老年抑郁症患者的心理治疗3天.pptx
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1、老年抑郁症患者的心理治疗DrAndrewMacLeanPagonMDDrAndrewMacLeanPagonMD天津医科大学精神病学教研室天津医科大学精神病学教研室“通常,使我走出困惑的是对话和沟通”TimebendsTimebendsbyA.Miller,Octopus,London,1990CE.byA.Miller,Octopus,London,1990CE.引言在在老老年年精精神神病病学学和和一一般般心心理理治治疗疗当当中中,针针对对老老年年人人的的心心理理治治疗疗一一直直处处于于一一种种不不被被不不重重视视的的地地位位。在在全全世世界界,老老年年抑抑郁郁症症病病人人几几乎乎不不被被提
2、提供供任任何何形形式式的的现现代代心心理理治治疗疗方方法法。因因此此,无无论论是是在在理理论论上上还还是是在在操操作作上上,针针对对老老年年抑抑郁郁症症患患者者的的现现代代心心理理治治疗疗发发展展一一直直非非常常缓缓慢慢。造造成成这这种种情情况况的的原原因因很很多多,特特别别是是对对老老年年人人歧歧视视和和不不重重视视防防碍碍了了这这个个领领域域的的专专业业技技术术和和服服务务的的发发展展(目目前前这这种种负负性性影影响响仍仍然然非非常常普普遍遍),还还有有关关于于对对老老年年人人疾疾病病可可治治疗疗性性的的负负性性认认识识模模式式、解解释释晚晚年年生生命命心心理理治治疗疗理理论论的的缺缺乏乏
3、和和关关于于儿儿童童和和青青年年人人的的心心理理治治疗疗模模式式的的优优势势发发展展等等都都是是制制约约老年心理治疗发展的因素。老年心理治疗发展的因素。引言随随着着对对早早期期痴痴呆呆患患者者进进行行评评估估和和治治疗疗的的精精神神卫卫生生服服务务需需要要在在老老年年人人当当中中的的增增加加,精精神神卫卫生生服服务务的的发发展展就就一一直直集集中中于于精精神神疾疾病病和和现现代代药药物物治治疗疗的的生生物物学学(器器质质性性)方方面面,这也在很大程度上影响了心理治疗的发展。这也在很大程度上影响了心理治疗的发展。有有希希望望看看到到的的是是,只只要要我我们们能能改改变变态态度度和和增增加加对对疾
4、疾病病的的认认识,这种情况就会发生变化。识,这种情况就会发生变化。尽尽管管针针对对老老年年人人的的心心理理治治疗疗并并不不是是很很普普遍遍,幸幸运运的的是是,一一些些精精神神病病学学家家、心心理理治治疗疗家家和和专专业业人人员员一一直直在在他他们们的的工工作作中中把把心心理理治治疗疗的的方方法法应应用用于于老老年年精精神神疾疾病病患患者者的的治治疗疗实践当中,实践当中,引言目前现存的对老年人的心理治疗服务以及针对精神目前现存的对老年人的心理治疗服务以及针对精神病学家、心理学家、心理治疗师、私人医生的支持和病学家、心理学家、心理治疗师、私人医生的支持和督导的心理治疗网络的发展情况对老年人心理治疗
5、服督导的心理治疗网络的发展情况对老年人心理治疗服务的发展具有非常积极的促进作用。务的发展具有非常积极的促进作用。引言治疗实践证明,认知行为疗法(CBT)、人际交互疗法(IPT)、认知分析治疗(CAT)、心理动力学和系统/家庭治疗,对老年人一系列的精神疾病问题都有所帮助,包括情感障碍、人格障碍和痴呆。一项大规模的以初级保健为基础的研究中,给患有抑郁症的老年病人提供心理治疗的选择,有50%的被试表达愿意选择心理治疗的办法而不是药物治疗(Untzeret al,2000CE)。引言越越来来越越多多的的证证据据说说明明,对对患患有有轻轻度度到到中中度度抑抑郁郁发发作作(mild-to-moderate
