常见症状护理.pptx

学习目标了解呼吸系统的解剖结构及生理功能了解呼吸系统的解剖结构及生理功能掌握呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、掌握呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理常见的护理问题及其应该采用的护理措施。措施。重点难点重点：重点：呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、咯血呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理措施。护理问题及其应该采用的护理措施。难点：身体状况的评估和护理措施。难点：身体状况的评估和护理措施。第一节第一节 概概 述述呼吸系统的组成呼吸系统的功能呼吸系统的病因呼吸系统常用的检查项目呼吸系统的治疗呼吸系统的常见症状 组成：组成：包括鼻、咽、包括鼻、咽、喉、气管、支气管、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。及膈等组成。鼻、咽、喉统称上鼻、咽、喉统称上呼吸道；环状软骨呼吸道；环状软骨以下，自气管至终以下，自气管至终末细支气管称下呼末细支气管称下呼吸道。吸道。功能：功能：1、进行气体交换、进行气体交换2、防御功能、防御功能3、免疫功能、免疫功能4、内分泌、代谢功能、内分泌、代谢功能病因：病因：1、感染（最常见）；感染（最常见）；2、其他致病因素：大气污染、吸烟、变态、其他致病因素：大气污染、吸烟、变态反应、创伤、肿瘤等。反应、创伤、肿瘤等。常用的检查项目呼吸系统疾病肺炎痰检菌、痰查抗酸杆菌、痰培养+药敏、血培养（T38.5)、胸片或胸部CT、腹部B超、ESR、CRP慢性阻塞性肺病胸片或胸部CT、肺功能、血气分析、痰培养+药敏、各脏器超声治疗：治疗：1、抗菌、祛痰药物的应用、抗菌、祛痰药物的应用2、胸腔镜的应用、胸腔镜的应用发热咳嗽和咳痰咯血胸痛呼吸困难常见的症状第二节第二节 呼吸系统常见症状和体征的呼吸系统常见症状和体征的护理护理咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咯血咯血咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。道分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。口腔排出体外的动作。概念概念呼吸道疾病呼吸道疾病理化因素理化因素胸膜疾病胸膜疾病心血管疾病心血管疾病其他其他 病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。传至呼吸肌，引起咳嗽运动。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1、详细询问病因、详细询问病因？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等或服用血管紧张素转换酶抑制剂等（一）健康史（一）健康史2、询询问问咳咳嗽嗽的的发发病病情情况况、年年龄龄、病病程程长长短短、时时间间与与节节律律、程程度度与与音音色色、性性质质、伴伴随随症症状状、咳咳嗽嗽与与体体位位、气气候候变变化化等等关关系系。观观察察痰痰液液的的色色、质质、量量、气气味味和和有有无无肉肉眼眼可可见见的异常改变等。的异常改变等。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史（1）咳嗽的性质）咳嗽的性质 干干性性咳咳嗽嗽：咳咳嗽嗽无无痰痰或或痰痰量量很很少少。多多见见于于急急性性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿湿性性咳咳嗽嗽：咳咳嗽嗽伴伴有有痰痰液液。常常见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿及及空空洞洞性性肺肺结结核等。核等。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史（2）咳嗽的时间）咳嗽的时间 突突然然发发作作的的咳咳嗽嗽：多多见见于于刺刺激激性性气气体体所所致致的的急急性性上上呼吸道炎症及气管、支气管异物。呼吸道炎症及气管、支气管异物。长长期期反反复复发发作作的的慢慢性性咳咳嗽嗽：多多见见于于慢慢性性呼呼吸吸系系统统疾疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜夜间间或或晨晨起起时时咳咳嗽嗽加加剧剧：多多见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺脓脓肿肿及及慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核；左左心心衰衰竭竭常于夜间出现阵发性咳嗽。常于夜间出现阵发性咳嗽。护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史（3）咳嗽的音色）咳嗽的音色 金金属属音音的的咳咳嗽嗽：见见于于支支气气管管腔腔狭狭窄窄或或受受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。：见于喉部疾病或气管受压。护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史（4）痰的性状）痰的性状 痰痰的的性性状状可可分分为为黏黏液液性性、浆浆液液性性、脓脓性性、黏黏液液脓脓性性及血性等。及血性等。白色黏痰白色黏痰：见于慢性支气管炎。：见于慢性支气管炎。脓性痰脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。：提示呼吸道化脓性感染。血血丝丝痰痰或或血血痰痰：见见于于肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌癌、肺肺梗梗死死等等；铁锈色痰铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。：见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。：见于肺水肿。恶臭痰恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。：提示肺部厌氧菌感染。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史（5）伴随症状）伴随症状 咳咳嗽嗽伴伴呼呼吸吸困困难难：喉喉水水肿肿、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、重重症症肺肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史3、询询问问既既往往和和目目前前的的检检查查、用用药药和和治治疗疗情情况。了解有无吸烟史、过敏史、家族史。