危险分层和治疗策略肖.pptx
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1、非非ST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略症的危险分层和治疗策略龙岩市第二医院肖一星龙岩市第二医院肖一星第1页/共81页 ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上,继发完全或不完全闭塞性血栓裂基础上,继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。形成的一组综合征。一、一、概述概述第2页/共81页ACS分类(根据分类(根据ECG):):lNSTEACS不稳定心绞痛(不稳定心绞痛(UA)非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI)lST段抬高段抬高ACS(STEACS)第3页/共81页ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别患者住院死亡率和远
2、期死亡率分别为为6%和和12%NSTEACS较较STEMI多见多见STEMI严重事件在入院前和入院后的短严重事件在入院前和入院后的短期内发生,期内发生,NSTEACS严重事件的风严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周;险则持续到发病后的数天到数周;两者两者6个月的死亡率相似。个月的死亡率相似。第4页/共81页NSTE-ACSl表现为突发胸痛表现为突发胸痛(或其他缺血症状或其他缺血症状),ECG无无ST段抬高,可出现持续或一过性段抬高,可出现持续或一过性ST段压低段压低或或T波倒置、低平、假性正常化,或波倒置、低平、假性正常化,或ECG变变化不明显。化不明显。l根据肌钙蛋白检测进一步划分为根据
3、肌钙蛋白检测进一步划分为UA和和NSTEMI第5页/共81页CPACS研究研究20042005中国18个省51家医院,ACS患者2973例NSTEACS:57%STEMI:43%第6页/共81页Adapted from Falk E,et al.Circulation.1995;92:657-671.易损斑块易损斑块 稳定斑块稳定斑块ACS发病机制发病机制 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块第7页/共81页A A AB B BB B BA A AA A AIVUSImages supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.Images s
4、upplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔第8页/共81页第9页/共81页第10页/共81页第11页/共81页第12页/共81页第13页/共81页第14页/共81页第15页/共81页NSTEMI第16页/共81页STEMI第17页/共81页UA的定义和分型的定义和分型lUAUA是指介于稳定性心绞痛和是指介于稳定性心绞痛和AMlAMl之间的一之间的一组临床心绞痛综合征。组临床心绞痛综合征。第18页/共81页 UA包括如下亚型包括如下亚型1.初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛:病程在
5、病程在2 2个月内新发生的心绞痛。个月内新发生的心绞痛。2.恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)(CCSC I-IV)加重加重1 1级级以上并至少达到以上并至少达到IIIIII级级(表表1)1),硝酸甘油缓解症状的作用减弱,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在病程在2 2个月之内。个月之内。3.静息心绞痛静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作
6、持续时心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1 1个月内。个月内。4.梗死后心绞痛梗死后心绞痛:指指AMIAMI发病发病24h24h后至后至1 1个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。5.变异型心绞痛变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示心电图显示STST段暂时性抬高。段暂时性抬高。第19页/共81页 加拿大心脏病学会的劳力型心绞加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准痛分级标准(CCSC)分级分级分级分级特点特点特点特点级级级级一般日常活动例如走路、登楼不引起
7、心绞痛,心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级级级级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时 级级级级轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作 第
8、20页/共81页二、二、NSTEACS的危险度分层的危险度分层 主要根据下列条件分为高、中、主要根据下列条件分为高、中、低危险组:低危险组:1 1、病史、病史2 2、症状、症状 3 3、心电图、心电图 4 4、生物标志物、生物标志物第21页/共81页危险因素危险因素l以下危险因素越多,患者的危险性越高。以下危险因素越多,患者的危险性越高。高龄(高龄(65岁以上);岁以上);有有CHD家族史;家族史;吸烟;吸烟;患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病;患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病;有心梗史;有心梗史;剧烈运动及情绪过度紧张剧烈运动及情绪过度紧张第22页/共81页临床评估临床评估l临床表现:
9、临床表现:胸痛发作的持续时间、强弱程度;对药物胸痛发作的持续时间、强弱程度;对药物治疗的反应治疗的反应反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危危第23页/共81页根据临床情况对患者的危险程度根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估进行动态评估观察观察12导导ECG的变化(初诊、的变化(初诊、10分钟、分钟、6小时、小时、24小时、出院前),尤其是当症状小时、出院前),尤其是当症状变化时。变化时。立即测肌钙蛋白,阴性,应于立即测肌钙蛋白,阴性,应于612小小时后重复。时后重复。病情稳定、病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查
