儿童肿瘤研究生大课.pptx

儿童肿瘤儿童肿瘤 孙孙 晓晓 非非中山大学肿瘤医院内科中山大学肿瘤医院内科 年龄界限年龄界限 儿童恶性肿瘤儿童恶性肿瘤 年龄范围：年龄范围：1414岁岁 青少年恶性肿瘤青少年恶性肿瘤 年龄范围：年龄范围：1515岁岁-18-18岁岁发病率发病率1515岁以下恶性肿瘤年发生率岁以下恶性肿瘤年发生率 上海：上海：11.3/1011.3/10万（万（0303年）年）香港：香港：13.4/1013.4/10万万 德国：德国：14/1014/10万万 美国：美国：14/1014/10万万 青少年恶性肿瘤：青少年恶性肿瘤：20/1020/10万万 死亡率死亡率 1 1、儿童肿瘤是、儿童肿瘤是1515岁以下儿童的主要死因之一。岁以下儿童的主要死因之一。2 2、美国、欧洲等发达国家，恶性肿瘤仅次于意、美国、欧洲等发达国家，恶性肿瘤仅次于意 外事故为儿童第二位常见死因。外事故为儿童第二位常见死因。3 3、中国：、中国：10-1410-14岁：第二位岁：第二位 5-95-9岁：城市第二位，农村第四位。岁：城市第二位，农村第四位。1-41-4岁：城市为第三位，农村第五位；岁：城市为第三位，农村第五位；治愈率治愈率发达国家发达国家 -5-5年生存率年生存率70%70%以上。以上。美国：美国：70%70%英国：英国：75%75%北欧：北欧：75%75%西欧：西欧：70%70%东欧：东欧：55%55%我国我国 -大城市和大医院按标准正规治疗，大城市和大医院按标准正规治疗，某些肿瘤治愈率接近国外发达国家，某些肿瘤治愈率接近国外发达国家，落后地区仍处于低水平。落后地区仍处于低水平。Childhood cancer is curable n nPotential for cure 80%if diagnosed early and treated appropriately.n nEvery child of cancer that is saved has a full potential to lead a normal adult life.n nEarly diagnosis is possible if parents and doctors are alert/suspicious of certain signs/symptoms n nTreatment is complex and costly but very successful.n nChildren are always a pleasure to treat due to their inherent happy nature and positive attitude.SIOP2007 儿童肿瘤的特点儿童肿瘤的特点（一）（一）肿瘤类型肿瘤类型儿童肿瘤儿童肿瘤 -集中在造血系统、中枢和交感集中在造血系统、中枢和交感 神经系统、间叶组织；多源于神经系统、间叶组织；多源于 胚胎残留组织和中胚层，从未胚胎残留组织和中胚层，从未 成熟的细胞发生。少见上皮来成熟的细胞发生。少见上皮来 源的肿瘤。源的肿瘤。成人肿瘤成人肿瘤 -多来源于已成熟细胞转变，上多来源于已成熟细胞转变，上 皮来源的肿瘤多见皮来源的肿瘤多见儿童与成人肿瘤类型比较儿童与成人肿瘤类型比较 常见儿童肿瘤常见儿童肿瘤 白血病、脑瘤、淋巴瘤白血病、脑瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、软组织肉瘤、骨肿瘤、肾母细胞瘤、软组织肉瘤、骨肿瘤、尤文氏肉瘤、视网膜母细胞瘤、恶性畸胎尤文氏肉瘤、视网膜母细胞瘤、恶性畸胎 瘤等。瘤等。常见成人肿瘤常见成人肿瘤 肺癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、胃癌、头颈癌、宫颈癌、睾丸癌、软组织肉瘤、头颈癌、宫颈癌、睾丸癌、软组织肉瘤、骨肉瘤、骨肉瘤、白血病、淋巴瘤、脑瘤等白血病、淋巴瘤、脑瘤等儿童肿瘤年龄特点儿童肿瘤年龄特点 5岁：岁：白血病、神经母、肾母细胞瘤、畸胎瘤、白血病、神经母、肾母细胞瘤、畸胎瘤、视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤（胚胎型）、某些脑瘤。（胚胎型）、某些脑瘤。这一年龄段的肿瘤起源于妊娠或胚胎期，即：这一年龄段的肿瘤起源于妊娠或胚胎期，即：肿瘤的发生与胚胎发育相关。肿瘤的发生与胚胎发育相关。5岁：岁：肿瘤的发生与成人相似，与多因素相关。肿瘤的发生与成人相似，与多因素相关。