肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则及放疗进展.ppt

肝癌(n i)诊疗规范放射治疗靶区勾画原则及进展 解放军302医院(yyun)肿瘤放射治疗中心 李玉 2014年4月2日第一页，共七十页。世世界界卫卫生生组组织织(WHO)在在2014年年2月月3日日发发表表了了全全球球癌癌症症报报告告2014，研研究究(ynji)称称2012年年全全球球癌癌症症患患者者和和死死亡亡病病例例都都在在令令人人不不安安地地增增加加，新新增增癌癌症症病病例例有有近近一一半半出出现现在在亚亚洲洲，其中大部分在中国。其中大部分在中国。2012年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤种恶性肿瘤(xngzhngli)中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。背景背景(bijng)资料资料2014全球癌症报告全球癌症报告第二页，共七十页。2012年全世界共新增年全世界共新增1400万癌症病例并有万癌症病例并有820万人死亡。其中，中国万人死亡。其中，中国(zhnu)新增新增307万癌症患者并造成约万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的万人死亡，分别占全球总量的21.9%和和26.8%。2014全球全球(qunqi)癌症报告癌症报告第三页，共七十页。我国肿瘤登记我国肿瘤登记(dngj)地区恶性肿瘤发病率地区恶性肿瘤发病率肝癌位于第肝癌位于第4位位我国肝癌我国肝癌(ni)发病现状发病现状第四页，共七十页。我国肿瘤我国肿瘤(zhngli)登记地区恶性肿瘤登记地区恶性肿瘤(zhngli)死亡率死亡率肝癌位于第肝癌位于第2位位我国肝癌死亡我国肝癌死亡(swng)现状现状第五页，共七十页。我国肝癌(ni)患者的肝病背景C期53.9%B期27.1%D期2.6%A期15.3%我国肝癌患者的BCLC分期(fnq)情况*数据来源于数据来源于2008-20092008-2009中国肝癌中国肝癌(n i)(n i)特征和治疗分析调特征和治疗分析调研研p确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）p78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）中国肝癌患者的临床特征中国肝癌患者的临床特征第六页，共七十页。目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但手术切除只占有(zhnyu)20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%，但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移及复发率在60%-70%左右。肝癌5年生存率发达国家为6%，发展中国家为5%。Surg Oncol.2007,141(5):589-587.Surg Oncol.2007,141(5):589-587.Shimada K,J Ann Surg Oncol.2007,14(8),2337-2347.Shimada K,J Ann Surg Oncol.2007,14(8),2337-2347.肝癌肝癌(ni)治疗现状治疗现状第七页，共七十页。原发性肝癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）美国国家综合癌症网（美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南）肝癌临床实践指南美国肝病研究协会（美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南）肝癌临床治疗指南欧洲（欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南）肝癌临床实践指南巴塞罗那（巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略）肝癌分期和治疗策略亚太肝病学会（亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南）肝癌治疗指南日本日本(r bn)肝脏病学会（肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略）共识肝癌治疗策略 因为肝癌的复杂性，众多治疗指南没有一个能符合我国国情，所以不能被我国完全接受。