10、。出院前可进行无创检查。第24页/共81页ECG评估评估lECG表现:表现:ECG改变广泛提示高危改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者,在随后段同时有上移或下移表现者,在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高,年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高,而无而无STT改变的患者预后较好;改变的患者预后较好;ST段发生在胸导者预后较差,段发生在胸导者预后较差,ST段降低段降低继而过渡到深倒继而过渡到深倒T波,多提示前降支有高度波,多提示前降支有高度狭窄,可能在随后数周有较高的发生广泛狭窄,可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险;前壁心梗的危险;胸痛发作时有明显的多导胸痛发作时有明显的
11、多导ST段下移者为段下移者为高危者高危者第25页/共81页心肌生物标记物评估心肌生物标记物评估l肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T和和ACS患者的死亡呈定患者的死亡呈定量关系,其深度升高者为高危患者量关系,其深度升高者为高危患者第26页/共81页GRACE评分评分评分参数包括年龄、评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、Killip分级、分级、ST段压低、心肌标志物升高、段压低、心肌标志物升高、心脏骤停心脏骤停计算较为复杂,但网上可以免费使用计算较为复杂,但网上可以免费使用专用的计算器,输入参数即可。专用的计算器,输入参数即可。GRACE危险评分可用于评价住院和出危险评分可用于评价住院和出院院6个月时的风
12、险。个月时的风险。第27页/共81页TIMI评分评分较简便,但对患者远期预后的预测较差。较简便,但对患者远期预后的预测较差。包括包括7项指标:年龄项指标:年龄65岁;至少具有岁;至少具有3个个CAD危险因素;冠状动脉狭窄危险因素;冠状动脉狭窄50%;ECG显示显示ST段变化;段变化;24h内至少有内至少有2次心绞次心绞痛发作;痛发作;7天内使用阿司匹林;心肌标志物天内使用阿司匹林;心肌标志物升高。升高。每项指标计每项指标计1分。分。低危低危02分;中危分;中危34分;高危分;高危57分分第28页/共81页PURSUIT评分评分 与与30天死亡率增加或联合终点相关的临天死亡率增加或联合终点相关的
13、临床特征包括:年龄、床特征包括:年龄、HR、SBP、ST段压低、段压低、心衰体征、心肌标记物心衰体征、心肌标记物第29页/共81页三、三、NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略第30页/共81页ACSGoldstein JA,et al.N Eng J Med.2000;343:915-922.(with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected第31页/共81页ACS的治疗措施选择的治疗措施选择药物、药物、PCI、CABG STEACS:PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治
14、疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 NSTEACS:药物:药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物不能控制,药物不能控制,可选可选 CABG 适合药物不能控制,适合药物不能控制,又不能行又不能行PCI者者第32页/共81页2007年,年,ESC和和ACC/AHA相关指南相关指南早期介入治疗早期介入治疗早期保守治疗早期保守治疗第33页/共81页4.0 x 16 mm stent 4.0 x 16 mm stent 10 ATM10 ATM冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术第34页/共81页早期介入治疗:数小时或早期介入治疗:数小时或23天内进行天内进行介入治疗。介入治疗。具有下列一项特征的患
15、者为中危和高危,具有下列一项特征的患者为中危和高危,应首先选择早期介入治疗:应首先选择早期介入治疗:1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发;心绞痛药物治疗仍复发;2、ECG:ST压低压低2mm或或T倒置较深,倒置较深,或或STT动态变化动态变化3、肌钙蛋白水平升高;、肌钙蛋白水平升高;4、心衰或血动学不稳定;、心衰或血动学不稳定;第35页/共81页5、致命性心律失常(、致命性心律失常(Vf或或Vt););6、糖尿病;、糖尿病;7、肾功能减低:、肾功能减低:GFR60L/min.1.73m28、心功不全:、心功不全:LVEF40%9、PCI后后
16、6个月内;个月内;10、曾行、曾行CABG;11、中度至高度风险(、中度至高度风险(GRACE评分)评分)第36页/共81页低危患者的特征低危患者的特征无反复发作胸痛,无心衰体征,无反复发作胸痛,无心衰体征,ECGECG未见异常(未见异常(6 612h12h),肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性(就诊时,就诊后(就诊时,就诊后6 612h12h)第37页/共81页全球全球ACS注册研究注册研究GRACE40%ACS没进行导管检查没进行导管检查NSTEACS:PCI占占32.5%STEMI:PCI占占53.7%低危:低危:PCI占占40%中危和高危:中危和高危:35%和和25%;三支病变者;三支病变者中中
17、25%没进行血运重建没进行血运重建中国亚组中国亚组ACS介入治疗不足介入治疗不足50%,UANSTEMI第38页/共81页REACH冠心病门诊调查冠心病门诊调查l4040个国家参加。个国家参加。l冠心病患者中,药物、冠心病患者中,药物、PCIPCI、CABGCABG约各占约各占1/31/3。l药物治疗者按指南建议药物治疗的比例药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者:明显低于血运重建者:原因可能是血运重建者更易接受并原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持,如支架后双重抗血小板治疗;长期坚持,如支架后双重抗血小板治疗;对疾病认知度较高;专科医生较多给予对疾病认知度较高;专科医生较多给
