八页。第十一页,共四十八页。1)HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型,主要(zhyo)为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型,我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体,能抗御病毒侵入,但对不同亚型病毒仍可感染第十二页,共四十八页。2 2)HBcAgHBcAg、抗、抗-HBc-HBc系统系统IgMIgM型抗型抗-HBc-HBc标志乙肝急性标志乙肝急性(jxng)(jxng)期和慢性乙肝急性期和慢性乙肝急性(jxng)(jxng)发作发作期期 IgGIgG型抗型抗-HBc-HBc是过去感染的标志是过去感染的
6、标志第十三页,共四十八页。HBcAg HBcAg是是HBVHBV颗粒的核心结构,存在于细胞颗粒的核心结构,存在于细胞核,通常血液不易检测核,通常血液不易检测(jin c)(jin c)HBcAg HBcAg阳性表示阳性表示HBVHBV复制复制 (通常只检测二对半)(通常只检测二对半)第十四页,共四十八页。3 3)HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg阳性是阳性是HBVHBV活动性复制活动性复制(fzh)(fzh)和传染性重要指和传染性重要指标标抗抗-HBe-HBe紧接着紧接着HBeAgHBeAg的消失而出现于血液中,的消失而出现于血液中,表示病毒复制已减少,传染性降低
7、表示病毒复制已减少,传染性降低第十五页,共四十八页。(2 2)慢性乙肝的临床诊断)慢性乙肝的临床诊断1 1)慢性迁延性乙型肝炎)慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年病情较轻,可有肝区痛和乏力等病情较轻,可有肝区痛和乏力等轻度肝功能损害或轻度肝功能损害或ALTALT升高升高肝活检符合迁肝的改变肝活检符合迁肝的改变(gibin)(gibin)不具备慢性活动性肝炎条件不具备慢性活动性肝炎条件第十六页,共四十八页。2 2)慢性活动性乙型肝炎)慢性活动性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年症状明显,肝肿大,质中硬症状明显,肝肿大,质中硬可伴黄疸,蜘蛛痣,肝病面容,肝掌可伴黄疸,蜘蛛痣,肝病面容,肝掌
8、或脾肿大或脾肿大ALTALT反复或持续升高反复或持续升高(shn o)(shn o),伴有蛋白功能,伴有蛋白功能异异 常,如常,如A/GA/G比值下降或倒置,或血清胆比值下降或倒置,或血清胆 红素长期或反复升高红素长期或反复升高第十七页,共四十八页。(3 3)慢性乙肝的病原学诊断)慢性乙肝的病原学诊断1 1)血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBcAgHBcAg DNAPHBV-DNA DNAPHBV-DNA、抗、抗-HBc-IgM-HBc-IgM,当中有一项,当中有一项阳性,结合临床,可诊断现症阳性,结合临床,可诊断现症HBVHBV感染感染2 2)抗)抗-HBc-IgM-H
9、Bc-IgM阳性。阳性。3 3)高滴度抗)高滴度抗-HBc-HBc(超过(超过1/801/80)表示)表示(biosh)(biosh)HBVHBV有活动性复制;低滴度抗有活动性复制;低滴度抗-HBc-HBc是过去是过去HBVHBV感感染的标志染的标志4 4)HBV-DNAHBV-DNA阳性、标志病毒复制阳性、标志病毒复制第十八页,共四十八页。(4 4)慢性乙肝的肝功能诊断)慢性乙肝的肝功能诊断1 1)酶学诊断酶学诊断ALTALT(血清谷丙转氨酶)又(血清谷丙转氨酶)又 称称GPTGPT升高升高为肝损害标志。为肝损害标志。ASTAST (GOTGOT)升高)升高2 2)蛋白功能检测诊断蛋白功能检