儿童肿瘤年龄特点儿童肿瘤年龄特点 某些儿童肿瘤的发生出现两个高峰，某些儿童肿瘤的发生出现两个高峰，某些儿童肿瘤的发生出现两个高峰，某些儿童肿瘤的发生出现两个高峰，第一个高峰是生命的早期，即第一个高峰是生命的早期，即第一个高峰是生命的早期，即第一个高峰是生命的早期，即 5 5 5 5岁前；岁前；岁前；岁前；第二个高峰是第二个高峰是第二个高峰是第二个高峰是15151515岁后；岁后；岁后；岁后；如肝肿瘤：如肝肿瘤：如肝肿瘤：如肝肿瘤：5 5 5 5岁前：肝母细胞瘤岁前：肝母细胞瘤岁前：肝母细胞瘤岁前：肝母细胞瘤 与与与与11111111号染色体短臂异常明显相关；号染色体短臂异常明显相关；号染色体短臂异常明显相关；号染色体短臂异常明显相关；15151515岁以后：肝细胞癌岁以后：肝细胞癌岁以后：肝细胞癌岁以后：肝细胞癌 与乙肝病毒感染明显相关。与乙肝病毒感染明显相关。与乙肝病毒感染明显相关。与乙肝病毒感染明显相关。儿童肿瘤儿童肿瘤病因1 1、遗传、遗传 某些肿瘤与遗传明显相关，某些肿瘤与遗传明显相关，肿瘤有特定的遗传缺陷。肿瘤有特定的遗传缺陷。分子遗传学的改变在儿童肿瘤中占优势。分子遗传学的改变在儿童肿瘤中占优势。HereditarycomponentofseveralpediatricmalignanciesTumortype Hereditarycomponent(%)Adrenocorticalcarcinoma 5080Opticgliomas 45Retinoblastoma 40Pheochromocytoma 25Wilmstumor 35Centralnervoussystemneoplasms 13Leukemia 2.55.0表表表表1 1 1 1 与儿童肿瘤相关的遗传综合症与儿童肿瘤相关的遗传综合症与儿童肿瘤相关的遗传综合症与儿童肿瘤相关的遗传综合症遗传综合症遗传综合症遗传综合症遗传综合症 易患的儿童肿瘤易患的儿童肿瘤易患的儿童肿瘤易患的儿童肿瘤遗传性视网膜母细胞瘤遗传性视网膜母细胞瘤遗传性视网膜母细胞瘤遗传性视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤，骨肉瘤视网膜母细胞瘤，骨肉瘤视网膜母细胞瘤，骨肉瘤视网膜母细胞瘤，骨肉瘤家族性肾母细胞瘤家族性肾母细胞瘤家族性肾母细胞瘤家族性肾母细胞瘤 肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（WilmWilmWilmWilm s tumor)s tumor)s tumor)s tumor)贝贝贝贝-维综合征维综合征维综合征维综合征 肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤,肝母细胞瘤，肝母细胞瘤，肝母细胞瘤，肝母细胞瘤，(脐疝脐疝脐疝脐疝-巨舌巨舌巨舌巨舌-巨体综合征巨体综合征巨体综合征巨体综合征)横纹肌肉瘤，肾上腺皮质癌横纹肌肉瘤，肾上腺皮质癌横纹肌肉瘤，肾上腺皮质癌横纹肌肉瘤，肾上腺皮质癌 Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni syndrome 肉瘤，脑瘤，白血病，肉瘤，脑瘤，白血病，肉瘤，脑瘤，白血病，肉瘤，脑瘤，白血病，肾上腺皮质癌，脉络丛癌肾上腺皮质癌，脉络丛癌肾上腺皮质癌，脉络丛癌肾上腺皮质癌，脉络丛癌共济失调毛细血管扩张共济失调毛细血管扩张共济失调毛细血管扩张共济失调毛细血管扩张 淋巴瘤，脑瘤，白血病淋巴瘤，脑瘤，白血病淋巴瘤，脑瘤，白血病淋巴瘤，脑瘤，白血病1 1 1 1型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病 肉瘤，神经胶质瘤肉瘤，神经胶质瘤肉瘤，神经胶质瘤肉瘤，神经胶质瘤2 2 2 2型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病型神经纤维瘤病 脑脑脑脑 脊脊脊脊 膜瘤，听神经瘤膜瘤，听神经瘤膜瘤，听神经瘤膜瘤，听神经瘤1 1 1 1型和型和型和型和2 2 2 2型多发性内分泌肿瘤型多发性内分泌肿瘤型多发性内分泌肿瘤型多发性内分泌肿瘤 内分泌器官腺瘤内分泌器官腺瘤内分泌器官腺瘤内分泌器官腺瘤/癌癌癌癌家族性息肉病家族性息肉病家族性息肉病家族性息肉病 肠息肉，结肠癌，肝母细胞瘤肠息肉，结肠癌，肝母细胞瘤肠息肉，结肠癌，肝母细胞瘤肠息肉，结肠癌，肝母细胞瘤Gorlin Gorlin Gorlin Gorlin 综合征综合征综合征综合征 髓母细胞瘤，基底细胞痔髓母细胞瘤，基底细胞痔髓母细胞瘤，基底细胞痔髓母细胞瘤，基底细胞痔布卢姆综合征布卢姆综合征布卢姆综合征布卢姆综合征 白血病白血病白血病白血病表表表表2 2 儿童实体瘤常见的细胞遗传学异常儿童实体瘤常见的细胞遗传学异常儿童实体瘤常见的细胞遗传学异常儿童实体瘤常见的细胞遗传学异常实体瘤实体瘤实体瘤实体瘤 细胞遗传学异常细胞遗传学异常细胞遗传学异常细胞遗传学异常Ewing sarcoma t(11;22)(q24;q12),+8Ewing sarcoma t(11;22)(q24;q12),+8Neuroblastoma del lp32-36;double-minute