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研究和讨论，2011年9月制定(zhdng)并颁布了原发性肝癌诊疗规范（2011年版）。第八页，共七十页。肝癌肝癌病因和发病机理：病因和发病机理：肝炎病毒感染和肝硬化霉菌(mjn)及其毒素亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类遗传因素第九页，共七十页。病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者(hunzh)中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一第十页，共七十页。肝硬化肝硬化肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并乙肝后肝硬化的类型大结节性肝硬化肝硬化发展为肝癌10-20左右恶变的原因：坏死(huis)增生不典型性增生肝细胞癌第十一页，共七十页。黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用动物实验化学物化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿(lfn)、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主多种因素协同作用，肝炎病毒为主第十二页，共七十页。病 理小癌型小癌型 直径直径3cm不超过不超过不超过不超过2 2个瘤结节个瘤结节个瘤结节个瘤结节(ji ji)(ji ji)，界限清楚，界限清楚，界限清楚，界限清楚结节型结节型 直径直径(zhjng)5cm单块、多块或融合的巨大实体单块、多块或融合的巨大实体(sht)肿块肿块弥漫型弥漫型 癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布大体形态分类大体形态分类第十三页，共七十页。细胞分型细胞分型肝细胞型：肝细胞型：占占90%，由肝细胞发展而来，由肝细胞发展而来胆管细胞型：胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发少见，由胆管上皮细胞发展而来展而来混合型：混合型：更少见，癌细胞呈过渡更少见，癌细胞呈过渡(gud)形态形态病病理理第十四页，共七十页。1血行转移血行转移肝内转移：肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肝外转移：肺最多见，次之肾上腺肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结骨、主动脉旁淋巴结、脑、脑等等2淋巴淋巴(lnb)转移转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3种植转移：种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔少见，腹膜、横膈、盆腔转移途径转移途径肝脏肝脏(gnzng)肿瘤向外播撒肿瘤向外播撒肺肺47%淋巴结淋巴结30%脑脑2%骨骨11%腹膜腹膜17%腹腔脏器腹腔脏器19%肾上腺肾上腺13%第十五页，共七十页。肝癌(n i)脑转移肝癌脑转移率虽然肝癌脑转移率虽然(surn)非常低，国外非常低，国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为例尸检报告肝癌脑转移率为2%，文献统计肝癌脑转移率为文献统计肝癌脑转移率为0.6%。第十六页，共七十页。其它部位肿瘤(zhngli)肝转移结、直肠36.5%肺43%乳腺5%15%胃13.5%30%食管23%妇科21%鼻咽第十七页，共七十页。原发性原发性肝癌肝癌的筛查监测及诊断的筛查监测及诊断我国肝癌发病(fbng)病因复杂，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危(owi)人群，一般是每隔6个月进行一次检查。2010版AASLD指南不将AFP作为筛查指标，欧美学者(xuzh)认为AFP的敏感性和特异性不高。但我国HCC与HBV感染有关，与西方国家多为HCV、酒精和代谢性因素不同。仍将AFP作为常规监测筛查的指标。第十八页，共七十页。