6、mild-to-moderatedepressivedepressiveepisodesepisodes)的的老老年年人人,心心理理干干预预和和药药物物治治疗疗的的疗疗效效没没有有差差别别(McCusker(McCuskeret et alal,19981998CE,Pinquart&Sorensen,2001CE)CE,Pinquart&Sorensen,2001CE)。精神卫生服务能否充足地满足老年人的需要在很大精神卫生服务能否充足地满足老年人的需要在很大程度上是值得怀疑的。然而,在英国,国家卫生服务管程度上是值得怀疑的。然而,在英国,国家卫生服务管理部门对心理治疗服务检查评估的结果已经认
7、可了整个理部门对心理治疗服务检查评估的结果已经认可了整个病人群体对心理治疗服务在公平性和可获得性上的需要病人群体对心理治疗服务在公平性和可获得性上的需要(NationalHealthServiceExecutive,1996CE)(NationalHealthServiceExecutive,1996CE)。引言我们对老年人进行心理动力学取向的心理治疗的重要性的强调还是不够的(Garner,2002CE)。老年抑郁症的类型老年抑郁症的类型n n轻轻轻轻 性性性性 和和和和 重重重重 性性性性 抑抑抑抑 郁郁郁郁 症症症症(MinorMinor andand majormajor depress
8、iondepression)虽虽然然13.5%13.5%的的老老年年人人有有明明显显的的抑抑郁郁,但但是是抑抑郁郁发发作作(majormajordepressiondepression)的的发发病病率率是是非非常常低低的的,大大约约在在2%2%左左右。右。在在重重性性抑抑郁郁症症治治疗疗当当中中,抗抗抑抑郁郁剂剂合合并并心心理理治治疗疗的的疗疗效效要要比比任任何何一一种种单单一一治治疗疗方方法法的的疗疗效效好好,特特别别表表现现在在预预防防抑郁症的复发的效果方面。抑郁症的复发的效果方面。轻轻性性抑抑郁郁症症通通常常被被用用来来描描述述抑抑郁郁症症状状数数目目没没有有达达到到重重型型抑抑郁郁症症
9、的的一一组组抑抑郁郁症症患患者者。最最近近的的研研究究表表明明,老老年年轻轻性性和和重重性性抑抑郁郁症症具具有有相相同同的的患患病病危危险险因因素素,而而且且从从群群体体的的角角度度来来看看,轻轻性性抑抑郁郁症症对对患患者者造造成成的的不不良良后后果果处处于于重重性性抑郁症患者和正常人之间抑郁症患者和正常人之间 轻性和重性抑郁症(轻性和重性抑郁症(Minorandmajordepression)轻轻性性抑抑郁郁症症的的特特点点是是表表现现出出更更多多抑抑郁郁症症的的认认知知症症状状,而较少有躯体症状。而较少有躯体症状。但但是是目目前前明明显显缺缺乏乏对对轻轻性性抑抑郁郁症症有有效效治治疗疗的的
10、研研究究数数据据。有有一一个个研研究究表表明明帕帕洛洛西西叮叮对对具具有有功功能能损损害害的的持持续续的的轻轻性性抑抑郁郁症症和和心心境境恶恶劣劣有有中中等等程程度度的的效效果果,问问题题解解决决取取向向的的心心理理治治疗疗却却没没有有效效果果。然然而而,对对于于问问题题解解决决取取向向的的心心理理治治疗疗的的效果来说,存在明显区域变化性。效果来说,存在明显区域变化性。另另外外一一个个研研究究发发现现,一一个个类类似似于于问问题题解解决决取取向向治治疗疗的的心心理理治治疗疗方方法法对对伴伴随随有有躯躯体体疾疾病病的的域域下下抑抑郁郁症症患患者者显显示示出出了疗效。了疗效。血管性抑郁症血管性抑郁