Neuroblastoma del lp32-36;double-minute chromosomes chromosomes homogeneous staining regions,+17q21-qter homogeneous staining regions,+17q21-qterRetinoblastoma del l3q14Retinoblastoma del l3q14Wilms tumor del 11p13,t(3;17)Wilms tumor del 11p13,t(3;17)Synovial sarcoma t(X;11)(p11;q11)Synovial sarcoma t(X;11)(p11;q11)Osteogenic sarcoma del 13q14Osteogenic sarcoma del 13q14Rhabdomyocarcoma t(2;13)(q35;14),t(1;13),Rhabdomyocarcoma t(2;13)(q35;14),t(1;13),(q36;q14),11p-(q36;q14),11p-Peripheral neuroepithelioma t(11;12)(q24;q12),+8Peripheral neuroepithelioma t(11;12)(q24;q12),+8Astrocytoma i(17q)Astrocytoma i(17q)Meningioma delq22,-22Meningioma delq22,-22Atypical teratoid/rhabdoid tumor delq22.11Atypical teratoid/rhabdoid tumor delq22.11Germ cell tumor i(12p)Germ cell tumor i(12p)环境因素环境因素（1 1）电离辐射）电离辐射 致白血病的作用，照射剂量和白血病发病致白血病的作用，照射剂量和白血病发病 频率呈直线关系。频率呈直线关系。母亲孕期接受母亲孕期接受X X线检查，小儿生后患肿瘤的线检查，小儿生后患肿瘤的 危险度明显增加。危险度明显增加。放射治疗可导致将来放射野出现第二肿瘤。放射治疗可导致将来放射野出现第二肿瘤。环境因素环境因素（2 2）化学因子）化学因子 接触氯化溶剂、苯、汽油、杀虫剂和油接触氯化溶剂、苯、汽油、杀虫剂和油漆等化学物质。漆等化学物质。父母亲职业性暴露以上物质与子女发生父母亲职业性暴露以上物质与子女发生白血病相关。白血病相关。母亲怀孕期间接触苯，其后代患急淋白母亲怀孕期间接触苯，其后代患急淋白血病危险增高。血病危险增高。环境因素环境因素（3）病毒病毒 EB EB 病毒感染与病毒感染与 BurkittBurkitts lymphomas lymphoma （非洲流行区）相关。（非洲流行区）相关。乙肝病毒感染与肝细胞癌相关。乙肝病毒感染与肝细胞癌相关。儿童肿瘤的诊断儿童肿瘤的诊断 早期诊断比较困难。早期诊断比较困难。症状和体征无特异性，偶然发现，症状和体征无特异性，偶然发现，诊断时往往已是局部扩散或转移，诊断时往往已是局部扩散或转移，治疗疗效比成人好，治疗疗效比成人好，治愈率明显比成人高。治愈率明显比成人高。儿童肿瘤的诊断儿童肿瘤的诊断 儿童实体肿瘤多为深部固定的肿瘤，不儿童实体肿瘤多为深部固定的肿瘤，不是上皮来源的肿瘤，与管腔不相通，无腔是上皮来源的肿瘤，与管腔不相通，无腔内出血，肿瘤细胞脱落。内出血，肿瘤细胞脱落。肿瘤早期普查的方法（内窥镜检查、大肿瘤早期普查的方法（内窥镜检查、大便潜血检查、脱落细胞学等检查）在儿童便潜血检查、脱落细胞学等检查）在儿童肿瘤中意义不大。肿瘤中意义不大。儿童肿瘤的疗效儿童肿瘤的疗效 急淋白血病急淋白血病70-80%70-80%，急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 40-50%40-50%霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤80-90%80-90%，非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤70%70%，肾母细胞瘤肾母细胞瘤85%85%，骨肉瘤骨肉瘤60%-70%60%-70%，尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤60%-70%60%-70%，横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤70%70%，神经母细胞瘤神经母细胞瘤55%55%（早期（早期80-90%80-90%，晚期，晚期20%20%）Improvement in Survival Rate of Pediatric Patients with