重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略讲解.pptx

重症肝炎感染的特征与抗微生重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略物治疗策略李光辉李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院复旦大学抗生素研究所复旦大学抗生素研究所Reveal of different Livers A Healthy Liver A Fatty LiverA Healthy Liver A Fatty Liver A Serve Fatty Liver Liver with CirrhosisA Serve Fatty Liver Liver with Cirrhosisl重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低，重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低，因此易发生感染因此易发生感染l单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降，血清补体水平及血清纤维蛋白黏细胞黏附能力下降，血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降，调理系统和干扰素系统均受影响，连素水平下降，调理系统和干扰素系统均受影响，l临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件入侵提供了条件l细菌感染发生率细菌感染发生率l重症肝炎患者为重症肝炎患者为40l急性肝衰竭为急性肝衰竭为5080l感染后的病死率为感染后的病死率为2098.6l常见的感染常见的感染l原发性腹膜炎原发性腹膜炎l肺炎肺炎l尿路感染尿路感染l胆道感染胆道感染l肠道感染肠道感染l血流感染血流感染l病原体主要为病原体主要为l需氧需氧GPBl需氧需氧GNBl厌氧菌厌氧菌l念珠菌属、曲霉等真菌念珠菌属、曲霉等真菌肝病时对抗菌药的影响肝病时对抗菌药的影响l肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢胆汁生胆汁生成成解毒解毒凝血凝血 免疫等均起着非常重要的作免疫等均起着非常重要的作用用 l许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除l肝脏疾病时多种病理改变均可发生肝脏疾病时多种病理改变均可发生l肝细胞受损肝细胞受损l胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻l肝血流量改变肝血流量改变l白蛋白量改变白蛋白量改变药物蛋白结合率改变药物蛋白结合率改变l至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解常用的肝功能试验常用的肝功能试验lAST，ALT，SB，TP，AP等等l不能精确反映肝功能损害情况不能精确反映肝功能损害情况l不能据此制定给药方案不能据此制定给药方案l例如：例如：l遗传差异遗传差异l异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分l肝功损害类型不同，影响不同肝功损害类型不同，影响不同l急性肝炎，代谢减少，血浓度增高急性肝炎，代谢减少，血浓度增高l肝硬化腹水，细胞外液增多，血浓度不变或降低肝硬化腹水，细胞外液增多，血浓度不变或降低肝内药动学肝内药动学l第一期第一期l氧化还原酶或水解酶氧化还原酶或水解酶药物被氧化还原或水解药物被氧化还原或水解l代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性l第二期第二期l转移酶转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱 甘肽等结合，形成可溶解的代谢物甘肽等结合，形成可溶解的代谢物l自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低l细胞色素细胞色素P450 是最重要的药物代谢酶是最重要的药物代谢酶l药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有有肝功能受损时药动学改变肝功能受损时药动学改变l肝脏自身代谢和清除能力的降低肝脏自身代谢和清除能力的降低l药物代谢清除减少药物代谢清除减少l常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时l肝硬化门脉高压侧支循环的建立肝硬化门脉高压侧支循环的建立l减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用l血清蛋白合成减少血清蛋白合成减少l药物游离部分增加药物游离部分增加l肝硬化大量腹水时细胞外液量增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加l药物的分布容积增大，浓度降低药物的分布容积增大，浓度降低l肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿l影响口服药物的吸收影响口服药物的吸收损害部位对代谢的影响损害部位对代谢的影响l肝小叶，影响明显肝小叶，影响明显l病毒性肝炎，酒精性肝炎病毒性肝炎，酒精性肝炎l门脉区，影响不明显门脉区，影响不明显l原发性胆汁性肝硬化的早期原发性胆汁性肝硬化的早期肝病时抗菌药应用总体思路肝病时抗菌药应用总体思路l肝功能减退对该类药物的药动学影响肝功能减退对该类药物的药动学影响l肝病时该类药物发生毒性反应的可能性肝病时该类药物发生毒性反应的可能性肝病时抗菌药应用（肝病时抗菌药应用（1）l药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显，但并，但并无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药减量给药l大环内酯类大环内酯类l除红霉素酯化物外，除红霉素酯化物外，红霉素红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可谨碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用慎使用，按原治疗量或略减量应用l阿奇霉素和罗红霉素阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长，在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用应严密观察，并减量应用l克拉霉素克拉霉素在中、重度肝功能减退者在中、重度肝功能减退者AUC改变不大，如同改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用时伴肾功能损害则需调整剂量应用l林可酰胺类林可酰胺类l林可霉素林可霉素，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。量使用。l克林霉素克林霉素：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（2）l肝病时宜避免应用肝病时宜避免应用l主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生，导致毒性反应发生l氯霉素氯霉素l异烟肼、利福平异烟肼、利福平l红霉素酯化物、氨苄西林酯化物红霉素酯化物、氨苄西林酯化物l四环素类四环素类l磺胺药磺胺药l两性霉素两性霉素Bl酮康唑和咪康唑酮康唑和咪康唑肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（2.1）l氯霉素氯霉素：与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等。