常见疾病病因与治疗方法——心力衰竭.pptx

心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭Heart failureHeart failure概概概概 念念念念心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭:绝大多数情况下是指在静脉回流绝大多数情况下是指在静脉回流绝大多数情况下是指在静脉回流绝大多数情况下是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下正常的情况下，由于心肌收缩力下正常的情况下，由于心肌收缩力下正常的情况下，由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的降使心排血量不能满足机体代谢的降使心排血量不能满足机体代谢的降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，需要，器官、组织血液灌注不足，需要，器官、组织血液灌注不足，需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和同时出现肺循环和同时出现肺循环和同时出现肺循环和 /或体循环淤血或体循环淤血或体循环淤血或体循环淤血的表现。是各种心脏疾病导致心功的表现。是各种心脏疾病导致心功的表现。是各种心脏疾病导致心功的表现。是各种心脏疾病导致心功 能不全的一种综合征。能不全的一种综合征。能不全的一种综合征。能不全的一种综合征。充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure）因心力衰竭时通常伴有肺循环和因心力衰竭时通常伴有肺循环和因心力衰竭时通常伴有肺循环和因心力衰竭时通常伴有肺循环和 /或或或或体循环的被动性充血故又称之为充血性心体循环的被动性充血故又称之为充血性心体循环的被动性充血故又称之为充血性心体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 很少情况下心肌收缩力尚可使心很少情况下心肌收缩力尚可使心很少情况下心肌收缩力尚可使心很少情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的排血量维持正常，但由于异常增高的排血量维持正常，但由于异常增高的排血量维持正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力导致肺循环淤血，称之为舒张性心力导致肺循环淤血，称之为舒张性心力导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心心功能不全的早期或原发性肥厚型心心功能不全的早期或原发性肥厚型心心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。肌病。肌病。肌病。心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全（cardiac dysfunctioncardiac dysfunctioncardiac dysfunctioncardiac dysfunction）在理论上是一个更广泛的概念，在理论上是一个更广泛的概念，在理论上是一个更广泛的概念，在理论上是一个更广泛的概念，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能心力衰竭是指伴有临床症状的心功能心力衰竭是指伴有临床症状的心功能心力衰竭是指伴有临床症状的心功能 不全，但有心功能不全不一定全有心不全，但有心功能不全不一定全有心不全，但有心功能不全不一定全有心不全，但有心功能不全不一定全有心 力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。病病病病 因因因因 一、基本病因一、基本病因一、基本病因一、基本病因各种类型的心脏、大血管疾病均各种类型的心脏、大血管疾病均各种类型的心脏、大血管疾病均各种类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭可以引起心力衰竭可以引起心力衰竭可以引起心力衰竭心肌由代偿最终发展为失代偿的心肌由代偿最终发展为失代偿的心肌由代偿最终发展为失代偿的心肌由代偿最终发展为失代偿的病因大致上可分为两大类：病因大致上可分为两大类：病因大致上可分为两大类：病因大致上可分为两大类：（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害1 1 1 1缺血性心肌损害：为节段性心肌损害缺血性心肌损害：为节段性心肌损害缺血性心肌损害：为节段性心肌损害缺血性心肌损害：为节段性心肌损害 见于冠心病心肌缺血和见于冠心病心肌缺血和见于冠心病心肌缺血和见于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死。