Solid Tumors 5-year survival rate(%)5-year survival rate(%)Tumor 1965 1995 Tumor 1965 1995 CNS tumorsCNS tumors 35 35 55 55 Ewings/Osteosarcoma 25 Ewings/Osteosarcoma 25 55 55 Hodgkins disease Hodgkins disease 50 50 90 90 Neuroblastoma Neuroblastoma 25 25 55 55 Non-Hodgkins lymphoma Non-Hodgkins lymphoma 25 25 70 70 Rhabdomyosarcoma Rhabdomyosarcoma 35 35 70 70 Wilms tumor 30 Wilms tumor 30 85 85 Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia(ALL)Survival Rates:1960-1996Age15YearsSEER(9areas)http:/www-seer.ims.nci.nih.gov/Remarkable Past Progress NHL Survival Rates:1960-1996Age15YearsSEER(9areas)http:/www-seer.ims.nci.nih.gov/治疗目标治疗目标1 1、力争完全缓解。、力争完全缓解。2 2、达到肿瘤最低危复发时间。、达到肿瘤最低危复发时间。3 3、健康恢复，包括身体、发育、功能、健康恢复，包括身体、发育、功能、心理、性能力、生育能力。心理、性能力、生育能力。4 4、获得教育、谋取职位和融入社会。、获得教育、谋取职位和融入社会。儿童肿瘤外科治疗儿童肿瘤外科治疗 1、上世纪上世纪3030年代，儿童实体瘤单纯手术切除，年代，儿童实体瘤单纯手术切除，大部分患者最终死亡。大部分患者最终死亡。2 2、现代治疗、现代治疗 -术前和术后化疗，术前和术后化疗，大多数儿童实体瘤胚胎来源，恶性度高，大多数儿童实体瘤胚胎来源，恶性度高，对化疗敏感，手术联合化疗明显改善生对化疗敏感，手术联合化疗明显改善生 存率。存率。儿童实体肿瘤儿童实体肿瘤儿童实体肿瘤儿童实体肿瘤1965196519651965年年年年-1995-1995-1995-1995年外科手术方法变化趋势年外科手术方法变化趋势年外科手术方法变化趋势年外科手术方法变化趋势 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 传统手术传统手术传统手术传统手术 改良手术（选择病人）改良手术（选择病人）改良手术（选择病人）改良手术（选择病人）神经母神经母神经母神经母 早期切除肿瘤早期切除肿瘤早期切除肿瘤早期切除肿瘤 延迟肿瘤切除延迟肿瘤切除延迟肿瘤切除延迟肿瘤切除 肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤 根治性肾切除根治性肾切除根治性肾切除根治性肾切除 保肾切除术保肾切除术保肾切除术保肾切除术 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 头颈部头颈部头颈部头颈部 活检活检活检活检,如可能根治性切除如可能根治性切除如可能根治性切除如可能根治性切除 局部切除局部切除局部切除局部切除,颅面神经重建颅面神经重建颅面神经重建颅面神经重建 四肢四肢四肢四肢 截肢截肢截肢截肢 保肢手术保肢手术保肢手术保肢手术 盆腔盆腔盆腔盆腔 广泛切除广泛切除广泛切除广泛切除 保生殖泌尿道的肿瘤切除保生殖泌尿道的肿瘤切除保生殖泌尿道的肿瘤切除保生殖泌尿道的肿瘤切除 霍奇金病霍奇金病霍奇金病霍奇金病 剖腹分期剖腹分期剖腹分期剖腹分期 临床分期临床分期临床分期临床分期,腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 NHLNHL 腔内切除腔内切除腔内切除腔内切除 胸胸胸胸/腹腔镜评估腹腔镜评估腹腔镜评估腹腔镜评估 骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤 根治性截肢根治性截肢根治性截肢根治性截肢 保肢手术保肢手术保肢手术保肢手术 肝母细胞瘤肝母细胞瘤肝母细胞瘤肝母细胞瘤 早期肝叶切除早期肝叶切除早期肝叶切除早期肝叶切除 延迟广泛切除延迟广泛切除延迟广泛切除延迟广泛切除,移植移植移植移植 中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤 活检活检活检活检 影像学引导下激光切除影像学引导下激光切除影像学引导下激光切除影像学引导下激光切除儿童肿瘤外科治疗儿童肿瘤外科治疗 近近2020年的儿童肿瘤年的儿童肿瘤综合治疗综合治疗的进步：的进步：1 1、根治性外科手术减少、根治性外科手术减少 2 2、术前化疗缩小肿瘤、术前化疗缩小肿瘤 2 2、认真计划选择手术时机、认真计划选择手术时机 3 3、手术方法和技术上的改进，外科、手术方法和技术上的改进，外科 医生可以更完整、更安全的切除医生可以更完整、更安全的切除 儿童肿瘤，改善儿童肿瘤的治愈率儿童肿瘤，改善儿童肿瘤的治愈率。