必须使用时生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等。必须使用时应监测血药浓度，使其在应监测血药浓度，使其在520ug/ml l利福平利福平：有肝毒性，导致高胆红素血症。肝病者用后尤易有肝毒性，导致高胆红素血症。肝病者用后尤易发生。同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服发生。同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活l红霉素酯化物红霉素酯化物：易致黄疸、血清氨基转氨酶易致黄疸、血清氨基转氨酶等毒性反应等毒性反应l氨苄西林酯化物氨苄西林酯化物：酯水解后的毒性产物可在体内积聚酯水解后的毒性产物可在体内积聚l异烟肼异烟肼：具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙酰化者为明显，可致肝毒性酰化者为明显，可致肝毒性肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（2.2）l两性霉素两性霉素B:可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用l四环素类四环素类:四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道l磺胺药磺胺药:可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用l酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑:在肝内灭活，严重肝病患者应避免应在肝内灭活，严重肝病患者应避免应用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用l伏立康唑伏立康唑:肝脏代谢，减量应用肝脏代谢，减量应用l曲伐沙星曲伐沙星:有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用。已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用。l蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂:依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定的肝毒性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用的肝毒性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（3）l严重肝病时需减量应用严重肝病时需减量应用l药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显为明显l美洛西林、阿洛西林和哌拉西林美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，严重：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量肝病时阿洛西林需减量50%l头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用用l头孢哌酮：最大剂量不超过头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d，合并肾功能不全时最，合并肾功能不全时最大剂量为大剂量为12g/d肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（3.1）lFQl培氟沙星、氟罗沙星：培氟沙星、氟罗沙星：减量使用减量使用l诺氟沙星和环丙沙星：诺氟沙星和环丙沙星：仅在重度肝功能减退时药物清仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用慎用l莫西沙星：莫西沙星：在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料l氧氟沙星：氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用减量使用l去羟肌苷、齐多夫定：去羟肌苷、齐多夫定：减量应用，金刚乙胺严重减量应用，金刚乙胺严重肝病时需半量用肝病时需半量用肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（4）l肝功能减退时不需调整剂量肝功能减退时不需调整剂量l药物主要由肾排泄药物主要由肾排泄lAGl青霉素青霉素l头孢唑林、头孢他啶头孢唑林、头孢他啶l万古霉素万古霉素l多粘菌素多粘菌素原发性腹膜炎原发性腹膜炎l又称自发性细菌性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄，可发生于任何年龄l 肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者原原发发性性腹腹膜膜炎炎发发生生率率为为1030，病病死死率率为为5770，但但终终末末期期肝肝硬硬化化患患者者可可达达95 l易感因素易感因素l酒精性肝硬化和腹水患者酒精性肝硬化和腹水患者l坏死后肝硬化坏死后肝硬化l慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎l急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤l系统性红斑狼疮和淋巴水肿系统性红斑狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水上述疾病均可出现腹水 病原学病原学-1l肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%l大肠埃希菌最为常见大肠埃希菌最为常见l次次为为肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌和和其其他他链链球球菌菌及肠球菌属及肠球菌属l葡葡萄萄球球菌菌少少见见，约约占占2%4%，见见于于脐脐疝疝坏坏死死糜烂患者糜烂患者l厌氧菌及微需氧菌少见厌氧菌及微需氧菌少见l由由需需氧氧菌菌所所致致的的原原发发性性腹腹膜膜炎炎患患者者高高达达75%伴伴发发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发病原学病原学-2%诊断诊断l原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶感染灶lCT平扫加增强可发现腹腔内病灶平扫加增强可发现腹腔内病灶l部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊l实验室诊断实验室诊断l腹水腹水WBC300/mm3，PMN80%l腹水腹水pH25mg/dll腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%80%治疗原则治疗原则l由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗通常为经验性，应依据最可能的所以抗菌治疗通常为经验性，应依据最可能的病原菌选用抗菌药病原菌选用抗菌药l一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案药方案l选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见中达到有效浓度，且不良反应少见 