11、症 这这一一类类被被提提出出作作为为一一个个新新亚亚型型的的抑抑郁郁症症的的特特点点包包括括:缺缺乏乏感感情情和和兴兴趣趣体体验验、精精神神动动力力性性下下降降、认认知知测测验验中中较较差差的的认认知知执执行行功功能能、较较少少的的抑抑郁郁性性思思维维(如如,罪罪感感和和无无价价值值感感)、和和晚晚年年发发病病。发发病病基基础础被被认认为为是是因为大脑白质发生了化学上的变化因为大脑白质发生了化学上的变化 这一亚型的抑郁症对抗抑郁剂的反应比较差,但这一亚型的抑郁症对抗抑郁剂的反应比较差,但是经过电休克治疗恢复的可能性很大,虽然电休克治是经过电休克治疗恢复的可能性很大,虽然电休克治疗会增加治疗后发
12、生谵妄的危险性。疗会增加治疗后发生谵妄的危险性。严重抑郁症的心理治疗严重抑郁症的心理治疗 对对于于严严重重的的抑抑郁郁症症患患者者,包包括括住住院院的的抑抑郁郁症症患患者者,并并不不推推荐荐单单一一使使用用心心理理治治疗疗的的方方法法。对对于于这这些些病病例例的的治治疗疗,把把CBTCBT或或IBTIBT治治疗疗方方法法作作为为药药物物治治疗疗的的辅辅助助治治疗疗是是有有效效果果的的,但但是是我我们们还还不不知知道道,那那些些病病人人应应该该合合并并这些心理治疗方法。这些心理治疗方法。对于任何一个抑郁症病人来说,我们推荐应该使用对于任何一个抑郁症病人来说,我们推荐应该使用支持性的心理治疗、问题
13、解决取向的心理治疗、教育、支持性的心理治疗、问题解决取向的心理治疗、教育、家庭支持、和寻找机会讨论社会困难等心理治疗取向家庭支持、和寻找机会讨论社会困难等心理治疗取向的方法。的方法。心理治疗的重要方面心理治疗的重要方面 要要仔仔细细考考虑虑所所选选择择心心理理治治疗疗必必需需的的设设置置和和患患者者住住院院的的必要性。必要性。治治疗疗者者要要经经常常对对患患者者的的自自杀杀危危险险性性和和躯躯体体状状况况进进行行评评估估,要要与与其其他他工工作作人人员员之之间间有有好好的的沟沟通通,必必须须要要有有训训练练有素的工作人员对患者的治疗反应进行的观察。有素的工作人员对患者的治疗反应进行的观察。在在
14、住住院院的的病病房房中中要要有有一一系系列列可可以以得得到到的的治治疗疗技技术术,包包括括行行动动实实践践、心心理理学学和和职职业业上上的的支支持持。提提供供这这些些治治疗疗技技术术的的工工作作人人员员必必须须要要有有很很好好的的培培训训和和督督导导,以以便便他他们们能能及时认识到和有能力处理负性反移情。及时认识到和有能力处理负性反移情。要要考考虑虑到到针针对对选选择择病病例例所所进进行行的的特特殊殊心心理理治治疗疗方方法法,如人际交互疗法(如人际交互疗法(ITPITP)或认知行为疗法()或认知行为疗法(CBTCBT)。)。对对治治疗疗的的进进一一步步探探索索可可能能会会促促进进对对治治疗疗的
15、的反反应应,如如光光线和睡眠的剥夺。线和睡眠的剥夺。要仔细地与工作人员之间和病人的家庭成员之间很好要仔细地与工作人员之间和病人的家庭成员之间很好地沟通你的治疗计划。地沟通你的治疗计划。Murphy(2000CE)Murphy(2000CE)调查了在英国对老年人心理治疗服务的调查了在英国对老年人心理治疗服务的需求和有效性。需求和有效性。被试包括精神卫生和社会照顾专业人员,被试包括精神卫生和社会照顾专业人员,87%87%的被试感觉的被试感觉他们的服务不能提供给老年人,因为人们对治疗反应他们的服务不能提供给老年人,因为人们对治疗反应的期望很低,而且转诊给他们的比率也相当的低。例的期望很低,而且转诊给
