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老年患者腹腔镜胆囊切除术320例临床分析
作者：董擂，李克军，程 雷，罗海峰，王洪江，谭 广，王忠裕 作者单位：大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116024
【摘要】 目的：评价老年人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 的安全性及可行性，探讨防范风险的应对措施。方法：比较、分析60 岁以上老年人LC 组(n=320)、开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)组(n=112)及非老年LC组(n=1 923)的临床资料。结果：老年人LC 及OC 组并存病显著高于非老年LC 组(P<0.001) 。LC 组患者术后恢复良好，未发生严重并发症;老年LC与非老年LC在平均手术时间、平均术后住院天数及中转开腹率方面差异无统计学意义(P>0.05);而OC组平均手术时间、平均术后住院天数均较LC组显著延长(P<0.001)，且并发症多(P<0.05)。结论：只要高度重视围手术期的处理，正确评估麻醉与手术的风险，把握手术时机及技巧，对老年患者施行LC不仅安全可行，而且更能凸显微创手术的优越性。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;老年人;病例报告
The clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: a report of 320 cases DONG Lei,LI Kejun,CHENG Lei,et al.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116024,China
　　【Abstract】 Objective:To evaluate the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC) in elderly patients,and explore the measures to prevent risk.Methods:The clinical data of the patients older than 60 treated by LC (n=320) and open cholecystectomy(OC，n=112) were analyzed retrospectively and compared with those of other adult patients(n=1 923) underwent LC at the same stage.Results:The rate with other diseases was significantly higher in the elderly groups than that of other adult group (P<0.001).The patients treated by LC in both groups recovered smoothly,without serious complications.There were no significant differences on the mean operating time,average postoperative hospitalization,as well as the rate of conversion between the two LC groups (P>0.05).But it was found that the mean operating time and average postoperative hospitalization in LC groups were significantly longer (P<0.001),and postoperative complications were more than those of OC group (P<0.05).Conclusions:Only if great importance was attached to perioperative management, the anaesthesia and surgical risks were estimated correctly,and the timing and techniques of operation was controlled perfectly,LC will be safe and minimally invasive for elderly patients.
　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Aged;Case report
　　老年人常合并其他系统疾病，尤其是心肺疾病，对气腹耐受性差，手术风险高，为评价老年患者行腹腔镜手术的安全性，现回顾分析2000年4月至2008年5月我院收治的320例大于60岁胆囊良性疾病患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床资料，并将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2000年4月至2008年5月我院将因胆囊良性疾病而行胆囊切除术的2 355例患者按年龄和手术方式分组，老年LC组(≥60岁)320例，其中男132例，女188例;平均67.56岁，平均病程87.59个月;急诊手术46例，择期手术274例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎125例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎48例，胆囊息肉+慢性胆囊炎62例，胆囊结石+急性胆囊炎85例。