标准仍以病理学诊断为诊断金标准，国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有标准仍以病理学诊断为诊断金标准，国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有HCC可采用可采用临床诊断标准。临床诊断标准。同时满足以下条件中的同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者两项或者1+2(2)+3三项时，可确立三项时，可确立HCC。1具有具有肝硬化肝硬化以及以及HBV（或）（或）HCV感染的证据。感染的证据。2典型典型HCC影像学特征：影像学特征：CT和（或）和（或）MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径如果肝脏占位直径2cm，CT和和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述上述肝癌肝癌的特征，即可诊断的特征，即可诊断HCC；(2)如果肝脏占位直径为如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要，则需要CT和和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述述肝癌肝癌的特征，方可诊断的特征，方可诊断HCC。3血清血清AFP400ug/L持续持续1个月或个月或200ug/L持续持续2个月，并排除其他原因引起的个月，并排除其他原因引起的AFP升高，升高，包括包括(boku)妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌肝癌等。等。尽管制定了HCC临床诊断标准，但由于疾病的多样性和不确定性，临床上具体病例仍需仔细鉴别(jinbi)、严密追踪或建议做选择性肝动脉造影或进行肝穿刺活检诊诊断断第十九页，共七十页。慢性肝病和/或肝硬化患者直径1cm每3月复查保持不变病灶增大影像改变多排增强CT/MRI肝穿活检和/或DSA随访发现结节无结节AFP(+)AFP(-）增强CT或MRI2cm1种检查典型影像1-2cm2种检查无典型影像AFP(-)AFP(+)明确不确定排除诊断HCC非典型结节典型结节无结节AFP+影像随访按病灶大小进入随访或其他诊断流程原发性肝癌原发性肝癌(ni)诊断流程诊断流程原发性肝癌诊断流程中可以看出：原发性肝癌诊断流程中可以看出：CTMRDSA相互结合相互结合(jih)效果更佳明确效果更佳明确第二十页，共七十页。肝癌局部肝癌局部(jb)(jb)治疗治疗手术手术(shush)(shush)治疗治疗非手术治疗非手术治疗放射治疗放射治疗化疗化疗激素治疗激素治疗(zhlio)免疫疗法免疫疗法分子靶向治疗分子靶向治疗肝癌系统治疗肝癌系统治疗 肝癌治疗肝癌治疗第二十一页，共七十页。综合系统治疗是综合系统治疗是肝癌肝癌治疗的趋势治疗的趋势我国HCC患者发现时多为中晚期，多有慢性肝病的背景。单一手术或其他(qt)治疗难以解决所有问题，有必要采取多学科综合治疗。肝癌的治疗已由原来的单一治疗步入了多学科综合系统治疗，治疗趋势一定会大大提高我国原发性肝癌患者长期生存率，降低病死率。如一直以来，外科大夫对肝脏肿瘤个个以手术切除为首选，现在经过对患者进行综合的评价和客观的分析，包括肿瘤的大小、数目以及有没有远处器官的转移和患者的全身情况等，手术治疗已成为肝癌综合治疗方法中的选择之一。肝癌肝癌(n i)治疗治疗第二十二页，共七十页。确诊HCCPS3-4或Child-PughCPS0-2且Child-PughA-B对症支持治疗肝外转移或侵犯血管TACE/放疗/化疗/靶向治疗无肝外转移无血管侵犯肿瘤数目4个肿瘤数目1-3个TACE/手术/消融治疗手术/TACE/消融治疗其中单发5cm/多发最大3cm且无血管及淋巴结侵犯者可行肝移植肝癌多学科肝癌多学科(xuk)综合治疗模式建议综合治疗模式建议第二十三页，共七十页。肝切术后生存率自肝切术后生存率自90年代年代(nindi)以来未有明显提高以来未有明显提高60年代(nindi)至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存(shngcn)时间（月）020406080100术后累积生存率（%）复旦大学中山医院数据手术疗效第二十四页，共七十页。肝移植术后可提高肝移植术后可提高(tgo)生存率，但复发率高也不容小视生存率，但复发率高也不容小视5年生存率达65%-78%DFS:无疾病(jbng)生存期；LDLT:活体肝移植；DDLT：尸体肝移植；P0.05MelloulE,etal.SeminOncol.2012;39(4):510-21.肝移植疗效(lioxio)第二十五页，共七十页。