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 l经验治疗经验治疗l第三代头孢菌素第三代头孢菌素l氨苄西林氨基糖苷类氨苄西林氨基糖苷类l广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）l碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）培南）lBL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）lFQ（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）l根据细菌培养及药敏结果调整药物根据细菌培养及药敏结果调整药物产产ampC酶菌株酶菌株 l肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，l危险因素危险因素l长期住院长期住院l先前抗生素治疗先前抗生素治疗l部分治疗后腹膜炎部分治疗后腹膜炎l治疗治疗l碳青霉烯类碳青霉烯类l头孢吡肟头孢吡肟lFQlAG 产产ESBLs菌株菌株 l肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科等肠杆菌科lESBLs可灭活所有可灭活所有3rd头孢菌素，尤其是头头孢菌素，尤其是头孢他啶孢他啶l产产ESBLs菌株通常为多重耐药菌株，一般菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对对氨曲南、通常对FQs、AG耐药耐药lESBLs可被酶抑制剂如可被酶抑制剂如SB、CL和和TAZ灭活灭活l治疗治疗l碳青霉烯类碳青霉烯类lBL/BLIl头霉素类头霉素类治疗反应治疗反应l如诊断正确，抗菌药物治疗后如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h病情病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低改善并伴腹水白细胞计数显著降低l如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断高需考虑其它诊断l抗菌药物疗程为抗菌药物疗程为1014日日l短疗程（短疗程（5日）同样有效日）同样有效l腹腔内局部用药并无必要腹腔内局部用药并无必要 预防预防l诺氟沙星诺氟沙星400mg qd或或SMZ/TMP 2片片qd口服口服l可降低原发性腹膜炎的发生率可降低原发性腹膜炎的发生率l并不能提高其生存率并不能提高其生存率 肺部感染肺部感染l发生率发生率1540l肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染部感染l使用强地松使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇或等效剂量其他类固醇激素激素3周者为真菌感染的宿主因素周者为真菌感染的宿主因素 l常见致病菌常见致病菌l铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNBl金葡菌等金葡菌等GPC，其中多为，其中多为MRSAl厌氧菌较为少见厌氧菌较为少见CAP部分病原菌感染的危险因素部分病原菌感染的危险因素lPRSP或或DRSPl年龄年龄65岁岁l过去过去3个月内应用个月内应用-内酰胺类内酰胺类l酗酒酗酒l免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）l伴发多种疾病伴发多种疾病l暴露于日托中心的的幼儿暴露于日托中心的的幼儿l肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌l护理院居民护理院居民l基础心肺疾病基础心肺疾病l伴发多种疾病伴发多种疾病l近期抗生素治疗近期抗生素治疗l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l结构性肺病结构性肺病l激素治疗（强的松激素治疗（强的松10mg/d）l近近1个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗7dl营养不良营养不良ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAMost Common Causes1Ambulatory PatientsAmbulatory PatientsHospitalized(Non-ICU)Hospitalized(Non-ICU)2 2 Severe(ICU)Severe(ICU)2 2S.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeH.influenzaeH.influenzaeC.pneumoniaeC.pneumoniaeLegionella Legionella spp.spp.C.pneumoniaeC.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeGNBGNBVirusesVirusesLegionella Legionella spp.spp.S.aureusS.aureus AspirationAspirationICU=Intensive care unitICU=Intensive care unit1 1 Based on collective data from recent studies-mostly from North America Based on collective data from recent studies-mostly from North America2 2 Excluding Pneumocystis spp Excluding Pneumocystis sppFrom File et al,1997From File et al,1997Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countriesS pneumoniaeS pneumoniaeC pneumoniaeC pneumoniaeViralViralMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeLegionella spLegionella spH influenzaeH influenzaeG-neg enterobacteriaG-neg enterobacteriaC psittaciiC psittaciiCoxiella burnetiiCoxiella burnetiiStaph aureusStaph aureusM catarrhalisM catarrhalisOtherOtherWoodhead M.Chest 1998;183S-187STotal 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the subjectsLiu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8China Adult CAP surveillance data Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原，下图为病原构成比严重严重CAP的标准的标准 CAP经验治疗经验治疗门诊治疗门诊治疗1.