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肝性脑病护理(hl)查房二零一六年十二月高玉梅 第一页，共二十六页。病史病史(bn sh)汇报汇报相关相关(xinggun)知识知识护理护理(hl(hl)计划计划健康教育健康教育1234第二页，共二十六页。病史(bn sh)汇报v床号：34床v姓名：张德海v性别：男v年龄(ninlng)：52岁v住院号:97561v职业：农民v入院时间2016年12月4日08:40v生命体征：T36.2，P106次/分，R21次/分 BP：108/60mmHg第三页，共二十六页。现病史现病史(bn sh)患者因反复腹胀1年余，加重(jizhng)伴意识障碍1天入院患者既往有长期嗜烈酒(li ji)约300g/天*25年至今未接戒12月4日拟诊断肝性脑病入住我科第四页，共二十六页。入院入院(r yun)体检体检 一一般般情情况况：神志模糊，精神(jngshn)差，轮椅推入病房呈意识障碍状态，呼之能应，患者于前一日饮食后出现反应迟钝，对光反射存在，可引出扑翼样震颤。全全身身情情况况:巩膜黄染阳性，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛。辅辅助助检检查查：急诊血象检查：血常规示：血红蛋白90g/L、红细胞2.251012/L、平均血红蛋白量42.6pg；肝功能示：总胆红素85.66umol/L、直接胆红素55.31umol/L、间接胆红20.35umol/L；电解质:NA:133.00mmol/L，k2.2mmol/L;血糖、值正常。相相关关诊诊疗疗计计划划：感染科护理常规，一级护理，病重，给予护肝，抗纤维化，利尿，醒脑对症处理用用药药治治疗疗：还原谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，复方氨基酸精氨酸+氯化钾，呋塞米入院诊断入院诊断：肝性脑病，酒精性肝硬化（失代偿期），慢性肝衰竭第五页，共二十六页。病情病情(bngqng)动态动态 意识意识(y sh)(y sh)模糊模糊予以予以(y(yy y)降氨降氨治疗治疗 1 12 2月月4 4 11:3511:35清清 醒醒腹腹 胀胀利利 尿尿缓解缓解mmol/L第六页，共二十六页。相关(xinggun)知识 肝性脑病v一、定义v肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经(zhngshshnjng)系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。v二、临床表现v慢性反复发作性木僵与昏迷。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭。v三、并发症v感染、肝肾综合征、脑水肿。第七页，共二十六页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)v大部分：肝硬化 占70%v小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎v更少见：原发性肝癌 妊娠(rnshn)急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭(shuiji)第八页，共二十六页。三、诱 因v上消化道出血v大量排钾利尿、放腹水v高蛋白饮食v安眠(nmin)镇静药、麻醉药v便秘、尿毒症v外科手术、感染第九页，共二十六页。四、发病(f bng)机制v 至今尚未完全明了病理生理基础(jch)是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。第十页，共二十六页。四、发病(f bng)机制五个学说v 氨中毒学说v假性神经递质学说v血浆(xujing)氨基酸失衡学说v-氨基丁酸学说重点重点(zhngdin)第十一页，共二十六页。分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为失常但应答准确。失常但应答准确。可出现扑翼样震颤可出现扑翼样震颤轻度变化和轻度变化和正常正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算解力、定向力、计算力等意识障碍和行为力等意识障碍和行为失常。失常。出现扑翼样震颤、肌张出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。病理反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。病理反射阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，不能神志完全尚失，不能唤醒。唤醒。无法引出扑翼样震颤。无法引出扑翼样震颤。明显异常明显异常五、临临 床床 表表 现现第十二页，共二十六页。临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为轻性格行为轻微微(qngwi)改变改变 精神错乱精神错乱(culun)行为行为异常异常昏睡昏睡(hn shu)昏迷昏迷第十三页，共二十六页。六、辅助六、辅助(fzh)检查检查1、血氨：静脉（4070微克/dl）动脉（静脉的0.52倍）慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体(qt)感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力第十四页，共二十六页。七、诊断七、诊断(zhndun)依据依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显(mngxin)肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变第十五页，共二十六页。八、治疗(zhlio)原则v1、消除诱因：如使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物时，使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。必须及时控制感染和上消化道出血，避免(bmin)快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。v2、减少肠内毒物的生成和吸收 （1）饮食：开始数日内禁食蛋白质。神志清楚后可进食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。（2）灌肠或导泻：消除肠内积食、积血或其他含氨物质，可第十六页，共二十六页。八、治疗(zhlio)原则 用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服(kuf)乳果糖和25%硫酸镁。（3）抑制细菌生长：遵医嘱给予抗生素治疗。v3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱v4、肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗方法。v5、其他对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治脑水肿、防止出血与休克和腹膜或肾脏透析治疗。第十七页，共二十六页。护理(hl)计划护理问题护理问题1护理目标护理目标2护理措施护理措施3第十八页，共二十六页。v护理问题：意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。v护理目标(mbio)：患者神志清醒。v护理措施：1、严密观察病情变化，密切注意肝性脑病的早期征象，及时发现和处理前驱症状，如有无情绪反常、意识状态、性格、行为的改变，有无扑翼样震颤、言语不清等。2、控制感染，加强支持治疗和护理，合理应用抗菌药。3、严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。特别是使用利尿剂的患者需定期测定电解质，并及时补充纠正。避免大量放腹水。4、保持大便通畅。禁用肥皂水灌肠。避免使用含氨药物，催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。v 第十九页，共二十六页。v护理问题：有受伤的危险：与意识改变有关v护理目标：患者没有受伤。v护理措施：v1、消除房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防伤人。v2、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。v3、协助患者床上使用便器。v4、专人陪护，恢复期，要特别警惕病人(bngrn)单独下床活动。第二十页，共二十六页。v护理问题：v营养(yngyng)失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。v护理目标：患者营养合适，皮肤有弹性。v护理措施：1、遵医嘱给予静脉补充营养。2、对病人的营养状况进行监测，发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。第二十一页，共二十六页。v护理问题：知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。v护理目标：患者了解(lioji)疾病相关知识，正确对待疾病。v护理措施：v1、为患者提供健康指导，了解病情及治疗，有效促进患者配合医务人员的治疗和护理。v2、取得家属配合一起完成病人的日常生活护理预防感染并发症，指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。第二十二页，共二十六页。健康(jinkng)教育v认识和避免诱因v合理(hl)饮食v劳逸结合，保持良好心态v按时和遵医嘱服药，定期随访v注重肝性脑病的早期征象，早期就诊 第二十三页，共二十六页。健康健康(jinkng)教育教育v疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病人自觉(zju)避免诱发因素。v饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则，切忌暴饮暴食及进食生冷、硬、粗糙刺激性食物，肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物。v适当运动，轻体力活动，以不劳累为宜，可慢走或打太极等，外出时注意保暖。v用药指导：指导病人按医嘱规定的计量、用法服药，了解药物的主要不良反应，不滥用对肝脏损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，并定期随访复诊。v照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病的时候能及时被发现，及时得到诊治。家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结肝性脑病护理查房。患者因反复腹胀1年余，加重伴意识障碍1天入院。慢性（升高）急性（正常）。必须及时(jsh)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服乳果糖和25%硫酸镁。4、肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗方法。护理问题：意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。病人，减轻病人的心理压力。谢谢第二十六页，共二十六页。