2002年的香港及巴塞罗那研究年的香港及巴塞罗那研究奠定奠定TACE成为中期肝癌成为中期肝癌(ni)标准治疗的基础标准治疗的基础3年总体(zngt)生存率：26229%1持续客观有效率（3-6个月）：35139%2化疗栓塞组对照组化疗栓塞组对照组100806040200p0.0091p=0.0022生存率(%)生存率(%)随机分组(月份)巴塞罗那香港1.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-9.2.LoC-M,etal.Hepatology.2002;35:1164-71.1008060402000122436486061812302436042介入治疗 2002年巴萨罗那分期(fn q)奠定了介入治疗在肝癌中的地位 第二十六页，共七十页。远期(yun q)疗效有限5年生存率欠佳达不到临床治愈只针对局部的治疗措施(cush)难以栓塞肿瘤的全部供血血管引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿瘤血管的进一步生长治疗后VEGF水平的升高影响HCC预后介入(jir)治疗 第二十七页，共七十页。射频消融(RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗(zhlio)（Cryoablation）高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI)原发性肝癌诊疗(zhnlio)规范(2011年版)消融(xiorng)治疗 第二十八页，共七十页。总生存率：射频消融与手术总生存率：射频消融与手术(shush)切除接近切除接近MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.第二十九页，共七十页。射频消融射频消融(xiorng)后局部复发率后局部复发率1.7%-41%MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.第三十页，共七十页。以上数据都是高选择符合适应症的患者(hunzh)疗效，然而真正实际疗效由于适应症把握的不当，远远达不到数据所报。消融(xiorng)治疗 适应症不严适应症不严消融消融(xiorng)治疗治疗技术的毁灭技术的毁灭第三十一页，共七十页。2012EASL指南(zhnn)（欧洲肝脏病研究协会）：不推荐采用系统化疗药物治疗肝癌EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56(4):908-43.肝癌(n i)化疗第三十二页，共七十页。uEACH研究：研究：FOLFOX4方案方案*对比多柔比星治疗晚期对比多柔比星治疗晚期HCC的随机、开的随机、开放、多中心放、多中心(zhngxn)期临床研究期临床研究评价指标评价指标FOLFOX4治疗组（治疗组（n=184）多柔比星对照组（多柔比星对照组（n=187）P值值中位中位OS（月）（月）6.44.90.0859中位中位TTP2.91.70.0001缓解率缓解率8.2%2.7%0.0233疾病控制率疾病控制率52.2%31.6%0.0001不良事件不良事件两组两组4级不良事件发生率相似级不良事件发生率相似OS：总生存期；TTP：至肿瘤(zhngli)进展时间*FOLFOX4方案：奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙OinS,etal.JClinOncol.2010;28(15s):(suppl;abstr4008).FOLFOX4方案方案(fngn)优于多柔比星方案优于多柔比星方案(fngn)化疗研究最新进展化疗研究最新进展EACH研究研究FOLFOX4方案优于多柔比星方案方案优于多柔比星方案第三十三页，共七十页。亚组研究亚组研究他莫昔芬组他莫昔芬组n/N对照组对照组*n/NPetoOddsRatioExp(O-E)/VFixed.95%CIPetoOddsRatioExp(O-E)/VFixed.95%CIChow2002120mg117/12060/651.291.04,1.60Chow200260mg68/7460/651.080.84,1.38Elba19946/1110/110.420.14,1.24CLIP2002209/237211/2400.970.81,1.16Riestra199826/4022/371.300.80,2.13Liu200060/6158/580.140.00,7.10Melia198720/2522/280.820.46,1.44MartinezCereyo19948/2011/160.560.22,1.39Barbare20020/2100/2100.00.0,0.0Castells199535/5840/620.910.60,1.37Coll199521/2923/321.000.65,1.53Total(95%CI)1.050.94,1.161.