先前健康并且先前健康并且3月内未使用抗生素月内未使用抗生素l大环内酯类大环内酯类l多西环素多西环素2.合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，或或3月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）l呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮(莫西沙星莫西沙星,吉米沙星吉米沙星,或左氧氟沙星或左氧氟沙星750mg)l内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类3.在大环内酯类高水平耐药在大环内酯类高水平耐药(MIC16g/mL)肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染率高率高(25)的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择2推推荐的方案荐的方案CAP经验治疗经验治疗住院治疗（非住院治疗（非ICU）l呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮l内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类CAP经验治疗经验治疗住院治疗（住院治疗（ICU）内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素阿奇霉素+呼吸呼吸FQ（青霉素过敏患者，呼吸（青霉素过敏患者，呼吸FQ氨曲南）氨曲南）CAP经验治疗经验治疗假单胞菌感染假单胞菌感染 抗肺炎链球菌和抗肺炎链球菌和APBL(PIP/TAZ、头孢吡肟、亚、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南胺培南或美罗培南)CIP或或LEV(750mg)或或上述上述BL+APAG+阿奇霉素阿奇霉素或或上述上述BL+APAG+抗肺炎链球菌的抗肺炎链球菌的FQ（青霉素过敏患者，用氨曲南代替（青霉素过敏患者，用氨曲南代替内酰胺类）内酰胺类）CAP经验治疗经验治疗CA-MRSA感染感染 万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 针对性病原菌治疗针对性病原菌治疗 针对性病原菌治疗 医院获得性肺炎病原医院获得性肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MRSAMSSA MRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数呼吸道标本中分离的常见病原菌呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3新的推荐与原则新的推荐与原则 1lHCAP包括在包括在HAP和和VAP范围内，范围内，HCAP患者需要针对患者需要针对MDR病原体的治疗病原体的治疗l所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗养，但不应延误危重患者的初始治疗l“半定量半定量”或或“定量定量”培养的结果对培养的结果对HAP的诊治均有价的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得方法获得l定量培养气管内吸出物阈值为定量培养气管内吸出物阈值为106cfu/ml，支气管镜，支气管镜BAL阈值阈值为为104或或105cfu/ml，PSB标本的阈值为标本的阈值为103cfu/ml。l在过去在过去72小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停用抗生素用抗生素l早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果的抗菌效果l经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类素种类l在治疗在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用如在应用-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（时，可短期（5天）联合天）联合AG抗生素治疗抗生素治疗l利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗明利奈唑胺治疗MRSA引起的引起的VAP效果更佳效果更佳新的推荐与原则新的推荐与原则 2l碳青霉烯类耐药的不动杆菌碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗可用粘菌素治疗l雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起病原菌引起的的VAP有一定价值有一定价值l一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗生素降阶梯治疗l正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的染证据，且无并发症的HAP、VAP或或HCAP，推荐，推荐短期（短期（7-8天）抗生素治疗天）抗生素治疗新的推荐与原则新的推荐与原则 3MDR引起引起HAP、HCAP和和VAP的危险因素的危险因素l90天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗l本次住院时间本次住院时间5天天l所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高l出现出现HAP的危险因素的危险因素l 90天内住院时间天内住院时间2天天l 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院l 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）l 30天内进行慢性透析天内进行慢性透析l 家庭清创家庭清创l 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染l免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗HAP、VAP和和HCAP的治疗策略的治疗策略怀疑怀疑怀疑怀疑HAPHAP、VAP&HCAPVAP&HCAP下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养+镜检镜检镜检镜检除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且LRTLRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗第第第第2 2、3 