16、他们的比率也相当的低。例如,如,7575岁以上病人的转诊率还不到岁以上病人的转诊率还不到1%1%,尽管这个年龄,尽管这个年龄组的老人几乎占了总人口的组的老人几乎占了总人口的9%9%。有意思的是,老年精神病学家比一般成年精神病学家不有意思的是,老年精神病学家比一般成年精神病学家不是很愿意为超过是很愿意为超过5555岁的老年病人作心理治疗。岁的老年病人作心理治疗。尽管存在所有的这些问题,但是还是有许多心理治尽管存在所有的这些问题,但是还是有许多心理治疗师,心理学家、和精神病学家在热情地,并成功地疗师,心理学家、和精神病学家在热情地,并成功地为老年人提供各种各样锝心理治疗。为老年人提供各种各样锝心理
17、治疗。Martin(1944CE)andHildebrand(e.g.Hildebrand,Martin(1944CE)andHildebrand(e.g.Hildebrand,1990CE)1990CE)是这个领域里的先驱人物。是这个领域里的先驱人物。许多个体从事心理治疗人,他们在于老年人的工许多个体从事心理治疗人,他们在于老年人的工作中一直致力于应用和发展不同心理治疗的理论路线作中一直致力于应用和发展不同心理治疗的理论路线和互相分享他们的经验和积极自信的态度。和互相分享他们的经验和积极自信的态度。与那些认为老年人进行心理治疗与那些认为老年人进行心理治疗“太迟了太迟了”的悲的悲观的认识出发点
18、形成对比的是,我们认为,对老年人观的认识出发点形成对比的是,我们认为,对老年人进行心理治疗是很有希望的,并不是进行心理治疗是很有希望的,并不是“太迟了太迟了”,而,而对于许多老年人来说,心理治疗恰恰是对于许多老年人来说,心理治疗恰恰是“及时的及时的”。对老年人的歧视和弗洛伊德医生对老年人的歧视和弗洛伊德医生(1856-1939CE)对对老老年年人人的的歧歧视视,或或者者说说是是单单独独基基于于年年龄龄而而对对人人的的偏偏见见,在在所所谓谓的的西西方方现现代代社社会会已已经经逐逐渐渐得得到到了了公公众众的的认认识识。例例如如,虽虽然然在在英英国国种种族族歧歧视视和和性性别别歧歧视视已已经经被被法
19、法律律禁禁止止,但但是是对对老老年年人人的的歧歧视视仍仍然然存存在在于于绝绝大大多多数政策制定者和医生的集体意识的表层当中。数政策制定者和医生的集体意识的表层当中。国国家家老老年年人人服服务务机机构构(Department(DepartmentofofHealth,Health,20012001CE)CE)作作为为一一个个值值得得称称赞赞的的目目标标提提出出了了消消除除对对老老年年人人的的歧歧视视,但但是是没没有有能能够够进进一一步步提提出出如如何何才才能能获获得得实实质质性性成成果的措施。果的措施。有趣的是,公众认识到基于普遍经验有趣的是,公众认识到基于普遍经验(老化和死亡老化和死亡)的歧视
20、要比认识到某些对少数民族进行压迫的的歧视要比认识到某些对少数民族进行压迫的“主义主义”要更困难。要更困难。con.有有许许多多理理由由来来解解释释:老老年年人人自自身身对对老老年年人人的的歧歧视视的的普普遍遍性性、一一个个人人为为追追求求精精力力充充沛沛而而防防 御御性性的的否否定定老老年年来来消消除除对对那那些些不不能能把把握握的的情情况况的的恐恐惧惧(死死亡亡、无无意意义义感感)、和和在在现现代代2121世世纪纪所所谓谓的的西西方方社社会会中中“老老年年期期”死死亡亡的的概概念等。念等。即即使使是是到到了了4949岁岁,佛佛洛洛伊伊德德医医生生仍仍然然认认为为老老年年人人(他他自己的认为超