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点1 1、放疗的作用、放疗的作用 主要是局部主要是局部/区域肿瘤的控制，随着区域肿瘤的控制，随着强烈的全身化疗应用，儿童肿瘤放疗的强烈的全身化疗应用，儿童肿瘤放疗的适应症、放疗的剂量和范围也随着逐渐适应症、放疗的剂量和范围也随着逐渐减少。减少。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点2 2、放疗中儿童固定问题、放疗中儿童固定问题 成功的放疗必须对肿瘤最大的杀伤，对周成功的放疗必须对肿瘤最大的杀伤，对周围组织最少伤害，特别是生长组织，如骨骺围组织最少伤害，特别是生长组织，如骨骺板。因此对小儿放疗固定是非常重要。板。因此对小儿放疗固定是非常重要。口服水合氯醛，或冬眠宁、非那根、安口服水合氯醛，或冬眠宁、非那根、安定、氯胺酮等静脉应用。定、氯胺酮等静脉应用。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点n n3 3、超分割放疗、超分割放疗 放疗剂量每天分放疗剂量每天分2-32-3次应用，能用较次应用，能用较少的剂量达到相同的疗效、或用较大少的剂量达到相同的疗效、或用较大剂量，达到相同的疗效和较少的后期剂量，达到相同的疗效和较少的后期组织反应。组织反应。儿童肿瘤放疗的特点4 4、影响治疗的决定因素、影响治疗的决定因素 必须衡量放疗的风险和益处。放疗获必须衡量放疗的风险和益处。放疗获益不仅随肿瘤的位置、侵犯的范围不同益不仅随肿瘤的位置、侵犯的范围不同而异，而且随年龄、性别不同而异。而异，而且随年龄、性别不同而异。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点 如：如：35GY35GY放疗合适于后颅窝脑瘤完放疗合适于后颅窝脑瘤完全切除的全切除的1212岁患儿，但对于岁患儿，但对于3 3岁的同样岁的同样患儿，放疗后可导致严重的神经心理后患儿，放疗后可导致严重的神经心理后遗症，但降低剂量，复发率升高。遗症，但降低剂量，复发率升高。3 3岁以下的小儿，颅内恶性肿瘤现采岁以下的小儿，颅内恶性肿瘤现采用化疗取代放疗。用化疗取代放疗。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点 靠近骨骺尤文氏肉瘤，靠近骨骺尤文氏肉瘤，1515岁病人合岁病人合适于原发部位放疗，适于原发部位放疗，5 5岁的病人则行保岁的病人则行保肢手术或截肢手术更合适。肢手术或截肢手术更合适。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点5 5、放疗联合化疗、放疗联合化疗 儿童肿瘤与成人肿瘤相反，放疗极少作为儿童肿瘤与成人肿瘤相反，放疗极少作为单一的治疗方法。单一的治疗方法。n n局部控制：局部控制：与化疗相结合应用，减少放疗的剂量可与化疗相结合应用，减少放疗的剂量可达到相同的疗效，但较低的组织反应。达到相同的疗效，但较低的组织反应。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点n n HDHD和肾母细胞瘤均是减低放疗剂量联和肾母细胞瘤均是减低放疗剂量联合化疗，获得相似的局部控制率和较合化疗，获得相似的局部控制率和较低的组织损伤。低的组织损伤。n n 尤文氏肉瘤和横纹肌肉瘤减少放疗剂尤文氏肉瘤和横纹肌肉瘤减少放疗剂量则导致肿瘤复发。量则导致肿瘤复发。儿童肿瘤放疗的特点儿童肿瘤放疗的特点n n 根据个体肿瘤对化疗的反应决定放根据个体肿瘤对化疗的反应决定放 疗剂量。疗剂量。n n 化疗不能获得缓解的病人放疗应采化疗不能获得缓解的病人放疗应采 用较大剂量。用较大剂量。放疗近期副作用 胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应 恶心呕吐，腹泻等恶心呕吐，腹泻等恶心呕吐，腹泻等恶心呕吐，腹泻等 皮肤反应皮肤反应皮肤反应皮肤反应 放疗随后应用更生霉素或阿霉素，放疗随后应用更生霉素或阿霉素，放疗随后应用更生霉素或阿霉素，放疗随后应用更生霉素或阿霉素，容易出现回忆性的皮肤反应。容易出现回忆性的皮肤反应。容易出现回忆性的皮肤反应。容易出现回忆性的皮肤反应。骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制 放疗与化疗同时应用；放疗与化疗同时应用；放疗与化疗同时应用；放疗与化疗同时应用；放疗照射野覆盖大面积骨髓放疗照射野覆盖大面积骨髓放疗照射野覆盖大面积骨髓放疗照射野覆盖大面积骨髓放疗远期副作用骨和骨骼畸形骨和骨骼畸形骨和骨骼畸形骨和骨骼畸形40Gy40Gy40Gy40Gy可致局部骨和软组织发育迟缓、可致局部骨和软组织发育迟缓、可致局部骨和软组织发育迟缓、可致局部骨和软组织发育迟缓、畸形、无力。畸形、无力。畸形、无力。畸形、无力。内分泌内分泌内分泌内分泌脑垂体放疗可损伤生长激素分泌，导脑垂体放疗可损伤生长激素分泌，导脑垂体放疗可损伤生长激素分泌，导脑垂体放疗可损伤生长激素分泌，导致生长迟缓。致生长迟缓。致生长迟缓。致生长迟缓。性腺功能障碍性腺功能障碍性腺功能障碍性腺功能障碍盆腔可导致性腺功能损伤。盆腔可导致性腺功能损伤。盆腔可导致性腺功能损伤。盆腔可导致性腺功能损伤。放疗和烷放疗和烷放疗和烷放疗和烷化剂的应用加重性腺功能损伤。化剂的应用加重性腺功能损伤。化剂的应用加重性腺功能损伤。化剂的应用加重性腺功能损伤。牙齿牙齿牙齿牙齿头面部放疗，可导致牙齿、上颌骨发头面部放疗，可导致牙齿、上颌骨发头面部放疗，可导致牙齿、上颌骨发头面部放疗，可导致牙齿、上颌骨发育不良，口干。育不良，口干。育不良，口干。育不良，口干。第二肿瘤第二肿瘤第二肿瘤第二肿瘤 放射野发生第二肿瘤。放射野发生第二肿瘤。放射野发生第二肿瘤。放射野发生第二肿瘤。放疗远期副作用 心脏心脏心脏心脏放疗与蒽环类在心肌功能损伤上有协同放疗与蒽环类在心肌功能损伤上有协同放疗与蒽环类在心肌功能损伤上有协同放疗与蒽环类在心肌功能损伤上有协同作用。纵隔放疗提高蒽环类对心肌的毒作用。纵隔放疗提高蒽环类对心肌的毒作用。纵隔放疗提高蒽环类对心肌的毒作用。纵隔放疗提高蒽环类对心肌的毒性。阿霉素总量应减量为性。阿霉素总量应减量为性。阿霉素总量应减量为性。阿霉素总量应减量为300mg/m300mg/m300mg/m300mg/m2 2 2 2中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经系统影响系统影响系统影响系统影响20GY20GY头颅放疗或脑脊髓放疗联合鞘内头颅放疗或脑脊髓放疗联合鞘内头颅放疗或脑脊髓放疗联合鞘内头颅放疗或脑脊髓放疗联合鞘内MTXMTXMTXMTX注射可引起脑退行性病变或脊髓病、脊注射可引起脑退行性病变或脊髓病、脊注射可引起脑退行性病变或脊髓病、脊注射可引起脑退行性病变或脊髓病、脊髓炎。髓炎。髓炎。髓炎。IQIQIQIQ下降，年龄越小越明显。下降，年龄越小越明显。下降，年龄越小越明显。下降，年龄越小越明显。肺肺BLMBLM与放疗同时应用或用后再放疗，与放疗同时应用或用后再放疗，能增加放疗对肺脏的损伤能增加放疗对肺脏的损伤。儿童肿瘤化疗儿童肿瘤化疗 40 40年前，即应用化疗前，儿童肿瘤几年前，即应用化疗前，儿童肿瘤几乎是不可治愈。乎是不可治愈。现发达国家儿童肿瘤现发达国家儿童肿瘤5 5年生存率已达年生存率已达75%75%以上。以上。进步的直接的原因是化疗药物加入治进步的直接的原因是化疗药物加入治疗方案中，与手术或放疗相结合的综合疗方案中，与手术或放疗相结合的综合治疗。治疗。儿童肿瘤化疗的特点儿童肿瘤化疗的特点 1 1、儿童肿瘤和成人肿瘤最重要的差别之一是、儿童肿瘤和成人肿瘤最重要的差别之一是 化疗的敏感性高。化疗的敏感性高。2 2、按体表面积计算化疗药物，儿童比成人的、按体表面积计算化疗药物，儿童比成人的 剂量更大。剂量更大。3 3、儿童比成人对化疗的耐受好、较少的毒副、儿童比成人对化疗的耐受好、较少的毒副 作用。作用。4 4、儿童肿瘤化疗方案强度比成人的大、儿童肿瘤化疗方案强度比成人的大,比成人比成人 更少因骨髓抑制、感染而降低剂量强度。更少因骨髓抑制、感染而降低剂量强度。辅助化疗对常见儿童肿瘤生存率的影响辅助化疗对常见儿童肿瘤生存率的影响 生存生存生存生存 (%)(%)(%)(%)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物 无辅助化疗无辅助化疗无辅助化疗无辅助化疗 辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤VCR,ACT-DADR4090VCR,ACT-DADR4090尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤VCR,ACT-D,CTXVCR,ACT-D,CTX 5 5 50605060淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 CHOP,COMP,LSACHOP,COMP,LSA2 2-L-L2 2 1010 