3天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应是否在是否在是否在是否在48-7248-72小时出现改善小时出现改善小时出现改善小时出现改善无无无无是是是是培养（培养（培养（培养（-）培养（培养（培养（培养（+）培养（培养（培养（培养（-）培养（培养（培养（培养（+）寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位调整抗生素治疗调整抗生素治疗调整抗生素治疗调整抗生素治疗寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位考虑停止考虑停止考虑停止考虑停止抗生素抗生素抗生素抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗对部分患者对部分患者对部分患者对部分患者治疗治疗治疗治疗7-87-8天天天天重新评价重新评价重新评价重新评价怀疑怀疑怀疑怀疑HAPHAP、VAPVAP、HACPHACP是否晚发（是否晚发（是否晚发（是否晚发（55天）天）天）天）,或有或有或有或有MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素HAP的经验治疗的经验治疗是是是是否否否否窄谱窄谱窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗针对针对针对针对MDRMDR的的的的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗早发且无早发且无MDR病原菌危险因素病原菌危险因素HAP、VAP和和HCAP的初始治疗的初始治疗晚发或有晚发或有MDR病原菌危险因素病原菌危险因素HAP、VAP和和HCAP的初始治疗的初始治疗晚发或有晚发或有MDR病原菌危险因素病原菌危险因素HAP、VAP和和HCAP初始治疗的用药方法初始治疗的用药方法侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病l治疗方案治疗方案l伏立康唑首日伏立康唑首日6mg/kg 每日每日2次静脉滴注，而后改为次静脉滴注，而后改为4mg/kg 每日每日2次静脉滴注或次静脉滴注或200mg每日每日2次口服次口服l两性霉素两性霉素B脂质复合剂脂质复合剂l常规两性霉素常规两性霉素B快速增加剂量至每日快速增加剂量至每日1mg/kg，每日，每日1次静脉次静脉滴注。总剂量滴注。总剂量22.5gl伏立康唑卡泊芬净伏立康唑卡泊芬净l替换方案替换方案l卡泊芬净首日卡泊芬净首日70mg静脉滴注，而后改为静脉滴注，而后改为50mg每日每日1次静脉次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至滴注（肝功能中度异常者剂量减至35mg）l上述方案如反应良好，上述方案如反应良好，2-3周后可改为伏立康唑口服周后可改为伏立康唑口服治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原诊断错误病原诊断错误病原诊断错误病原诊断错误病原体耐药病原体耐药病原体耐药病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误诊断错误诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞ARDSARDS、肺出血、肺出血、肺出血、肺出血基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤并发症并发症并发症并发症肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659尿路感染分类及诊断标准尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216分类分类标准标准临床临床实验室实验室女性急性单纯女性急性单纯性膀胱炎性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前疼痛，发作前4周无尿路症状周无尿路症状10WBC/mm3105cfu/ml急性单纯性肾急性单纯性肾盂肾炎盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常患，无尿路异常10WBC/mm3104cfu/ml复杂性尿感及复杂性尿感及男性尿感男性尿感上述症状复杂因素上述症状复杂因素10WBC/mm3105cfu/ml(复杂性）复杂性）104cfu/ml(男性）男性）无症状菌尿无症状菌尿无尿路感染症状无尿路感染症状10WBC/mm3105cfu/ml2次次再发性尿感再发性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过每年发作超过3次次10WBC/mm3105cfu/ml急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎如如SMZco耐药率耐药率10-20%，氟喹诺酮类，氟喹诺酮类3日疗法，日疗法，效果与效果与SMZco相仿相仿呋喃妥因呋喃妥因7日疗法或磷霉素氨丁三醇日疗法或磷霉素氨丁三醇4g单剂单剂内酰胺类如阿莫西林、内酰胺类如阿莫西林、AM/SB、口服头孢菌素亦、口服头孢菌素亦可选用可选用7日疗法适用于糖尿病、病程日疗法适用于糖尿病、病程7日、近期尿感史、日、近期尿感史、应用阴道隔膜、年龄应用阴道隔膜、年龄65岁，选用药物同岁，选用药物同3日疗法日疗法急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎l门诊治疗门诊治疗l适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中度感染患者度感染患者l推荐应用氟喹诺酮类口服推荐应用氟喹诺酮类口服l如病原菌敏感亦可选用如病原菌敏感亦可选用SMZcol肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林/克克拉维酸拉维酸l疗程疗程14天天急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎l住院治疗住院治疗l适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇l推荐应用推荐应用FQ、氨苄西林、氨苄西林AG、广谱头孢菌素、广谱头孢菌素AG注射给药注射给药l肠球菌感染选用肠球菌感染选用AM/SBAGl铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌内酰胺类、内酰胺类、FQ或或AG，必要，必要时联合给药时联合给药l热退后（通常热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如）序贯继以口服制剂如FQ、SMZco，如为，如为GPC予以阿莫西林、予以阿莫西林、AM/CLl疗程疗程2周，传统疗法需静脉给药周，传统疗法需静脉给药4-6周周复杂性尿路感染复杂性尿路感染l首要治疗为去除复杂因素首要治疗为去除复杂因素l门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程适用于敏感菌所致感染，疗程1014天天l住院治疗住院治疗l适用于重度感染或适用于重度感染或/和尿脓毒症者和尿脓毒症者l静滴氨苄西林静滴氨苄西林庆大霉素、庆大霉素、PIP/TAZ、头孢曲松、氨曲南、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南l亦可选用亦可选用FQ静脉给药静脉给药l热退后序贯继以热退后序贯继以SMZco、或、或FQ口服剂口服剂lGPC感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素要时予以万古霉素l总疗程总疗程1421天，至少天，至少1014日日无症状菌尿无症状菌尿l下列情况不建议做菌尿筛选及治疗下列情况不建议做菌尿筛选及治疗 l绝经前，非孕妇（绝经前，非孕妇（A-I）l糖尿病妇女（糖尿病妇女（A-I）l社区老年人（社区老年人（A-II）l养老院的老人（养老院的老人（A-I）l脊髓损伤（脊髓损伤（A-II）l留置导尿未拔管患者（留置导尿未拔管患者（A-I）l治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者前儿童、糖尿病及免疫缺陷者l神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治