10、测诊断 血清胶体稳定试素:血清胶体稳定试素:CCFTCCFT脑磷脂胆固脑磷脂胆固 醇絮状试验、醇絮状试验、TTTTTT(麝香草酚浊度试验)(麝香草酚浊度试验)ZnTT ZnTT(硫酸锌浊度试验)比值(硫酸锌浊度试验)比值(bzh)(bzh)均升高均升高 蛋白比值下降或倒置:蛋白比值下降或倒置:A/GA/G第十九页,共四十八页。3 3)色素代谢功能检测诊断色素代谢功能检测诊断胆红素(胆红素(BILBIL)定量升高)定量升高黄疸指数黄疸指数(zhsh)(zhsh)升高升高凡登白试验阳性(胆红素定性试验)凡登白试验阳性(胆红素定性试验)第二十页,共四十八页。(5(5)慢性乙肝治疗原则)慢性乙肝治疗原
11、则住院标准:胆红素升高、转氨酶升住院标准:胆红素升高、转氨酶升 高,或凝血酶原时间延长者高,或凝血酶原时间延长者定期复查血清学,肝功能定期复查血清学,肝功能休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳(plo)(plo)等等护肝药的应用护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维葡萄糖加维C C等等干扰素的应用等干扰素的应用等 第二十一页,共四十八页。慢性乙肝中西医治疗慢性乙肝中西医治疗(zhlio)(zhlio)的临床研究摘的临床研究摘要要一一、以以关关幼幼波波乙乙肝肝方方为为基基础础方方,主主药药为为茵茵陈陈蒿蒿、白白茅茅根根、龙龙胆胆
12、草草、草草河河车车、车车前前子子、泽泽兰兰,并并随随证证加加减减用用药药,亦亦可可常常规规加加入入三三组组对对药药;白白花花蛇蛇舌舌草草与与蒲蒲公公英英,泽泽兰兰与与虎虎杖杖,柴柴胡胡与与枳枳壳壳。二二、中中医医辨辨证证治治疗疗对对改改善善自自觉觉症症状状非非常常有有效效,但但HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg转转阴阴率率不不一一定定高高。因因此此(ync)(ync),在在辨辨证证用用药药的的同同时时应应选选用用抑抑制制、消消除除乙乙肝病毒的药物肝病毒的药物第二十二页,共四十八页。三三、降降酶酶与与治治“大大、小小三三阳阳”药药物物的的选选择择,降降酶酶首首选选五五味味子子粗粗粉粉剂剂
13、及及其其合合成成品品联联苯苯双双酯酯片片;治治“大大、小小三三阳阳”或或乙乙肝肝恢恢复复期期主主选选药药物物有有:冬冬虫虫夏夏草草、紫紫河河车车、生生黄黄芪芪、黑黑剌剌蚁蚁、丹丹参参等等。四四、肝肝硬硬化化的的治治疗疗,突突出出抗抗病病毒毒,调调整整免免疫疫、抗抗纤纤维维化化三三大大关关键键,主主方方以以大大黄黄蔗蔗虫虫丸丸或或鳖鳖甲甲煎煎丸丸,随随证证加加减减用用药药。五五、抗抗病病毒毒治治疗疗和和免免疫调节并重疫调节并重 介绍了介绍了-干扰素(干扰素(IfN-IfN-)、胸腺肽()、胸腺肽(T1T1)单单磷磷酸酸阿阿糖糖腺腺苷苷(Ara-AMPAra-AMP),拉拉米米夫夫定定的的药药物物
14、机机理理、适适用用(shyng)(shyng)症症,用用法法、用用量量、注注意意事事项项。六六、中中成成药药及及其其提提取取药药物物主主要要讨讨论论了了叶叶下下珠珠制制剂剂及及甘甘利利欣欣的的用用法、用量、作用机理及其适应症法、用量、作用机理及其适应症第二十三页,共四十八页。1 1、名老中医经验、名老中医经验 笔笔者者在在治治疗疗乙乙肝肝中中,推推崇崇以以关关幼幼波波老老师师的的乙乙肝肝基基础础方方为为主主11,其其基基础础方方为为:茵茵陈陈蒿蒿、鲜鲜白白茅茅根根各各3030克克,龙龙胆胆草草9 9克克,草草河河车车、车车前前子子各各1515克克、泽泽兰兰1212克克、紫紫花花地地丁丁3030
15、克克、丹丹皮皮、黄黄柏柏各各1010克克、白白花花蛇蛇舌舌草草3030克克;加加减减用用药药为为:热热重重于于湿湿加加炒炒栀栀子子、生生石石膏膏、酒酒大大黄黄,湿湿重重于于热热加加藿藿香香、薏薏苡苡仁仁、草草豆豆蔻蔻,ALTALT增增高高(znggo)(znggo)者者,重重用用清清热热解解毒毒药药板板兰兰根根、败败酱酱草草,肝肝肿肿大大明明显显者者,重重用用清清热热凉凉血血化化瘀瘀药药如如紫紫草草、丹丹参参。关关老老认认为为:乙乙肝肝多多属属湿湿热热弥弥漫漫三三焦焦,结结于于肝肝胆胆,蕴蕴于于血血分分,阻阻滞滞肠肠胃胃所所致致,治治疗疗以以清清热热化化湿湿,活活血血解解毒毒为为法法,治治疗疗