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.NowakA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD001024.3.BeckerG,etal.Hepatology.2007;45(1):9-15.支持支持(zhch)他莫他莫昔芬组昔芬组支持支持(zhch)对照对照组组*安慰剂或无治疗(zhlio)总体效应检测：Z=0.86(P=0.39)异质性：Chi2=1214,df=9(P=0.21);I2=26%激素治疗未证实获益第三十四页，共七十页。作者作者杂志，年杂志，年入组患者入组患者治疗治疗结果结果LaiLC,etal.Hepatology.1993n=71，不可切除HCC干扰素vs无抗肿瘤治疗明显生存获益（14.5周vs7.5周，P=0.0471）LlovetJM,etal.Hepatology.2000n=58，不可切除HCC干扰素vs对症治疗无生存获益(1年生存率:58%vs36%,P=0.192年生存率:38%vs12%,P=0.14)ReinischW,etal.JImmunother2002n=15，不可切除HCC干扰素联合粒-巨噬细胞集落刺激因子未发现临床缓解LeeWC,etal.JImmunother2005n=31，晚期HCC树突细胞有效率为12.9%，1年生存率为40%目前(mqin)，在HCC中常用的有干扰素和树突状细胞1.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.ThomasMB,etal.AnnSurgOncol.2008;15(4):1008-14.免疫(miny)疗法探索中第三十五页，共七十页。AlejandroF,MariaER,CarlosR,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.BCLC分期和治疗(zhlio)策略(2010)消融术0期PST0,ChildPughA级极早期(zoq)（0）1HCC2cm原位癌早期(zoq)(A)1个HCC或3个结节2,ChildPughC级HCC中期(B)多结节，PST0AC期PST02,ChildPughAB级索拉非尼靶向药物 BCLC分期和治疗策略(2010)推荐索拉非尼作为晚期HCC标准治疗第三十六页，共七十页。尽管索拉菲尼在肝癌的治疗中备受关注，但仍不能满足亚太尽管索拉菲尼在肝癌的治疗中备受关注，但仍不能满足亚太地区的需求。多数地区的需求。多数(dush)患者由于药物成本及副作用，无法使用患者由于药物成本及副作用，无法使用索拉菲尼进行治疗。索拉菲尼进行治疗。研究表明：服用索拉菲尼，研究表明：服用索拉菲尼，100%出现毒副作用，出现毒副作用，72、5%因毒副作因毒副作用减少索拉菲尼用量，用减少索拉菲尼用量，41%因毒副作用永久停止服用因毒副作用永久停止服用。停药原因分别是手足综合征、血小板降低、高血压、低磷血症、停药原因分别是手足综合征、血小板降低、高血压、低磷血症、中性粒细胞减少。中性粒细胞减少。EurJCancer,2011,47:2117-2127第三十七页，共七十页。由于肝癌的由于肝癌的恶恶性程度高，性程度高，进进展迅速，展迅速，对对于不能手于不能手术术切除的原切除的原发发性肝性肝癌目前尚没有具明癌目前尚没有具明显优势显优势的治的治疗疗手段，需要包括放手段，需要包括放疗疗在内的多学科在内的多学科综综合合治治疗疗体系共同体系共同应对应对(yngdu)放放疗疗与手与手术术、放、放疗疗与与TACE、以及放、以及放疗疗与系与系统统性性药药物的物的结结合已合已成成为为治治疗疗原原发发性肝癌肝内或肝外病灶的重要性肝癌肝内或肝外病灶的重要组组成部分成部分卫生部原发性肝癌卫生部原发性肝癌(ni)放射治疗规范放射治疗规范2011 肝癌肝癌(ni)放射治疗放射治疗第三十八页，共七十页。随着科学技术及对肝脏的认识的发展，肝癌放射治疗在最近随着科学技术及对肝脏的认识的发展，肝癌放射治疗在最近10年得年得到到(ddo)重新肯定，治疗疗效已经得到重新肯定，治疗疗效已经得到(ddo)业内认可，并作为中晚业内认可，并作为中晚期患者的治疗手段，在原发性肝癌诊治指南中得到期患者的治疗手段，在原发性肝癌诊治指南中得到(ddo)推荐，推荐，估估计有计有65%的原发性肝癌患者在某一阶段需要放射治疗。