或心肌梗死。或心肌梗死。或心肌梗死。2 2 2 2心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害 见于各种类型的心肌炎及心肌病。见于各种类型的心肌炎及心肌病。见于各种类型的心肌炎及心肌病。见于各种类型的心肌炎及心肌病。3 3 3 3心肌代谢障碍性疾病：心肌代谢障碍性疾病：心肌代谢障碍性疾病：心肌代谢障碍性疾病：最为常见：糖尿病心肌病最为常见：糖尿病心肌病最为常见：糖尿病心肌病最为常见：糖尿病心肌病 罕见：维生素罕见：维生素罕见：维生素罕见：维生素B1B1B1B1缺乏（脚气病）、心肌缺乏（脚气病）、心肌缺乏（脚气病）、心肌缺乏（脚气病）、心肌 淀粉样变性等。淀粉样变性等。淀粉样变性等。淀粉样变性等。（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1 1压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重:pressure load(afterload)pressure load(afterload)见于：高血压见于：高血压见于：高血压见于：高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 左左左左心室心室心室心室收缩期射血收缩期射血收缩期射血收缩期射血阻力阻力阻力阻力右心室收缩期射血右心室收缩期射血右心室收缩期射血右心室收缩期射血阻力阻力阻力阻力 2 2容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷(前负荷前负荷前负荷前负荷)过重过重过重过重volume load(preload)volume load(preload)（1 1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：）心脏瓣膜关闭不全、血液反流：见于见于见于见于:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全左心左心左心左心 室容量负荷室容量负荷室容量负荷室容量负荷 肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全右心右心右心右心 室容量负荷室容量负荷室容量负荷室容量负荷（2 2 2 2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 如如如如:VSD(:VSD(:VSD(:VSD(室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损)、PDA(PDA(PDA(PDA(动脉导管末动脉导管末动脉导管末动脉导管末 闭闭闭闭)左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷 ASDASDASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）（房间隔缺损）（房间隔缺损）右心室容量负荷右心室容量负荷右心室容量负荷右心室容量负荷（3 3 3 3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：如如如如:慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等 双室容量负荷双室容量负荷双室容量负荷双室容量负荷 总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构 和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。二、诱因：二、诱因：二、诱因：二、诱因：precipitating factorprecipitating factor 可诱发心力衰竭症状出现可诱发心力衰竭症状出现可诱发心力衰竭症状出现可诱发心力衰竭症状出现 或加重的某些因素称为诱因。或加重的某些因素称为诱因。或加重的某些因素称为诱因。或加重的某些因素称为诱因。