16、中中,紧紧紧紧抓抓着着乙肝病机:乙肝病机:“气、血、痰气、血、痰”进行针对性治疗进行针对性治疗第二十四页,共四十八页。笔笔者者在在处处方方中中,亦亦常常加加入入三三组组对对药药 :1 1)、白白花花蛇蛇舌舌草草与与蒲蒲公公英英清清热热解解毒毒,保保肝肝、利利胆胆、降降酶酶;2 2)、泽泽兰兰与与虎虎杖杖一一寒寒一一温温,舒舒肝肝气气而而通通经经络络,化化瘀瘀血血而而祛祛湿湿解解毒毒(ji(ji d)d);3 3)、柴柴胡胡、枳枳壳壳疏疏肝肝理理气气,解解郁郁而而条条达达肝肝气气,以以利利驱驱邪邪外外出出,同同时时又又能能引引诸诸经经入入肝肝经经以以达达病病所所。在在关关老老的的基基本本方方中中
17、,亦亦可可选选择择性性加加入入抗抗HBV-DNAHBV-DNA的的药药物物,单单味味中中药药高高效效药药为为:叶叶下下珠珠、贯贯众众、佩佩兰兰、荔荔枝枝核核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草 中药复方汤剂:茵陈蒿汤、小承气汤中药复方汤剂:茵陈蒿汤、小承气汤第二十五页,共四十八页。2 2、中医、中医(zhngy)(zhngy)辨证治疗辨证治疗 中中医医辨辨证证治治疗疗体体现现了了理理法法方方药药的的整整体体性性、系系统统性性、针针对对性性;对对改改善善患患者者的的自自觉觉症症状状非非常常有有效效,特特别别对对肝肝区区疼疼痛痛(tngtng)(tng
18、tng)、腹腹胀胀、食食欲欲不不振振、腹腹泻泻、疲疲乏乏、睡睡眠眠不不宁宁等等有有较较好好的的疗疗效效;其其方方法法多多为为中中医医传传统统有有效效的的方方剂剂化化裁裁,肝肝胃胃不不和和用用柴柴胡胡疏疏肝肝散散,肝肝胆胆湿湿热热用用龙龙胆胆泻泻肝肝汤汤。肝肝肾肾阴阴虚虚以以知知柏柏地地黄黄丸丸加加减减,气气滞滞血血瘀瘀以以桃桃红红四四物物汤汤合合失失笑笑散散加加减减,通通过过以以上上辨辨证证治治疗疗后后,临临床床症症状状一一般般消消退退较较快快,但但HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳阳性性转转阴阴率率不不一一定定高高,因因此此,应应配配合合选选用用抑抑制制,消消除除乙肝病毒的药物乙肝
19、病毒的药物第二十六页,共四十八页。3 3、降酶与治、降酶与治“大、小三阳大、小三阳”药物药物(yow)(yow)的选的选择择 3.1 3.1降酶降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片,是首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片,是目前降酶高效,速效的药物,其用药目前降酶高效,速效的药物,其用药(yn yo)(yn yo)指征为:气虚指征为:气虚而无明显气滞,阴虚而无明显湿热,肝郁而无明显血瘀,而无明显气滞,阴虚而无明显湿热,肝郁而无明显血瘀,脾虚而无明显湿困,肾虚而无明显水泛者,但其反跳率脾虚而无明显湿困,肾虚而无明显水泛者,但其反跳率较高,如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用,较高,如配
20、合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用,可大大降低其反跳率;兼湿热气滞者,可选用以茵陈、可大大降低其反跳率;兼湿热气滞者,可选用以茵陈、栀子、大黄为主药,兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍栀子、大黄为主药,兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等等第二十七页,共四十八页。慢性肝炎后期成早期肝硬化者,由于此时慢性肝炎后期成早期肝硬化者,由于此时(c sh)(c sh)ALTALT长期波长期波动时高时低,为热毒残留未消,邪虽不盛,但正气虚衰,动时高时低,为热毒残留未消,邪虽不盛,但正气虚衰,无力祛邪,治疗当以扶正为主,兼顾祛邪,常用药有无力祛邪,治疗当以扶正为主,兼顾祛邪,常用药有黄黄芪、白术、山药、山茱萸、枸
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