的原发性肝癌患者在某一阶段需要放射治疗。放射治疗放射治疗第三十九页，共七十页。放放疗疗是是恶恶性性肿肿瘤的基本治瘤的基本治疗疗手段之一手段之一20世世纪纪90年代以前，由于放年代以前，由于放疗疗的效果差，且的效果差，且对对肝肝脏损伤脏损伤也大，因也大，因此此HCC患者患者较较少少进进行放行放疗疗90年代中期之后，年代中期之后，现现代精确放代精确放疗疗技技术术(jsh)的的发发展，出展，出现现了三了三维维适形放适形放疗疗（3DCRT）、）、调调强强适形放适形放疗疗（IMRT）和立体定向放）和立体定向放疗疗（SBRT）等技）等技术术(jsh)。为为放放疗疗治治疗疗肝癌提供了新的机会肝癌提供了新的机会国内、外学者已国内、外学者已经陆续报经陆续报告采用告采用现现代精确放代精确放疗疗技技术术治治疗疗不能手不能手术术切除、切除、经过选择经过选择的的HCC患者，患者，放放疗疗后后3年生存率可达年生存率可达25%30%第四十页，共七十页。自自1956年年Ariel应应用外照射治用外照射治疗疗肝癌至今已肝癌至今已50多年多年历历史史放射治放射治疗疗技技术经历术经历了全肝照射、局部照射、全肝移了全肝照射、局部照射、全肝移动动条照射等不同条照射等不同的的过过程程肝肝脏脏被被认为认为(rnwi)是放射治是放射治疗疗“禁区禁区”。全肝的放射耐受。全肝的放射耐受剂剂量一般不超量一般不超过过30Gy同中心放疗同中心放疗同中心放疗同中心放疗 RARA全肝大野照射全肝大野照射全肝大野照射全肝大野照射RARA全肝移动全肝移动全肝移动全肝移动(ydng)(ydng)条条条条照射照射照射照射第四十一页，共七十页。实际实际上肝癌属于放射敏感上肝癌属于放射敏感肿肿瘤，瘤，敏感性相当于低分化敏感性相当于低分化鳞鳞癌癌（如（如鼻咽癌）鼻咽癌）随着随着CT的普及，的普及，电脑处电脑处理理图图像技像技术术突突飞飞猛猛进进，放射治，放射治疗设备疗设备和和影像学的影像学的进进步，精确放步，精确放疗疗成成为为可能可能三三维维适形放适形放疗疗（3D-CRT）是）是应应用最用最为为广泛的立体定向放广泛的立体定向放疗疗系系统统，通，通过过共面或非共面高能射共面或非共面高能射线线(shxin)束入射形状的束入射形状的调调整，形成与靶区三整，形成与靶区三维维空空间间形状相符合的形状相符合的剂剂量分布，量分布，此技此技术术可减少正常肝可减少正常肝组织损伤组织损伤，同，同时时提升提升肿肿瘤瘤剂剂量，量，目前已得到普遍目前已得到普遍认认可。可。第四十二页，共七十页。一般一般认为认为，下述肝癌患者可考，下述肝癌患者可考虑虑放放疗疗：肿肿瘤局限，因肝功能不佳不能瘤局限，因肝功能不佳不能进进行手行手术术切除切除或或肿肿瘤位于重要解剖瘤位于重要解剖结结构，在技构，在技术术上无法切除上无法切除或患者拒或患者拒绝绝手手术术另外另外,对对已已发发生生远处转远处转移的患者有移的患者有时时(yush)可行姑息治可行姑息治疗疗，以控制疼痛或以控制疼痛或缓缓解解压压迫等迫等第四十三页，共七十页。主要适用于下列情况：主要适用于下列情况：一般情况好，如一般情况好，如KPS70分，肝功能分，肝功能Child-PughA级级，单单个病灶个病灶手手术术后有残留病灶者后有残留病灶者需要肝需要肝脏脏局部局部肿肿瘤瘤处处理，否理，否则则会会产产生生严严重的并重的并发发症，如肝症，如肝门门的梗阻，的梗阻，门门静脉和肝静脉的瘤栓静脉和肝静脉的瘤栓远处远处(yunch)转转移灶的姑息治移灶的姑息治疗疗，如淋巴，如淋巴结转结转移、移、肾肾上腺上腺转转移及骨移及骨转转移，可减移，可减轻轻患者的症状，改善生活患者的症状，改善生活质质量量第四十四页，共七十页。作作为为肝癌肝癌综综合合(zngh)治治疗疗的重要手段，放的重要手段，放疗疗的适的适应证应证如下如下：限于肝内限于肝内HCC：放：放疗联疗联合肝合肝动动脉介入治脉介入治疗疗，提高有效率和生存率，提高有效率和生存率HCC伴癌栓：伴癌栓：对对于外科或介入治于外科或介入治疗疗后出后出现现的癌栓以及原的癌栓以及原发发灶的癌栓放灶的癌栓放疗疗可延可延长长患者生存患者生存HCC伴淋巴伴淋巴结转结转移：延移：延长长淋巴淋巴结转结转移患者的生存期移患者的生存期HCC肾肾上腺上腺转转移：移：缓缓解解肾肾上腺上腺转转移患者出移患者出现现的症状的症状HCC骨骨转转移：移：缓缓解骨解骨转转移患者的症状，提高生存移患者的症状，提高生存质质量量ICC：延：延长长切除切除术术后切后切缘缘阳性和不能切除阳性和不能切除ICC患者的生存期患者的生存期第四十五页，共七十页。肝癌(n i)放疗绝对禁忌症：肝癌放疗肝癌放疗(fnlio)绝对禁忌症绝对禁忌症肝功能肝功能Child-PughC第四十六页，共七十页。