1 1感染感染感染感染 infectionsinfections 最常见的呼吸道感染，其次为感染性最常见的呼吸道感染，其次为感染性最常见的呼吸道感染，其次为感染性最常见的呼吸道感染，其次为感染性 心内膜炎、全身感染等。心内膜炎、全身感染等。心内膜炎、全身感染等。心内膜炎、全身感染等。2 2心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：arrhythmiaarrhythmia 最常见最重要的是心房颤动。其他为最常见最重要的是心房颤动。其他为最常见最重要的是心房颤动。其他为最常见最重要的是心房颤动。其他为 各种类型的快速性各种类型的快速性各种类型的快速性各种类型的快速性 心律失常以及缓慢性心律失常。心律失常以及缓慢性心律失常。心律失常以及缓慢性心律失常。心律失常以及缓慢性心律失常。3.3.血容量增加：如摄入钠盐过多，输液血容量增加：如摄入钠盐过多，输液血容量增加：如摄入钠盐过多，输液血容量增加：如摄入钠盐过多，输液 过多、过速等。过多、过速等。过多、过速等。过多、过速等。4 4过度体力劳累或情绪激动：如妊过度体力劳累或情绪激动：如妊过度体力劳累或情绪激动：如妊过度体力劳累或情绪激动：如妊 娠后期及分娩过程，暴怒等。娠后期及分娩过程，暴怒等。娠后期及分娩过程，暴怒等。娠后期及分娩过程，暴怒等。5 5治疗不当：如不恰当停用洋地黄治疗不当：如不恰当停用洋地黄治疗不当：如不恰当停用洋地黄治疗不当：如不恰当停用洋地黄 药物或降压药等。药物或降压药等。药物或降压药等。药物或降压药等。6 6原有心脏病变加重或并发其他疾原有心脏病变加重或并发其他疾原有心脏病变加重或并发其他疾原有心脏病变加重或并发其他疾 病如：冠心病发生心肌梗死、风病如：冠心病发生心肌梗死、风病如：冠心病发生心肌梗死、风病如：冠心病发生心肌梗死、风 心病出现风湿活动；合并心病出现风湿活动；合并心病出现风湿活动；合并心病出现风湿活动；合并 甲亢、贫血、肺栓塞等。甲亢、贫血、肺栓塞等。甲亢、贫血、肺栓塞等。甲亢、贫血、肺栓塞等。病理生理病理生理病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制 当心肌收缩力当心肌收缩力当心肌收缩力当心肌收缩力 时，为了保时，为了保时，为了保时，为了保 证正常的心排血量，机体发生的证正常的心排血量，机体发生的证正常的心排血量，机体发生的证正常的心排血量，机体发生的 代偿机制主要有：代偿机制主要有：代偿机制主要有：代偿机制主要有：（一）（一）（一）（一）Frank-StarlingFrank-Starling机制机制机制机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量，心，心，心，心室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时左心室收缩功能（左心室收缩功能（左心室收缩功能（左心室收缩功能（C1C1表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDPLVEDP）表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移。心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移。心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移。心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移。当当当当LVEDP18mmHgLVEDP18mmHg时，出现时，出现时，出现时，出现肺充血的症状和体征。肺充血的症状和体征。肺充血的症状和体征。肺充血的症状和体征。若若若若CI2.2L/(minm2)CI50%50%，运动时至少增加，运动时至少增加，运动时至少增加，运动时至少增加50%50%。（2 2）舒张功能：）舒张功能：）舒张功能：）舒张功能：UCGUCG是临床上最实是临床上最实是临床上最实是临床上最实 用的判断舒张功能用的判断舒张功能用的判断舒张功能用的判断舒张功能 的方法。的方法。的方法。的方法。心动周期中舒张早期心室充盈速度最心动周期中舒张早期心室充盈速度最心动周期中舒张早期心室充盈速度最心动周期中舒张早期心室充盈速度最 大值为大值为大值为大值为E E峰，舒张晚期（心房收缩）峰，舒张晚期（心房收缩）峰，舒张晚期（心房收缩）峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为心室充盈最大值为心室充盈最大值为心室充盈最大值为A A峰，峰，峰，峰，E/AE/A为两者为两者为两者为两者 之比。