况。了解有无吸烟史、过敏史、家族史。护理评估护理评估（二）身体评估（二）身体评估 监监测测生生命命体体征征、意意识识状状态态，有有无无急急性性病病容容、发发绀绀和和杵杵状状指指（趾趾）。器器官官是是否否居居中中、有有无无颈颈部部、锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大、颈颈静静脉脉怒怒张张。呼呼吸吸频频率率和和深深度度是是否否改改变变，有有无无桶状胸，异常呼吸音，干、湿罗音等。桶状胸，异常呼吸音，干、湿罗音等。护理评估护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。至恐惧。此外，某些传染性疾病可通过咳此外，某些传染性疾病可通过咳嗽、咳痰造成对周围健康人群的影响。嗽、咳痰造成对周围健康人群的影响。护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部血常规、痰液检查、胸部X线检查、线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。因诊断及病情判断。护理评估护理评估护理护理诊断诊断1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。识障碍导致咳嗽无效等有关。2、睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱 睡睡眠眠剥剥夺夺：与与夜夜间间频频繁繁咳嗽有关。咳嗽有关。3、知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏吸吸烟烟对对健健康康危危害害方方面面的知识。的知识。4、有有窒窒息息的的危危险险：与与呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增多多，无力排痰、意识障碍有关。无力排痰、意识障碍有关。护理护理措施措施1、一般护理、一般护理 1）环境及体位）环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在静，温度在1822，湿度在，湿度在50%60%，尽，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。人充分休息。1、一般护理、一般护理2）饮食护理）饮食护理高蛋白、高维生素、足够高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排，以利于痰液的排出。出。护理措施护理措施1、一般护理、一般护理 3）避免诱因）避免诱因 避免到空气污染的公共场所，减少尘埃避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激。戒烟可减轻咳嗽，对吸与烟雾等刺激。戒烟可减轻咳嗽，对吸烟的病人应制定有效的戒烟计划。避免烟的病人应制定有效的戒烟计划。避免剧烈运动，注意保暖。剧烈运动，注意保暖。护理护理措施措施2病情观察病情观察 密密切切观观察察咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的特特点点，详详细细记记录录痰痰液液的的颜颜色色、量量、性性质质，注注意意有有无无痰痰液液黏黏稠稠不不易易咳咳出出及及窒窒息息等等。正正确确收收集集痰痰液液标标本本，及及时时送送检检。同同时时做做好好抢抢救救准准备。备。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住次深吸气后屏住呼吸呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（2）湿化气道湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。炎、止咳及平喘作用。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理湿化气道湿化气道注意事项：注意事项：防止窒息防止窒息控制湿化温度（控制湿化温度（35-37）避免湿化过度（避免湿化过度（10-20分钟）分钟）防止感染防止感染用药注意用药注意护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡：适应症：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。适应症：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者。的气胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡：方法（胸部叩击）：方法（胸部叩击）：病人取侧卧位，护士将手的病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击道，每一肺叶叩击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为为宜，餐后宜，餐后2h至餐前至餐前30min进行，以免诱发呕吐。进行，以免诱发呕吐。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡：方法（胸壁震荡）：方法（胸壁震荡）：操作者双手掌重叠、肘部伸操作者双手掌重叠、肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施压一高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施压一定压力并做轻柔的上下抖动，震荡病人胸壁约定压力并做轻柔的上下抖动，震荡病人胸壁约5-7次，每一部位重复次，每一部位重复3-4个呼吸周期。个呼吸周期。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡：注意事项：注意事项：操作前准备操作前准备：向病人解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；：向病人解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；以用单层薄布保监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；以用单层薄布保护胸阔部位，避免直接叩节引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击护胸阔部位，避免直接叩节引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时震荡效果。时震荡效果。叩击时应避开乳房和心脏叩击时应避开乳房和心脏操作力度、时间和病情观察操作力度、时间和病情观察（震荡时间以（震荡时间以5-15分钟为宜，应安排在餐后分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前小时至餐前30分钟完成）分钟完成）操作后：操作后：协助做好口腔护理询问病人感受，观察痰液情况，测生命体征，协助做好口腔护理询问病人感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及罗音变化。