大大分割照射分割照射，如每次如每次5Gy，每周照射，每周照射3次，总剂量次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大常规常规(chnggu)分割放射，分割放射，如如2Gy/次，每日次，每日1次，每周照射次，每周照射5次，总剂量次，总剂量50-62Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制哪种分割方法更好？哪种分割方法更好？还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解临床还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显善明显对需要对需要(xyo)在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗肝癌肝癌(ni)放疗放疗剂量剂量第四十七页，共七十页。放疗（伴化疗）治疗不能切除的放疗（伴化疗）治疗不能切除的HCC组别组别患者患者人数人数放射剂量（放射剂量（Gy）化疗化疗有效率有效率（%）Stillwagon等（RTOG）13521,3qd合用ARD、5-FU22Order等（RTOG）10521,3qd+131碘10-122疗程合用ARD和5-FU48Seong等2751.8(平均),1.8qd无67Dawson等2558.5(中位数),1.5qd合并HAI氟尿嘧啶脱氧核苷68RTOG：放疗(fnlio)肿瘤研究组；qd：每天；ADR：多柔比星第四十八页，共七十页。HCC放疗指南放疗指南肝脏的非肿瘤部分肝脏的非肿瘤部分靛氰绿实验（靛氰绿实验（Gy）10%10.1%-20%20.1%-30%1/340Gy不放疗不放疗1/3-1/250Gy40Gy不放疗1/260Gy50Gy40GyChengSH,LinYM,ChuangVP,etal.Apilotstudyofthree-dimensionalconformalradiotherapyinunresectablehepatocellularcarcinoma.J Gastroenterol Hepatol1999;14;1025-1033.国外放射治疗还参考国外放射治疗还参考(cnko)肝癌术前肝癌术前ICG实验实验第四十九页，共七十页。肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区分达左季肋区肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下左、右肋弓之间有小部分露于剑突下在呼吸时肝可随膈肌上下移动，两个在呼吸时肝可随膈肌上下移动，两个(lin)呼吸间肝脏动度为：呼吸间肝脏动度为：2.6-23.7mm。左右为：左右为：0.1-5.9mm前后为：前后为：2.2-5.9mm上下为：上下为：0.2-11.7mm肝脏(gnzng)解剖位置及动度靶区靶区勾画勾画(guhu)1486-9第五十页，共七十页。大体肿瘤大体肿瘤(zhngli)的范围（的范围（GTV）：）：采用采用CT和和MRI图像融合技术，结合图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确后的碘油沉积来确定定PET-CT在肝癌在肝癌(ni)在靶区勾画中作用？在靶区勾画中作用？第五十一页，共七十页。PET-CT在肝癌治疗(zhlio)中作用 目前PET中最常用的显像剂为18F2FDG(氟代脱氧葡萄糖),利用18F-FDG与葡萄糖的分子结构相似性行代谢显像,肿瘤组织葡萄糖代谢活跃,表现为肿瘤组织的高摄取。肝脏本身就是糖原(tn yun)储存地，本身对F-FDG聚集程度较高，进而使得分化好的恶性肿瘤与肝脏本身对比不明显，有时无法显示。对原发肝细胞癌的诊断研究指出：原取发性肝细胞癌PET诊断的敏感性仅有50%左右。分化好的恶性肝脏肿瘤与肝脏本身对比不明显，有时无法显示分化好的恶性肝脏肿瘤与肝脏本身对比不明显，有时无法显示PET-CT在肝癌放射治疗中靶区勾画在肝癌放射治疗中靶区勾画(guhu)没有太大参考作用没有太大参考作用第五十二页，共七十页。1、患者治疗前准确分期2、预后评估提供有意义的信息 基因(jyn)表达方面 高摄取FDG的肝脏肿瘤病灶较低摄取的肝脏肿瘤病灶有更强的生物侵袭性，分化程度低。肝脏肿瘤病与灶正常肝脏组织SUV比值1.5者生存期明显缩短。