之比。之比。之比。正常人：正常人：正常人：正常人：E/AE/A值不应小于值不应小于值不应小于值不应小于1.21.2（中青年（中青年（中青年（中青年 应更大）。应更大）。应更大）。应更大）。三、放射性核素扫描三、放射性核素扫描三、放射性核素扫描三、放射性核素扫描 1.1.1.1.有助于判断心室腔大小。有助于判断心室腔大小。有助于判断心室腔大小。有助于判断心室腔大小。2.2.2.2.以收缩末期和舒张末期的心室影像以收缩末期和舒张末期的心室影像以收缩末期和舒张末期的心室影像以收缩末期和舒张末期的心室影像 差别计算差别计算差别计算差别计算EFEFEFEF值。值。值。值。3.3.3.3.通过记录放射活性通过记录放射活性通过记录放射活性通过记录放射活性时间曲线计算时间曲线计算时间曲线计算时间曲线计算 左室最大充盈速度左室最大充盈速度左室最大充盈速度左室最大充盈速度反映心脏舒张反映心脏舒张反映心脏舒张反映心脏舒张 功能。功能。功能。功能。四、有创性血流动力学检查四、有创性血流动力学检查四、有创性血流动力学检查四、有创性血流动力学检查 目前多采用目前多采用目前多采用目前多采用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管：漂浮导管：漂浮导管：漂浮导管：用温度释释法。用温度释释法。用温度释释法。用温度释释法。在床边进行，经静脉插管直至肺小动在床边进行，经静脉插管直至肺小动在床边进行，经静脉插管直至肺小动在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，脉，测定各部位的压力及血液含氧量，脉，测定各部位的压力及血液含氧量，脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（计算心脏指数（计算心脏指数（计算心脏指数（ClCl）及肺小动脉楔压）及肺小动脉楔压）及肺小动脉楔压）及肺小动脉楔压（PCWPPCWP）。）。）。）。临床意义：直接反映左心室功能。临床意义：直接反映左心室功能。临床意义：直接反映左心室功能。临床意义：直接反映左心室功能。参参 数数正常值正常值临床意义临床意义中心静脉压中心静脉压（CVP）612cmH2O（0.591.18KPa）血容量过多，右心衰竭血容量过多，右心衰竭肺动脉压（肺动脉压（PAP）1230/413mmHg（1.64.0/0.531.73KPa）肺动脉高压，左房衰竭，肺动脉高压，左房衰竭，左心衰竭左心衰竭肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压（PCWP）612mmHg（0.81.6KPa）肺淤血，左心衰竭肺淤血，左心衰竭心搏量（心搏量（SV）6070ml前负荷不足前负荷不足,心动过速，心动过速，心搏指数（心搏指数（SI）4151ml/m2心包填塞，心肌收缩力心包填塞，心肌收缩力，心排阻力，心排阻力心排血量（心排血量（CO）56L/min正性肌力药物作用，正性肌力药物作用，心心力衰竭力衰竭心排指数（心排指数（CI）2.64.0L/（minm2）收缩力减低，收缩力减低，心力衰竭心力衰竭射血分数（射血分数（EF）0.50.6心室收缩功能心室收缩功能增高增高 降低降低正常时：正常时：正常时：正常时：Cl=CO/m2,CI2.5L/(minm2)Cl=CO/m2,CI2.5L/(minm2)PCWP 6 12mmHg PCWP 6 12mmHg (程度与肺淤血呈正相关程度与肺淤血呈正相关程度与肺淤血呈正相关程度与肺淤血呈正相关)肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血PCWP18mmHgPCWP18mmHg 重度肺淤血重度肺淤血重度肺淤血重度肺淤血PCWP25mmHgPCWP25mmHg 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP30mmHgPCWP30mmHg Cl2.2L/(minm2)Cl2.2L/(minm2)低心排血量症状群低心排血量症状群低心排血量症状群低心排血量症状群诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 diagnosis and differentialdiagnosis and differential一、诊断一、诊断一、诊断一、诊断 心衰的诊断是综合病因、病史、心衰的诊断是综合病因、病史、心衰的诊断是综合病因、病史、心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。