听诊肺部呼吸音及罗音变化。护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（4）体位引流体位引流：适应症：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩适应症：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。张、肺脓肿病人。禁忌症：严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸禁忌症：严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困难、发绀者、近困难、发绀者、近1-2周内有大咯血史，或年老体弱不能耐周内有大咯血史，或年老体弱不能耐受者。受者。体位选择原则：病变部位处于高处，引流支气管开口向下体位选择原则：病变部位处于高处，引流支气管开口向下护理护理措施措施3促进排痰的护理促进排痰的护理（5）机械排痰机械排痰：适用于痰液黏稠而无力：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。痰器吸痰。护理护理措施措施机械吸痰注意事项：机械吸痰注意事项：每次吸引时间不超过每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大秒，两次抽吸间隔时间大于于3分钟。分钟。在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度；在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度；吸痰管大小合适，抽吸压力要适当吸痰管大小合适，抽吸压力要适当注意无菌操作注意无菌操作定时吸痰定时吸痰吸痰时观察痰液的性质和病人反应。吸痰时观察痰液的性质和病人反应。4用药护理用药护理 按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物，如排痰困难者不能自行服用强用药物，如排痰困难者不能自行服用强镇咳药。镇咳药。护理护理措施措施5心理护理心理护理 帮帮助助病病人人了了解解咳咳嗽嗽、咳咳痰痰的的相相关关知知识识，增增强强病病人人战战胜胜疾疾病病的的信信心心。指指导导病病人人家家属属理理解解和和满满足足病病人人的的心心理理需需求求，给给予心理支持。予心理支持。护理护理措施措施 病人能否进行有效咳嗽，痰量是否病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。逐渐减少。护理护理评价评价咯咯 血血 指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺组呼吸道或肺组织出血经口咯织出血经口咯出。出。概念概念1、呼吸系统疾病（肺结核、支气管扩张、呼吸系统疾病（肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿）肺癌、肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿）2、某些心血管疾病（风湿性心脏病、心功、某些心血管疾病（风湿性心脏病、心功能衰竭、急性肺水肿能衰竭、急性肺水肿3、血液系统疾病、血液系统疾病 病因病因（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况1、与呕血相鉴别、与呕血相鉴别2、判断咯血程度、判断咯血程度3、伴随症状、伴随症状4、观察有无窒息表现、观察有无窒息表现 护理评估护理评估 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等 肺癌、肺脓肿、心脏病等肺癌、肺脓肿、心脏病等出血前症状出血前症状 胸闷、喉部痒感、咳嗽胸闷、喉部痒感、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 暗红或褐色，鲜红色少见暗红或褐色，鲜红色少见血内混合物血内混合物 泡沫和痰泡沫和痰 胃液、食物残渣胃液、食物残渣 PH 碱性碱性 酸性酸性柏油样大便柏油样大便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，呕血停止后仍持续数日有，呕血停止后仍持续数日出血后痰出血后痰 痰中带血数日痰中带血数日 无痰无痰的性状的性状1 1、咯血与呕血的鉴别、咯血与呕血的鉴别排除上呼吸道出血：类似出血一般量少，色黑，排除上呼吸道出血：类似出血一般量少，色黑，多于清晨发生。多于清晨发生。2、判断咯血程度、判断咯血程度（一般只能粗略估计，咯血量的多少与疾病严重一般只能粗略估计，咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致）程度不完全一致）量少者量少者：只有痰中带血：只有痰中带血 小量咯血小量咯血：100ml/d以内以内 中等量咯血中等量咯血：100500ml/d 大量咯血大量咯血：500ml/d以上或以上或300ml/次次（主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺（主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿）脓肿）（二）身体状况（二）身体状况3伴随症状伴随症状伴发热、脓痰伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。支扩等。伴呼吸困难、胸痛伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热：钩体病、流行性出血热及血液病等。及血液病等。伴杵状指伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等：支扩、肺脓肿及肺癌等。护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况4窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。应立即报告医师配合抢救。护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况5、并发症：并发症：窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等 护理评估护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。极度恐惧心理。护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；血常规检查可了解有无贫血。检查；血常规检查可了解有无贫血。