3、疗效评价 PET-CT、血管造影DSA、CT分析肿瘤残留病灶检出的灵敏度和准确度分别为：PET-CT 血管造影DSA CT 灵敏度 90.3%93.6%61.3%准确度 92.3%96.2%75%PET-CT在肝癌治疗(zhlio)中作用2.5.6.7第五十三页，共七十页。实实施放施放疗疗前先前先进进行行TACE，再重新，再重新评评估，估，进进一步放一步放射治射治疗疗。这这种方案具有以下好种方案具有以下好处处：发现发现和治和治疗疗小的肝癌病灶小的肝癌病灶肿肿瘤靶区的瘤靶区的认认定定完成放完成放疗计疗计划划实实施前的施前的验证验证可能推可能推迟迟肝内的局部播散，延肝内的局部播散，延缓缓肝内出肝内出现现(chxin)播散播散的的时间时间TECA在肝癌(ni)治疗中作用第五十四页，共七十页。靶区定位：靶区定位：临临床床肿肿瘤体瘤体积积（CTV）：）：为为GTV外加外加510mm计计划体划体积积（PTV）：）：在使用在使用(shyng)ABC装置条件下装置条件下为为CTV外加外加6mm。在没有使用在没有使用ABC时时更要根据患者的呼吸来确定更要根据患者的呼吸来确定第五十五页，共七十页。在没有使用在没有使用(shyng)ABC时时靶区外放情况：靶区外放情况：计划体积（计划体积（PTV）：）：在在CTV基础上基础上左右左右(zuyu)方向外扩：方向外扩：6-9mm前后方向外扩：前后方向外扩：9-12mm向上外扩：向上外扩：10mm向下外扩：向下外扩：19-21mm1486第五十六页，共七十页。放放疗疗技技术术：剂剂量学比量学比较较的的结结果果显显示，与示，与3DCRT比比较较，IMRT放放疗疗的靶区的靶区剂剂量适量适形性更好，且正常肝形性更好，且正常肝脏脏的受照的受照剂剂量减小量减小因此一般因此一般先用先用3DCRT技技术术;如果达不到如果达不到(bdo)剂剂量学的要求，量学的要求，则则用用IMRT技技术术IMRT更适用于下述患者：更适用于下述患者：肝癌体肝癌体积较积较大以致正常肝受到大以致正常肝受到较较大大剂剂量照射量照射或患者的肝硬化或患者的肝硬化严严重，不能耐受大重，不能耐受大剂剂量照射量照射时时第五十七页，共七十页。急性期（放急性期（放疗疗期期间间）毒副作用主要包括：）毒副作用主要包括：厌厌食、食、恶恶心、呕吐，心、呕吐，较严较严重的有上消化道出血重的有上消化道出血急性肝功能急性肝功能损损害：胆害：胆红红素升高，血清素升高，血清ALT升高升高骨髓抑制骨髓抑制急性肝急性肝损伤损伤(snshng)往往可逆、易修复往往可逆、易修复第五十八页，共七十页。放放疗疗的后期（的后期（4个月内）个月内）损伤损伤主要是放射主要是放射诱导诱导的肝病（的肝病（RILD），），临临床表床表现现和和诊诊断断标标准如下：准如下：已接受已接受过过肝肝脏脏高高剂剂量的放量的放疗疗在放在放疗结疗结束后束后发发生生临临床表床表现现有两种：有两种：典型的典型的RILD：发发病快，短期内迅速出病快，短期内迅速出现现大量腹水大量腹水(fshu)和肝和肝脏肿脏肿大，伴大，伴AKP正常正常值值的的2倍，或倍，或ALT正常正常值值的的5倍倍非典型非典型RILD：仅仅有肝有肝脏脏功能的功能的损伤损伤，没有肝，没有肝脏肿脏肿大和腹水大和腹水能排除肝能排除肝肿肿瘤瘤发发展造成的展造成的临临床症状和肝功能床症状和肝功能损损害害第五十九页，共七十页。RILD是一种是一种严严重的放射并重的放射并发发症，不可逆，一旦症，不可逆，一旦发发生，死亡率高达生，死亡率高达80%治治疗疗主要是主要是对对症治症治疗疗预预防是关防是关键键(gunjin)，照射，照射剂剂量限制在耐受范量限制在耐受范围围内（国人内（国人为为22Gy）国内资料表明国内资料表明我国肝癌患者我国肝癌患者(hunzh)肝脏的耐受剂量肝脏的耐受剂量(全肝平均剂量全肝平均剂量)是：是：Chlild-PughA级患者级患者23Gy，Chlild-PughB级患者可能是级患者可能是6Gy避免避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制限制(xinzh)在能够耐受的范围内在能够耐受的范围内第六十页，共七十页。RILD的的诱诱因：因：包括包括原有的肝原有的肝脏脏功能差，如功能差，如Child-PughB级级肝肝脏脏的的受照体受照体积积大，大，剂剂量高量高同同时时伴伴发发血管的癌栓血管的癌栓，如如门门静脉和下腔静脉的癌栓静脉和下腔静脉的癌栓如果如果放放疗疗的同的同时时使用使用TACE，则则TACE和肝和肝脏脏放放疗疗的的间间隔隔时间时间短于短于1个月个月另外另外，在放，在放疗疗期期间间出出现现急性肝功能急性肝功能损损坏的患者，如坏的患者，如RTOGII级级肝肝损伤损伤，如如继续继续(jx)放放疗疗，则则以后以后发发生生RILD的几率可高达的几率可高达60%。因此，。因此，对对此此类类患者患者应应停止放停止