症状、体征及客观检查而作出的。症状、体征及客观检查而作出的。症状、体征及客观检查而作出的。1.1.首先明确基础心脏病的病因，病理首先明确基础心脏病的病因，病理首先明确基础心脏病的病因，病理首先明确基础心脏病的病因，病理 解剖。解剖。解剖。解剖。2.2.评价心功能：心功能分级评价心功能：心功能分级评价心功能：心功能分级评价心功能：心功能分级 根据症状根据症状根据症状根据症状 客观指标客观指标客观指标客观指标二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘年年年年年年 龄龄龄龄龄龄 多见老年人多见老年人多见老年人多见老年人多见老年人多见老年人 多见青少年多见青少年多见青少年多见青少年多见青少年多见青少年 病病病病病病 因因因因因因 高血压高血压高血压高血压高血压高血压 过敏史过敏史过敏史过敏史过敏史过敏史 慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现 发作时必须坐起发作时必须坐起发作时必须坐起发作时必须坐起发作时必须坐起发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起发作时不一定强迫坐起 重者肺部有干湿重者肺部有干湿重者肺部有干湿重者肺部有干湿重者肺部有干湿重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主 性罗音性罗音性罗音性罗音性罗音性罗音 甚至咳粉红色甚至咳粉红色甚至咳粉红色甚至咳粉红色甚至咳粉红色甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难 泡沫样痰泡沫样痰泡沫样痰泡沫样痰泡沫样痰泡沫样痰 可缓解可缓解可缓解可缓解可缓解可缓解2.2.心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 心包积液、缩窄性心包炎时，由心包积液、缩窄性心包炎时，由心包积液、缩窄性心包炎时，由心包积液、缩窄性心包炎时，由 于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下 肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及 周围血管体征进行鉴别，周围血管体征进行鉴别，周围血管体征进行鉴别，周围血管体征进行鉴别，UCGUCG可确诊。可确诊。可确诊。可确诊。3.3.肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿 （1 1）基础心脏病体征可资鉴别。）基础心脏病体征可资鉴别。）基础心脏病体征可资鉴别。）基础心脏病体征可资鉴别。（2 2）非心源性肝硬化不会出现颈）非心源性肝硬化不会出现颈）非心源性肝硬化不会出现颈）非心源性肝硬化不会出现颈 V V怒张等上怒张等上怒张等上怒张等上 腔腔腔腔V V回流受阻体征。回流受阻体征。回流受阻体征。回流受阻体征。4.4.水肿鉴别水肿鉴别水肿鉴别水肿鉴别 心源性、肾源性、肝源性心源性、肾源性、肝源性心源性、肾源性、肝源性心源性、肾源性、肝源性症状学已学。症状学已学。症状学已学。症状学已学。治疗治疗治疗治疗 TreatmentTreatment 一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的1.1.治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面 效应；拮抗神经内分泌的激活，防效应；拮抗神经内分泌的激活，防效应；拮抗神经内分泌的激活，防效应；拮抗神经内分泌的激活，防 止左室重构，减轻心肌负荷。止左室重构，减轻心肌负荷。止左室重构，减轻心肌负荷。止左室重构，减轻心肌负荷。2.2.治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重；防止心肌损害进一步加重；防止心肌损害进一步加重；防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。二、治疗方法二、治疗方法二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗（一）病因治疗（一）病因治疗1.1.基础病因的治疗基础病因的治疗基础病因的治疗基础病因的治疗 如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心 病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先 天性心血管畸型的纠正手术等。