G菌感染与治疗进展.pptx

G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗常见的G+球菌葡萄球菌链球菌肠球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE坏死性肺炎坏死性肺炎心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 深部感染深部感染毛囊炎毛囊炎脓肿脓肿蜂窝织炎蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-皮肤软组织感染皮肤软组织感染 2010年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院265/40964.8 上海儿科医院上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院上海儿童医院/115/47024.5 协和医院协和医院243/56043.4 重庆医大一附院重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院安徽医大一附院169/27761.0 北京医院北京医院191/24677.6 昆明医大一附院昆明医大一附院103/17857.9 总计总计2300/445251.7链球菌溶血性链球菌、非溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌见链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌非非溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌变异链球菌群变异链球菌群无乳链球菌无乳链球菌马肠链球菌马肠链球菌唾液链球菌群唾液链球菌群停乳链球菌停乳链球菌婴儿链球菌婴儿链球菌血链球菌群血链球菌群马链球菌马链球菌猪链球菌猪链球菌缓症链球菌群缓症链球菌群咽峡链球菌咽峡链球菌巴黎链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群咽峡炎链球菌群星群链球菌星群链球菌海豚链球菌海豚链球菌肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。其他球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗院内G+菌耐药现状葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌和 粪肠球菌（VRE）肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP不同地区不同地区MRSA发生率（发生率（GPRS)MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSAMRSA感染死亡率感染死亡率感染死亡率感染死亡率(%)(%)MRSAMRSA导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达4040左右左右左右左右121.1.吴本权等吴本权等吴本权等吴本权等.中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416.2000.23(7):413-4162.Wahara T et al.2.Wahara T et al.Chest 1994;105:826831Chest 1994;105:82683128/6428/6412/3212/32Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792MSSAMSSAMRSAMRSA机械通气机械通气机械通气机械通气减少天数减少天数减少天数减少天数ICUICU住院天数住院天数住院天数住院天数6.430.29.726.5P=0.04P=0.04010203040天数天数天数天数住院住院住院住院死亡率死亡率死亡率死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.001P=0.01P=0.012828天天天天死亡率死亡率死亡率死亡率0 0101020203030404050506060百分比百分比百分比百分比(%)(%)MRSA感染导致VAP*患者病情加重MRSAMRSA感染导致感染导致感染导致感染导致VAPVAP患者死亡率增加，治疗时间延长患者死亡率增加，治疗时间延长患者死亡率增加，治疗时间延长患者死亡率增加，治疗时间延长*VAPVAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎MRSA的分类医院获得性MRSA（HA-MRSA）最常见，主要类型多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。社区获得性MRSA（CA-MRSA）CDC 最新标准:在门诊或入院48 h 以内分离的菌株;1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史;无留置导管或人工医疗装置。医院获得性MRSA（HA-MRSA）感染住院患者，通过接触传播，死亡率高。危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者后果影响切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。社区获得性MRSA（CA-MRSA）定义：来自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,且以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期无医疗保健机构接触史。1997年在纽约首先发现年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能能够感染健康人，能产生产生杀白细胞毒素杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。）其感染的后果更为严重。在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。New Engl J Med,2005,352:1436-1444.CA-MRSA与 CO-MRSA有学者建议CA-MRSA 应改为社区发病(community onset)MRSA(CO-MRSA)更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。HA-MRSAl當地檢出率高當地檢出率高l有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史l與感染患者有密切接觸與感染患者有密切接觸l長期住院長期住院l生活在護理院生活在護理院l侵襲性治療侵襲性治療l透析透析l插管插管l腸道營養腸道營養l 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹諾（氟喹諾酮類酮類/氨基糖苷類氨基糖苷類/頭孢菌素類）頭孢菌素類）Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素感染的危險因素CA-MRSA l当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l 群聚/不健康的生活方式l监狱l军营l 免疫功能地下l 某些体育运动l 共享器械/毛巾l 吸毒肠球菌对-内酰胺类耐药机制：PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。现况：国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。对氨基糖甙类耐药的机制机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。耐万古霉素的肠球菌（）耐万古霉素的肠球菌（）：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素MIC 32ug/ml）美国VRE由1989年4上升到1995年的10。1986年发现有质粒介导的VRE。VRE分类：固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌耐药机制机制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸），使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanAVanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。高水平耐药。VanBVanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanCVanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。PRSP对青霉素G耐药(0.11000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感左氧、莫西、加替体外有活性G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.G+菌菌既往药物既往药物新型药物新型药物 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 四环素类四环素类四环素类四环素类 利福平利福平利福平利福平 夫西地酸夫西地酸夫西地酸夫西地酸 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺 奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀达福普汀达福普汀 替加环素替加环素替加环素替加环素 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素具有抗具有抗MRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括:部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低(例如例如,肺部肺部)副作用副作用/毒性毒性万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXDrew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素治疗MRSA肺部感染VSVSZephyr 研究研究利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA所致院内肺炎随机、对照研究所致院内肺炎随机、对照研究v全球全球154 个研究中心个研究中心v确诊确诊MRSA所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患者者v利奈唑胺利奈唑胺 vs.剂量调整剂量调整的万古霉素的万古霉素v1184名入组患者名入组患者(ITT)中，中，448名确诊为名确诊为MRSA肺炎肺炎(mITT)v利奈唑胺，利奈唑胺，n=224 v万古霉素，万古霉素，n=224）临床有效率临床有效率95%CI,0.5-21.695%CI,0.5-21.6p p=0.042=0.042临床有效率临床有效率(%)(%)95%CI,0.1-19.695%CI,0.1-19.6p p=0.049=0.04995%CI,4.9-22.095%CI,4.9-22.0p p=0.002=0.00295%CI,4.0-20.795%CI,4.0-20.7p p=0.004=0.004PPPP人群人群EOSEOS时时mITTmITT人群人群EOSEOS时时PPPP人群人群EOTEOT时时mITTmITT人群人群EOTEOT时时EOT时PP人群微生物学清除率PP人群利奈唑胺n=182n(%)万古霉素n=188n(%)分析患者数182(100)188(100)成功149(81.9)114(60.6)根除7659假定根除7355失败33(18.1)74(39.4)持续存在1650假定持续存在1724缺失/不确定10*缺失或不确定患者不纳入分析EOT时细菌清除率（时细菌清除率（PP）:P 0.001，95%CI(12.3%,30.2%)