50905090横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤VCR,ACT-D,CTX VCR,ACT-D,CTX 10201020 6565骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤HDMTX,ADR,DDP,BCDHDMTX,ADR,DDP,BCD 15651565星型细胞瘤星型细胞瘤星型细胞瘤星型细胞瘤Pre,VCR,CCNU2045Pre,VCR,CCNU2045儿童肿瘤化疗儿童肿瘤化疗远期影响远期影响 抗肿瘤药物的急性毒性儿童与成人相似，抗肿瘤药物的急性毒性儿童与成人相似，但长期毒性随着儿童肿瘤的生存时间延长，但长期毒性随着儿童肿瘤的生存时间延长，逐渐明显。逐渐明显。儿童肿瘤化疗儿童肿瘤化疗远期影响远期影响 MOPP MOPP方案方案方案方案 烷化剂烷化剂烷化剂烷化剂 导致不育，男性比女性明显。导致不育，男性比女性明显。导致不育，男性比女性明显。导致不育，男性比女性明显。IFO IFO损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管产生类似范可尼综合症：糖尿、氨产生类似范可尼综合症：糖尿、氨产生类似范可尼综合症：糖尿、氨产生类似范可尼综合症：糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿。幼儿可引起基酸尿、磷酸盐尿。幼儿可引起基酸尿、磷酸盐尿。幼儿可引起基酸尿、磷酸盐尿。幼儿可引起佝佝佝佝偻病。偻病。偻病。偻病。DDPDDPDDPDDP与不可逆的与不可逆的与不可逆的与不可逆的听力下降相关听力下降相关听力下降相关听力下降相关累积剂量越大，发生率越高，累积累积剂量越大，发生率越高，累积累积剂量越大，发生率越高，累积累积剂量越大，发生率越高，累积剂量超过剂量超过剂量超过剂量超过400mg/m400mg/m400mg/m400mg/m2 2 2 2，更易发生。，更易发生。，更易发生。，更易发生。烷化剂和烷化剂和烷化剂和烷化剂和VP16VP16VP16VP16 继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：AMLAMLAMLAML、淋巴瘤、骨肉瘤、淋巴瘤、骨肉瘤、淋巴瘤、骨肉瘤、淋巴瘤、骨肉瘤。儿童肿瘤化疗儿童肿瘤化疗远期影响远期影响蒽环类的心脏毒性常与累计剂量相关。蒽环类的心脏毒性常与累计剂量相关。ADRADR450450mg/mmg/m2 2，柔红霉素柔红霉素700700mg/mmg/m2 2，充血性心力衰竭发生率开始增加。充血性心力衰竭发生率开始增加。特别是以前纵隔放疗、特别是以前纵隔放疗、或放化同时的病人；或放化同时的病人；既往心脏病变；既往心脏病变；年龄小于年龄小于5 5岁的病人更易发生。岁的病人更易发生。儿童肿瘤化疗儿童肿瘤化疗远期影响远期影响目前减低目前减低ADRADR心脏毒性的方法包括：心脏毒性的方法包括：使用心脏毒性较少的蒽环类药物，如使用心脏毒性较少的蒽环类药物，如 表阿霉素，吡喃阿霉素等。表阿霉素，吡喃阿霉素等。避免单次大剂量用药，采用每周用药。避免单次大剂量用药，采用每周用药。持续静脉滴注，可降低心脏毒性，不影持续静脉滴注，可降低心脏毒性，不影 响疗效。响疗效。心脏保护剂，地拉佐生（心脏保护剂，地拉佐生（Zinecard)Zinecard)可明可明 显低心脏毒性，而不影响肿瘤疗效。显低心脏毒性，而不影响肿瘤疗效。远期影响 所有儿童肿瘤的存活者都处于发生第二所有儿童肿瘤的存活者都处于发生第二肿瘤的危险。肿瘤的危险。需密切观察。放疗、化疗或联合治疗需密切观察。放疗、化疗或联合治疗增加第二肿瘤危险增加第二肿瘤危险。存活的病人第二肿瘤发生率为存活的病人第二肿瘤发生率为2.6%2.6%4%,4%,比普通人群高比普通人群高3.6 3.6 6 6倍倍。儿童肿瘤患者精神心理支持治疗儿童肿瘤患者精神心理支持治疗 1 1、医务人员、患者及家属三方共同努力。、医务人员、患者及家属三方共同努力。、医务人员、患者及家属三方共同努力。、医务人员、患者及家属三方共同努力。2 2、医务人员合理选择治疗方法，尽可能减少对儿、医务人员合理选择治疗方法，尽可能减少对儿、医务人员合理选择治疗方法，尽可能减少对儿、医务人员合理选择治疗方法，尽可能减少对儿 童生理功能、身体形象的损害。童生理功能、身体形象的损害。童生理功能、身体形象的损害。童生理功能、身体形象的损害。3 3、对患儿和家长进行安慰、支持、鼓励，增强病、对患儿和家长进行安慰、支持、鼓励，增强病、对患儿和家长进行安慰、支持、鼓励，增强病、对患儿和家长进行安慰、支持、鼓励，增强病 人和家长与肿瘤进行斗争的信心和决心。营造人和家长与肿瘤进行斗争的信心和决心。营造人和家长与肿瘤进行斗争的信心和决心。营造人和家长与肿瘤进行斗争的信心和决心。