天性心血管畸型的纠正手术等。天性心血管畸型的纠正手术等。天性心血管畸型的纠正手术等。2.2.消除诱因消除诱因消除诱因消除诱因 最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素贫血及水电解质紊乱等因素贫血及水电解质紊乱等因素贫血及水电解质紊乱等因素（二）减轻（二）减轻（二）减轻（二）减轻心脏心脏心脏心脏负荷负荷负荷负荷1.1.休息休息休息休息 restingresting限制体力活动，避免精神刺激。限制体力活动，避免精神刺激。限制体力活动，避免精神刺激。限制体力活动，避免精神刺激。休息原则：根据心功能状态而定：休息原则：根据心功能状态而定：休息原则：根据心功能状态而定：休息原则：根据心功能状态而定：心功能心功能心功能心功能 级：避免过重体力活动级：避免过重体力活动级：避免过重体力活动级：避免过重体力活动级：休息、适当活动级：休息、适当活动级：休息、适当活动级：休息、适当活动级：限制活动，增加卧床休息级：限制活动，增加卧床休息级：限制活动，增加卧床休息级：限制活动，增加卧床休息级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情应进行四肢被动活动），病情应进行四肢被动活动），病情应进行四肢被动活动），病情 好转逐渐增加活动量。好转逐渐增加活动量。好转逐渐增加活动量。好转逐渐增加活动量。2.2.控制钠盐摄入控制钠盐摄入控制钠盐摄入控制钠盐摄入 有利于减轻水肿等症状。有利于减轻水肿等症状。有利于减轻水肿等症状。有利于减轻水肿等症状。轻度心衰轻度心衰轻度心衰轻度心衰5g/5g/日日日日中度中度中度中度 3g/3g/日日日日重度重度重度重度1g/180HR180次次次次/min/min）或严重缓慢性心）或严重缓慢性心）或严重缓慢性心）或严重缓慢性心 律失常（律失常（律失常（律失常（HR35HR35次次次次/min/min）。）。）。）。输液过多过快。输液过多过快。输液过多过快。输液过多过快。发病机制发病机制发病机制发病机制 由于急性发病，心脏收缩力突然严由于急性发病，心脏收缩力突然严由于急性发病，心脏收缩力突然严由于急性发病，心脏收缩力突然严 重减弱，心排血量急剧减少或左室重减弱，心排血量急剧减少或左室重减弱，心排血量急剧减少或左室重减弱，心排血量急剧减少或左室 瓣膜性急性反流，瓣膜性急性反流，瓣膜性急性反流，瓣膜性急性反流，LVEDPLVEDP迅速迅速迅速迅速，肺静脉回流不畅。肺静脉回流不畅。肺静脉回流不畅。肺静脉回流不畅。由于肺由于肺由于肺由于肺V V压压压压，肺毛细血管压随之升，肺毛细血管压随之升，肺毛细血管压随之升，肺毛细血管压随之升 高使血管内液体渗入到肺间质和肺高使血管内液体渗入到肺间质和肺高使血管内液体渗入到肺间质和肺高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。泡内形成急性肺水肿。泡内形成急性肺水肿。泡内形成急性肺水肿。临床表现临床表现临床表现临床表现 clinical manifestationclinical manifestation 主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.1.起病急，突发严重呼吸困难，起病急，突发严重呼吸困难，起病急，突发严重呼吸困难，起病急，突发严重呼吸困难，R R可达可达可达可达30-4030-40次次次次/min/min。2.2.强迫坐位（端坐呼吸）、面色苍白、强迫坐位（端坐呼吸）、面色苍白、强迫坐位（端坐呼吸）、面色苍白、强迫坐位（端坐呼吸）、面色苍白、发绀、大汗、烦躁。发绀、大汗、烦躁。发绀、大汗、烦躁。发绀、大汗、烦躁。3.3.频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。4.4.极重者，因脑缺氧而致神志模糊。极重者，因脑缺氧而致神志模糊。极重者，因脑缺氧而致神志模糊。极重者，因脑缺氧而致神志模糊。5.5.肺水肿早期，肺水肿早期，肺水肿早期，肺水肿早期，BpBp可一度升高，随病情可一度升高，随病情可一度升高，随病情可一度升高，随病情持续血管反应减弱，持续血管反应减弱，持续血管反应减弱，持续血管反应减弱，BpBp，肺水肿如，肺水肿如，肺水肿如，肺水肿如不能及时纠正，则终至心源性休克。不能及时纠正，则终至心源性休克。不能及时纠正，则终至心源性休克。不能及时纠正，则终至心源性休克。6.6.听诊：两肺满布湿性罗音和哮鸣音。听诊：两肺满布湿性罗音和哮鸣音。听诊：两肺满布湿性罗音和哮鸣音。听诊：两肺满布湿性罗音和哮鸣音。