21、过自己的认为超过5050岁)是不可教育的岁)是不可教育的(Freud,1905CE)(Freud,1905CE)。con.这这种种治治疗疗上上的的怀怀疑疑主主义义对对老老年年人人的的心心理理治治疗疗理理论论和和服服务务的的发发展展有有着着非非常常大大的的影影响响。心心理理治治疗疗理理论论一一直直倾倾向向于于针针对对童童年年的的发发展展和和婴婴儿儿发发展展阶阶段段、儿儿童童和和成成年年早早期期的的发展,而作为一个生命发展阶段的老年期被忽视了。发展,而作为一个生命发展阶段的老年期被忽视了。只只有有一一个个心心理理学学家家例例外外,就就是是根根据据二二分分法法把把人人的的生生命命分分为为8 8个个阶
22、阶段段的的EriksonErikson(1966(1966CE)CE)的的工工作作,他他的的理理论论用用“一一般般性性停停滞滞”和和“自自我我整整合合绝绝望望”来来描描述述人人晚晚年年生生命发展的挑战和任务。命发展的挑战和任务。con.然然而而,EriksonErikson理理论论明明显显的的线线性性特特点点和和提提出出以以后后3030多多年年来来对对晚晚年年生生命命心心理理发发展展特特点点方方面面缺缺乏乏更更详详细细的的内内容容一一直直使使老老年年心心理理治治疗疗游游离离于于主主流流心心理理治治疗疗之之外外,而而且没有发展出坚实的理论基础。且没有发展出坚实的理论基础。另另外外,生生物物学学(
23、器器质质性性)模模式式在在老老年年精精神神病病学学中中的的优优势势,神神经经心心理理学学/神神经经精精神神病病学学倾倾向向于于对对所所有有发发生生于于老老年年期期的的疾疾病病和和痛痛苦苦采采取取以以“大大脑脑为为基基础础”的的,而而不不是是以以“心心理理为为基基础础”的的解解释释,在在这这里里有有缺缺陷陷的的影影象象学学和和图图表表要要比比通通过过对对话话来来理理解解和和分分享享精精神神病病学学家家(心心理理治治疗疗师师、一一般般医医生生)和和病病人人(来来访访者者)之之间间关关于于“存在的恐惧存在的恐惧”具有更加优先的意义。具有更加优先的意义。注意:要要要要想想想想靠靠靠靠一一一一本本本本书
24、书书书或或或或一一一一堂堂堂堂课课课课来来来来教教教教会会会会心心心心理理理理治治治治疗疗疗疗的的的的技技技技术术术术是是是是不不不不可可可可能能能能的的的的,正正正正如如如如不不不不可可可可能能能能在在在在一一一一本本本本书书书书或或或或一一一一堂堂堂堂课课课课中中中中教教教教会会会会油油油油画画画画的技术一样的技术一样的技术一样的技术一样 因因因因此此此此下下下下面面面面我我我我带带带带领领领领大大大大家家家家在在在在心心心心理理理理治治治治疗疗疗疗的的的的殿殿殿殿堂堂堂堂中中中中粗粗粗粗略略略略地地地地走走走走一一一一圈圈圈圈,尽尽尽尽量量量量展展展展现现现现一一一一些些些些需需需需要要
25、要要的的的的技技技技术术术术,来来来来引引引引起起起起大大大大家家家家对对对对心心心心理治疗的兴趣。理治疗的兴趣。理治疗的兴趣。理治疗的兴趣。我我我我们们们们要要要要特特特特别别别别注注注注意意意意哪哪哪哪些些些些已已已已经经经经应应应应用用用用于于于于老老老老年年年年人人人人的的的的,有有有有证证证证据证明有效的心理治疗的方式和技术。据证明有效的心理治疗的方式和技术。据证明有效的心理治疗的方式和技术。据证明有效的心理治疗的方式和技术。我我我我们们们们不不不不允允允允许许许许在在在在没没没没有有有有正正正正确确确确督督督督导导导导的的的的情情情情况况况况下下下下,心心心心理理理理治治治治疗疗疗
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