护理评估护理评估1 1、恐惧、恐惧与突然咯血或咯血反复发作有与突然咯血或咯血反复发作有2、体液不足体液不足 与大量咯血所致循环血量不与大量咯血所致循环血量不足有关。足有关。3 3、有窒息的危险、有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞与大咯血引起气道阻塞有关。有关。护理诊断护理诊断 病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。护理目标护理目标（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。血液引流不畅形成血块导致窒息。护理措施护理措施 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险1、一般护理、一般护理1）休息与体位）休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。核病人可防止病灶扩散。护理措施护理措施（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2）饮食护理）饮食护理大咯血者暂禁食，小量大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。物，保持大便通畅。护理措施护理措施（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险3）其他）其他告诉病人咯血时不要屏气，告诉病人咯血时不要屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。保持呼吸道通畅，嘱血块，导致窒息。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留积血咯出。及时病人轻轻将气管内存留积血咯出。及时为病人漱口，保持口腔卫生。为病人漱口，保持口腔卫生。护理措施护理措施（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。窒息，立即报告医师协助抢救。护理措施护理措施 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险3窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立立即即置置病病人人头头低低足足高高45俯俯卧卧位位，头头偏偏一一侧侧，轻轻拍拍背背部部以以利利血血块块排排出出。及及时时清清除除口口腔腔、鼻鼻腔腔内内血血块块，或或迅迅速速用用鼻鼻导导管管接接吸吸引引器器插插入入气气管管内内抽抽吸吸，以以清清除除呼呼吸吸道道内内的的积积血血，必必要要时时立立即即行行气气管管插插管管或或气气管管镜镜直直视视下下吸吸取取血血块块。血血块块清清除除后后病病人人呼呼吸吸仍仍未未恢恢复复者者，应应行行人人工工呼呼吸吸，给给予予高高流流量量吸吸氧氧或或遵遵医医嘱嘱应应用用呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋剂剂，密密切切观观察察病病情情变变化化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。监测血气分析，警惕再窒息的发生。护理措施护理措施（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4用药护理用药护理l使使用用垂垂体体加加压压素素时时要要控控制制滴滴数数，高高血血压压、冠冠心心病病、心心衰和妊娠者禁用。衰和妊娠者禁用。l观观察察有有无无恶恶心心、排排便便感感、面面色色苍苍白白、心心悸悸、腹腹痛痛及及腹腹泻等不良反应。泻等不良反应。l烦烦躁躁不不安安者者，适适当当选选用用镇镇静静剂剂如如地地西西泮泮510mg肌肌注注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l剧剧烈烈咳咳嗽嗽者者，遵遵医医嘱嘱予予以以小小剂剂量量止止咳咳剂剂，年年老老体体弱弱、肺肺功功能能不不全全者者慎慎用用，以以免免抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射，使使血血块块不不能能咯出而发生窒息。咯出而发生窒息。护理措施护理措施（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险5心理护理心理护理l对对咯咯血血病病人人给给予予心心理理安安慰慰，遵遵医医嘱嘱给给少少量量镇镇咳咳剂剂，减减轻轻其其恐恐惧惧心心理理。鼓鼓励励病病人人将将血血轻轻轻轻咯咯出出。病病人人面面部部及及其其他他部部位位的的血血迹迹应应及及时时用用清清水水洗洗净净，消消除除一一切切不不良良刺刺激激。使使病病人人尽尽快快安安静静休休息息，以以避避免免再再次咯血。次咯血。护理措施护理措施 病病人人咯咯血血是是否否逐逐渐渐减减少少或或消消失失，情绪是否稳定。情绪是否稳定。护理评价护理评价呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。动，并有呼吸频率、深度及节律异常。1、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5、血源性呼吸困难血源性呼吸困难 分 类 1、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：影响通气功能；影响通气功能；“三凹症三凹症”；干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉头水肿、气干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉头水肿、气 管异物等。管异物等。（2）呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：通气通气/血流比例失调；呼气血流比例失调；呼气 费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于 支气管哮喘、阻塞性肺气肿。支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难：影响换气功能；吸气和呼）混合性呼吸困难：影响换气功能；吸气和呼 气均费力；肺部呼吸音减弱或消失及病理性气均费力；肺部呼吸音减弱或消失及病理性 呼吸音；见于大面积肺部病变、大量胸腔积呼吸音；见于大面积肺部病变、大量胸腔积 液等。液等。2、心心源源性性呼呼吸吸困困难难：主主要要由由心心力力衰衰竭竭引引起起，以以LRF所致呼吸困难教为严重。所致呼吸困难教为严重。劳劳累累时时发发生生或或加加重重，休休息息时时缓缓解解或或减减轻轻，平平卧卧时时 加加重重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。，坐位时减轻，重者取强迫端坐位。夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难：急急性性左左心心衰衰时时，常常于于夜夜间间熟熟睡睡时发生呼吸困难。