HRHR、心尖部、心尖部、心尖部、心尖部S1S1减弱，同时有舒张早减弱，同时有舒张早减弱，同时有舒张早减弱，同时有舒张早期奔马律，期奔马律，期奔马律，期奔马律，P2P2。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断：根据典型症状和体征（一）诊断：根据典型症状和体征（一）诊断：根据典型症状和体征（一）诊断：根据典型症状和体征（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.1.急性呼吸困难与支气管哮喘相鉴别：急性呼吸困难与支气管哮喘相鉴别：急性呼吸困难与支气管哮喘相鉴别：急性呼吸困难与支气管哮喘相鉴别：前已述前已述前已述前已述2.2.心源性休克与其他原因引起的休克心源性休克与其他原因引起的休克心源性休克与其他原因引起的休克心源性休克与其他原因引起的休克鉴别。心源性休克多与肺淤血，肺鉴别。心源性休克多与肺淤血，肺鉴别。心源性休克多与肺淤血，肺鉴别。心源性休克多与肺淤血，肺水肿并存为主要特征。水肿并存为主要特征。水肿并存为主要特征。水肿并存为主要特征。治治治治 疗疗疗疗 （一）抢救措施（一）抢救措施1.1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以体位：患者取坐位，双腿下垂，以体位：患者取坐位，双腿下垂，以体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。减少静脉回流。减少静脉回流。减少静脉回流。2.2.吸氧：立即高流量鼻管吸氧（吸氧：立即高流量鼻管吸氧（吸氧：立即高流量鼻管吸氧（吸氧：立即高流量鼻管吸氧（101020ml/min20ml/min）。特别严重者，应给予）。特别严重者，应给予）。特别严重者，应给予）。特别严重者，应给予面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧同面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧同面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧同面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧同时可使用抗泡沫剂（常用时可使用抗泡沫剂（常用时可使用抗泡沫剂（常用时可使用抗泡沫剂（常用5%5%酒精）酒精）酒精）酒精）增加气体交换。增加气体交换。增加气体交换。增加气体交换。3.3.镇静镇静镇静镇静吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：5 510mg10mg缓慢缓慢缓慢缓慢iviv，必要时，必要时，必要时，必要时15min15min重复一次，共重复一次，共重复一次，共重复一次，共2 23 3次。次。次。次。杜冷丁：杜冷丁：杜冷丁：杜冷丁：5050100mg im st100mg im st作用：镇静，也具有小血管舒张的功能作用：镇静，也具有小血管舒张的功能作用：镇静，也具有小血管舒张的功能作用：镇静，也具有小血管舒张的功能减轻心脏负荷。减轻心脏负荷。减轻心脏负荷。减轻心脏负荷。注意：密切观察疗效，注意不良反应，注意：密切观察疗效，注意不良反应，注意：密切观察疗效，注意不良反应，注意：密切观察疗效，注意不良反应，呼吸抑制，老年患者酌减剂量，呼吸抑制，老年患者酌减剂量，呼吸抑制，老年患者酌减剂量，呼吸抑制，老年患者酌减剂量，或将吗啡改为或将吗啡改为或将吗啡改为或将吗啡改为imim。禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障 碍，慢性碍，慢性碍，慢性碍，慢性 肺部疾病。肺部疾病。肺部疾病。肺部疾病。4.4.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿呋噻类：呋噻类：呋噻类：呋噻类：202040mg+20%GS 20ml iv 40mg+20%GS 20ml iv st(2min st(2min内推完内推完内推完内推完)，1010分钟内起效，分钟内起效，分钟内起效，分钟内起效，可持续可持续可持续可持续3 34h,4h4h,4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。作用：利尿还有扩张静脉作用作用：利尿还有扩张静脉作用作用：利尿还有扩张静脉作用作用：利尿还有扩张静脉作用有有有有 利于肺水肿缓解。利于肺水肿缓解。利于肺水肿缓解。利于肺水肿缓解。5.5.