营造 良好环境温馨气氛；定期联系社会上热心人士来良好环境温馨气氛；定期联系社会上热心人士来良好环境温馨气氛；定期联系社会上热心人士来良好环境温馨气氛；定期联系社会上热心人士来 病区进行献爱心慰问活动。病区进行献爱心慰问活动。病区进行献爱心慰问活动。病区进行献爱心慰问活动。Concern about the childrens growing mind We celebrate Childrens Day annually.Christmas Day!常见儿童恶性肿瘤常见儿童恶性肿瘤 白血病白血病 淋巴瘤淋巴瘤 脑瘤脑瘤 骨肉瘤骨肉瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 尤文氏肉瘤尤文氏肉瘤 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 肝母细胞瘤肝母细胞瘤急性白血病急性白血病 临床表现：临床表现：发热、贫血、出血、淋巴结肿大和肝睥发热、贫血、出血、淋巴结肿大和肝睥肿大。外周血白细胞升高，骨髓检查可确诊。肿大。外周血白细胞升高，骨髓检查可确诊。治疗：化疗是主要的治疗方法。治疗：化疗是主要的治疗方法。预后：预后：采用现代标准化疗，采用现代标准化疗，70%70%以上的儿童以上的儿童急性淋巴细胞白血病可获得治愈。急性淋巴细胞白血病可获得治愈。40-50%40-50%的儿童急性髓性细胞白血病可获得治愈。的儿童急性髓性细胞白血病可获得治愈。儿童恶性淋巴瘤儿童恶性淋巴瘤（1 1 1 1）恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其它器官淋巴组）恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其它器官淋巴组）恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其它器官淋巴组）恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其它器官淋巴组 织的恶性肿瘤。织的恶性肿瘤。织的恶性肿瘤。织的恶性肿瘤。（2 2 2 2）发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，位于儿童恶性肿瘤的第三位。位于儿童恶性肿瘤的第三位。位于儿童恶性肿瘤的第三位。位于儿童恶性肿瘤的第三位。（3 3 3 3）霍奇金氏病（霍奇金氏病（霍奇金氏病（霍奇金氏病（HodgkinHodgkinHodgkinHodgkins Diseases Diseases Diseases Disease，HDHDHDHD）占占占占1/31/31/31/3，非霍奇金氏淋巴瘤，非霍奇金氏淋巴瘤，非霍奇金氏淋巴瘤，非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin(Non-Hodgkin(Non-Hodgkin(Non-HodgkinsLymphoma NHLsLymphoma NHLsLymphoma NHLsLymphoma NHL）占）占）占）占2/32/32/32/3；儿童恶性淋巴瘤 （4 4）儿童青少年恶性淋巴瘤在组织学、）儿童青少年恶性淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗和预后均与成人淋巴瘤临床表现、治疗和预后均与成人淋巴瘤 有一定程度上的不同；有一定程度上的不同；（5 5）儿童青少年恶性淋巴瘤经积极治疗，）儿童青少年恶性淋巴瘤经积极治疗，可获得可获得70-80%70-80%以上治愈率。以上治愈率。儿童霍奇金淋巴瘤1、儿童青少年儿童青少年HDHD与成人与成人HDHD在疾病的自然进程在疾病的自然进程 和治疗结果上相似。和治疗结果上相似。2 2、儿童青少年的诊断和临床分期与成人相似。、儿童青少年的诊断和临床分期与成人相似。3 3、已充分发育的青少年、已充分发育的青少年HDHD治疗策略和方案与治疗策略和方案与 成人相似。成人相似。4 4、儿童、儿童HDHD的治疗原则有其独特性。的治疗原则有其独特性。儿童霍奇金淋巴瘤儿童霍奇金淋巴瘤5 5、现代标准治疗，治愈率、现代标准治疗，治愈率90%90%95%95%。6 6、治疗策略，保证疗效，减少副作用、治疗策略，保证疗效，减少副作用 生长发育障碍、不育、心肺功能受损、生长发育障碍、不育、心肺功能受损、第二肿瘤：白血病，乳腺癌第二肿瘤：白血病，乳腺癌7 7、研究目标：无远期副作用的治愈。、研究目标：无远期副作用的治愈。治疗 原则：原则：1 1、根治性治疗（化疗和放疗）、根治性治疗（化疗和放疗）2 2、按危险因素分层治疗、按危险因素分层治疗 3 3、尽可能减少远期不良反应、尽可能减少远期不良反应 化疗化疗n n化疗是所有儿童化疗是所有儿童HDHD首选的初始治疗