时发生呼吸困难。“心心源源性性哮哮喘喘”：重重度度呼呼吸吸困困难难，明明显显发发绀绀，躁躁动动不不安安，大大汗汗淋淋漓漓，心心率率加加快快，咳咳粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰，两两肺肺哮鸣音及中小水泡音。哮鸣音及中小水泡音。3、中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 酸酸中中毒毒大大呼呼吸吸：代代谢谢性性酸酸中中毒毒时时，酸酸性性代代谢谢产产物物刺刺激呼吸中枢，出现呼吸深大而规则，可伴有鼾声。激呼吸中枢，出现呼吸深大而规则，可伴有鼾声。4、神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病 5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管哮喘等病史。）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有吸气显著费力，重者有“三凹征三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。可伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。塞性肺气肿等。端坐呼吸端坐呼吸张口呼吸张口呼吸【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特特点点：吸吸气气与与呼呼气气均均感感费费力力，呼呼吸吸频频率率增增快快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病病因因：多多由由广广泛泛肺肺部部病病变变或或肺肺组组织织受受压压，呼呼吸吸面面积积减减少少导导致致换换气气功功能能障障碍碍，见见于于重重症症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻轻度度：能能与与同同年年龄龄的的健健康康人人同同样样行行走走，但但不不能能登登高或上台阶。高或上台阶。中中度度：能能在在平平地地按按自自己己的的速速度度行行走走或或步步行行中中需需要要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重重度度：说说话话、脱脱衣衣时时也也感感到到呼呼吸吸困困难难，不不能能外外出出活动。活动。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3伴随症状伴随症状呼呼吸吸困困难难伴伴胸胸痛痛：常常见见于于肺肺炎炎、急急性性渗渗出出性性胸膜炎及自发性气胸等。胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。：多见于呼吸道感染性疾病。呼呼吸吸困困难难伴伴昏昏迷迷：多多见见于于休休克克型型肺肺炎炎、肺肺性性脑病等。脑病等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。沮丧等心理。【护理护理评估评估】(四四)辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。留的程度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。【护理护理诊断诊断】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。关。3、语语言言沟沟通通障障碍碍：与与严严重重喘喘息息有有关关，与与辅辅助助呼呼吸吸有关。有关。4、恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关【护理护理目标目标】病人呼吸困难减轻或消失；病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。活动耐力逐渐提高。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1一般护理一般护理 环境与体位环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1一般护理一般护理 饮食护理饮食护理保证每日摄入足够的热量，宜进保证每日摄入足够的热量，宜进食富含纤维素、易消化食物。避免刺激性强，食富含纤维素、易消化食物。避免刺激性强，易产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。易产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。并做好口腔护理。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损2病情观察病情观察密切观察病人呼吸困难的特密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。协助处理。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损3氧疗护理氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。和浓度，以缓解症状。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损4用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。5心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加巡对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。缓解症状。【护理护理措施措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2、体位、体位 采取半卧位或端坐位采取半卧位或端坐位3呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。见本章第三节。【护理护理评价评价】病人呼吸困难是否减轻；活动病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。耐力是否逐渐增加。习题1、听到患者带金属音的咳嗽时应警惕（）A.喉炎B.肺脓肿C.肺癌D.哮喘E.左心功能不全C痰液有恶臭味时，应考虑感染的病原菌是（）A.肺炎链球菌B.铜绿假单胞菌C.厌氧菌D.真菌E.结核菌C呼吸性呼吸困难的发生机制是（）A.大气道狭窄梗阻B.广泛性肺部病变使呼吸面积减少C.肺组织弹性减弱D.上呼吸道异物刺激E.肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄E呼吸系统疾病最常见的症状是（）A.咳嗽B.咳痰C.呼吸困难D.胸痛E.咯血A体位引流的禁忌症是（）A.痰液粘稠B.咳黄色脓痰者C.大