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 （1 1）硝普钠（）硝普钠（）硝普钠（）硝普钠（SNPSNP）为为为为A A、V V扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂用法：静脉滴注：一般剂量为用法：静脉滴注：一般剂量为用法：静脉滴注：一般剂量为用法：静脉滴注：一般剂量为12.512.525g/min25g/min滴入滴入滴入滴入25min25min起效，逐渐加量，起效，逐渐加量，起效，逐渐加量，起效，逐渐加量，根据血压调整用量，维持收缩压在根据血压调整用量，维持收缩压在根据血压调整用量，维持收缩压在根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg100mmHg左右；对有高血压者左右；对有高血压者左右；对有高血压者左右；对有高血压者BpBp下降幅下降幅下降幅下降幅度以不超过度以不超过度以不超过度以不超过80mmHg80mmHg为度；维持量为度；维持量为度；维持量为度；维持量5050100ug/min100ug/min。注意：注意：注意：注意：SNPSNP含氰化物，用药时间不宜连续含氰化物，用药时间不宜连续含氰化物，用药时间不宜连续含氰化物，用药时间不宜连续超过超过超过超过24h24h。（2 2）硝酸甘油）硝酸甘油）硝酸甘油）硝酸甘油扩张小扩张小扩张小扩张小VV降低回心血量降低回心血量降低回心血量降低回心血量LVEDPLVEDP及及及及肺血管压肺血管压肺血管压肺血管压。用法：先以用法：先以用法：先以用法：先以10ug/min10ug/min开始，然后开始，然后开始，然后开始，然后10min10min调整一次，每次增加调整一次，每次增加调整一次，每次增加调整一次，每次增加5 510ug10ug以血压以血压以血压以血压达到上述水平为度。达到上述水平为度。达到上述水平为度。达到上述水平为度。（3 3）酚妥拉明（利其丁）酚妥拉明（利其丁）酚妥拉明（利其丁）酚妥拉明（利其丁）受体阻断剂，扩张小受体阻断剂，扩张小受体阻断剂，扩张小受体阻断剂，扩张小A A为主。为主。为主。为主。用法：用法：用法：用法：ivdrip ivdrip 以以以以0.1mg/min0.1mg/min开始，每开始，每开始，每开始，每5 5 10min10min调整一次，最大可增至调整一次，最大可增至调整一次，最大可增至调整一次，最大可增至 1.52.0mg/min1.52.0mg/min。监测。监测。监测。监测BpBp同前，同前，同前，同前，如如如如BpBp，合用多巴酚丁胺。，合用多巴酚丁胺。，合用多巴酚丁胺。，合用多巴酚丁胺。6.6.洋地黄类药物：（快速制剂）洋地黄类药物：（快速制剂）洋地黄类药物：（快速制剂）洋地黄类药物：（快速制剂）毛花甙丙静注：首剂毛花甙丙静注：首剂毛花甙丙静注：首剂毛花甙丙静注：首剂0.40.40.8mg+10%GS0.8mg+10%GS 20ml 20ml缓慢缓慢缓慢缓慢iviv（15min15min内），内），内），内），2 2小时小时小时小时 后可酌情再给后可酌情再给后可酌情再给后可酌情再给0.20.20.4mg0.4mg。适应症：最适用合并快速房颤并已有心室适应症：最适用合并快速房颤并已有心室适应症：最适用合并快速房颤并已有心室适应症：最适用合并快速房颤并已有心室 扩大伴左心室收缩功能不全者。扩大伴左心室收缩功能不全者。扩大伴左心室收缩功能不全者。扩大伴左心室收缩功能不全者。注意：注意：注意：注意：AMI 24hAMI 24h内不宜用洋地黄类。内不宜用洋地黄类。内不宜用洋地黄类。内不宜用洋地黄类。二二二二 尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类 也无效。如伴有快速房颤则可应也无效。如伴有快速房颤则可应也无效。如伴有快速房颤则可应也无效。如伴有快速房颤则可应 用洋地黄减慢心室率，缓解用洋地黄减慢心室率，缓解用洋地黄减慢心室率，缓解用洋地黄减慢心室率，缓解 肺水肺水肺水肺水 肿。肿。肿。肿。禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心 律者。律者。律者。律者。7.7.氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 AminophylinAminophylin作用：作用：作用：作用：可解除支气管痉挛可解除支气管痉挛可解除支气管痉挛可解除支气管痉挛 并有一定正性肌力及扩血管并有一定正性肌力及扩血管并有一定正性肌力及扩血管并有一定正性肌力及扩血管 作用。作用。作用。作用。用法：用法：用法：用