18、予关注等。关注等。第39页/共81页CPACS研究研究(20042005,中国,中国18个省个省51家医院,家医院,ACS患者患者2973例)例)无论无论3级或级或2级医院对级医院对ACS均未危险分层均未危险分层STEMI:有导管条件医院:有导管条件医院PCI者者36%(12h)、直接)、直接PCI为为16.3%,无条件为,无条件为31%、6.6%事后分析,按事后分析,按GRACE评分,高、中、低危评分,高、中、低危者者PCI为为27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率阿司匹林使用率95%,氯吡格雷,氯吡格雷3级医院级医院63%、2级医院级医院36.5%。第40页/共81页TREAD研
19、究(全国研究(全国32家医院家医院)在未接受在未接受PCI的的NSTEACS中,绝大多数中,绝大多数使用阿司匹林,近半数患者入院使用阿司匹林,近半数患者入院24h内使用内使用了氯吡格雷,正确使用氯吡格雷级负荷量了氯吡格雷,正确使用氯吡格雷级负荷量300mg的占的占20%。在出院时按指南药物治疗较住院期间下在出院时按指南药物治疗较住院期间下降。降。在中国,在中国,ACS诊断、危险分层和治疗均诊断、危险分层和治疗均较指南有较大差距。影响因素很复杂,包较指南有较大差距。影响因素很复杂,包括社会、经济、患者、医院等因素。括社会、经济、患者、医院等因素。第41页/共81页决定患者是否血运重建决定患者是否
20、血运重建医院的资源:有无导管室、心外科医院的资源:有无导管室、心外科ACS治疗决策:是一复杂的临床问题治疗决策:是一复杂的临床问题部分部分ACS未得到及时诊断:近未得到及时诊断:近1/10无胸痛,症无胸痛,症状可不典型如表现为晕厥状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆,恶心、呕吐、晕厥前兆,恶心、呕吐、气促,甚至无症状,约气促,甚至无症状,约1/4被误诊。一部分表现被误诊。一部分表现为心衰,接受为心衰,接受PCI比例很低,比例很低,BBB和他汀使用和他汀使用较少。较少。约约25%存在介入禁忌症,如高龄、肾功不全、存在介入禁忌症,如高龄、肾功不全、心衰、糖尿病等等。心衰、糖尿病等等。患者经济条件患者经
21、济条件第42页/共81页lNSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行没有行PCI指征。指征。OAT试验评估了试验评估了MI后后3-28天对完全闭塞病天对完全闭塞病变常规变常规PCI,4年随访年随访PCI不能减少死亡、不能减少死亡、再梗或心衰,并再梗有增加趋势。再梗或心衰,并再梗有增加趋势。第43页/共81页NSTEACS药物治疗药物治疗l抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受体拮抗剂受体拮抗剂l抗凝:低分子肝素优于普通肝素抗凝:低分子肝素优于普通肝素l抗缺血和抗心绞痛:抗缺血和抗心绞痛:B阻滞剂、阻滞剂、ACEI/A
22、RB、硝酸盐、钙拮抗剂等硝酸盐、钙拮抗剂等l稳定斑块:他汀类稳定斑块:他汀类第44页/共81页 抗血小板抗血小板 血小板活化是血小板活化是ACS发病机制的关键环节,不但发病机制的关键环节,不但在在ACS急性期,而且在急性期,而且在AS血栓形成的长期预防过血栓形成的长期预防过程中均需要抵制血小板的活化,因此抗血小板治程中均需要抵制血小板的活化,因此抗血小板治疗贯穿疗贯穿CHD治疗始终。治疗始终。ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主,高危或治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主,高危或PCI患者可联合使用糖蛋白患者可联合使用糖蛋白2b
23、/3a拮抗剂。拮抗剂。第45页/共81页阿司匹林阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶-1-1,从而阻止血栓烷,从而阻止血栓烷A A2 2的形成,达到抑制血小的形成,达到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动剂剂(胶原、胶原、ADP)ADP)所引起的血小板聚集没有影所引起的血小板聚集没有影响。响。除非禁忌,所有除非禁忌,所有ACSACS者均需服用。者均需服用。治疗建议:治疗建议:(1)(1)所有所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受,尽早给予患者如能耐受,尽早给予阿司匹林,负荷剂量阿司匹林,负荷剂量15
24、0-300mg150-300mg,随后长期治,随后长期治疗,维持剂量为疗,维持剂量为75-100mg75-100mgd d。第46页/共81页 (2)ACS患者拟行患者拟行CABG术前不建议停药。术前不建议停药。(3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗,除患者无论是否接受纤溶治疗,除非有禁忌症,初诊时阿司匹林非有禁忌症,初诊时阿司匹林150-300 mg先嚼服,非肠溶剂较肠溶剂吸收更快,先嚼服,非肠溶剂较肠溶剂吸收更快,随后长期治疗,随后长期治疗,75-150mg/d。(4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者,因素的患者,选择较低剂量阿司匹林选择较低
25、剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹。不能耐受或禁忌使用阿司匹林,可长期使用氯吡格雷林,可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时,应同果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时,应同时给予质子泵抑制剂。时给予质子泵抑制剂。第47页/共81页阿司匹林阿司匹林l不良反应不良反应常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血,常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血,出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏较少,主要表现为哮喘、荨麻疹。较少,主要表现为哮喘、荨麻疹。第48页/共81页氯吡格雷氯吡格雷可作为阿司匹林替代或合用。可作
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