非老年LC组(<60岁)1 923例，其中男820例，女1 103例;平均43.28岁，平均病程49.63个月;急诊手术196例，择期手术1 727例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎886例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎287例，胆囊息肉+慢性胆囊炎440例，胆囊结石+急性胆囊炎310例。老年OC组(≥60岁)112例，其中男42例，女70例;平均69.41岁，平均病程82.83个月;急诊手术14例，择期手术98例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎48例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎12例，胆囊息肉+慢性胆囊炎31例，胆囊结石+急性胆囊炎21例。各组合并症见表1。 表1 各组患者合并症情况[n(%)]
　　组别例数慢性阻塞性肺病高血压糖尿病高血压并糖尿病老年LC组32012(3.75%)26(8.125%)23(7.18%)24(7.5%)老年OC组1125(4.46%)8(7.14%)6(5.35%)4(3.57%)非老年LC组1 92313(0.67%)105(4.42%)75(3.9%)31(1.61%)
　　续表1
　　组别高血压并冠心病冠心病心电图异常脑卒中后遗症老年LC组4(1.25%)10(3.12%)39(12.19%)3(0.94%)老年OC组2(1.78%)4(3.57%)15(13.39%)9(8.03%)非老年LC组5(0.26%)16(0.83%)92(4.78%)2(0.1%)
　　P>0.05 其中心电图异常包括STT 改变、左或右束支传导阻滞、窦性心动过缓、左心室高电压、窦性心动过速、偶发房性及室性早搏、Ⅰ°房室传导阻滞、电轴左偏。术前除常规化验外，针对合并症测定心肺功能，有高血压者将血压控制在150/90mm Hg，有糖尿病者空腹血糖控制在10mmol/L以下，所有患者均在术前半小时应用抗生素。必要时请相关科室协助诊治，评估麻醉及手术风险。
　　1.2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉，采用四孔法，在建立气腹时适当减慢充气速度，术中将气腹压力控制在10～12mm Hg，对伴有阻塞性肺部疾病患者，气腹压力甚至可控制在8mm Hg。术中严密监测血压、心律、脉博及血氧饱和度。
　　1.3 术后处理 常规心电监护6h以上并吸氧，如有胃肠减压，手术结束后或术后第1天即拔除胃管，进少量低脂半流质饮食，鼓励患者早期下床活动。注意观察双肺和腹部体征变化， 置引流管的患者观察腹腔引流液的性质和量的变化，无引流液且超声检查无积液者可拔除引流管。继续治疗术前合并症。
　　1.4 统计学处理 采用t检验及χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2 243例腹腔镜手术中转开腹11例，占0.49%，其中老年LC组4例，主要原因为解剖关系不清、出血等。行腹腔镜胆囊大部切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)29例，其中老年LC组6例，因胆囊周围广泛粘连、胆囊萎缩、胆囊三角呈冰冻样改变、解剖关系不清、胆囊壁厚1.5～2.0cm、化脓、坏死等原因无法完整切除胆囊，此时胆囊管多已闭塞不通，将胆囊前壁切除，电凝烧灼后壁粘膜，将胆囊大部切除，局部置引流管。全组无死亡病例。术后随访0.5～6年，无胆管狭窄、残余小胆囊及胆总管残余结石。LC两组的手术时间、胃肠道功能恢复情况、术后住院天数及中转开腹率差异均无统计学意义(P>0.05)，而老年OC组手术时间、术后住院天数均高于老年LC组(P<0.001)，且并发症多(P<0.05)，各组手术结果见表2。 表2 各组手术结果
　　3 讨 论
　　3.1 术中处理 老年患者的手术风险主要在于常合并心肺疾病而致心肺储备功能降低， 部分患者伴有多系统疾病，导致机体对气腹压力及CO2气体的耐受力减弱，易加重二氧化碳潴留和高碳酸血症。但这一变化为一过性的，可通过减少通气量降低气腹压力予以调节，呼吸功能不全的患者也可耐受CO2气腹[1]。故本组LC 在建立气腹时适当减慢充气速度，流量控制在1.5～2.0L/min ，并且在能满足手术操作空间和视野的前提下，尽可能降低气腹压力，将其控制在10～12mm Hg，对伴有阻塞性肺部疾病患者，气腹压甚至控制在8mm Hg。国内文献报道[2]，呼吸功能不全的患者，腹腔内充气压力不应超过12～13mm Hg，否则会增加危险性和并发症发生率。另外术中须加强呼吸及循环功能监测，发现问题及时处理。我们发现老年患者在建立气腹的早期更易出现血压升高，遇到此种情况必要时可暂停操作，降低腹压，甚至解除气腹，待患者情况改善后再实施手术。另外老年人手术耐受性差，手术操作应轻柔、准确、快速，方法灵活，止血要彻底，并尽可能吸净腹腔渗液。术者与麻醉师要密切配合，尽可能缩短手术与麻醉时间，术毕尽量排尽气体，以减少CO2 吸收。胆囊三角处理宜谨慎、可靠，对胆囊三角呈“冰冻样”改变或因化脓性胆囊炎致三角区严重粘连水肿，以致“三管一壶腹”结构解剖不清或胆囊完整切除极度困难的患者，我们认为行胆囊大部切除术较安全，能避免损伤肝外胆道，有效缩短手术时间。本组6例老年患者行LSC，术后未发生胆漏、胆汁性腹膜炎及手术相关并发症。
　　3.2 围手术期处理及注意事项 糖尿病患者术前空腹血糖控制在5.6～11.2mmol/L;对慢性阻塞性肺病患者术前测定肺功能，最大通气量需在60%以上，术前给予抗感染、祛痰、止咳、解痉等治疗，保持呼吸道通畅，病情稳定后再行LC;对于高血压患者，术前血压应控制在150/90mm Hg以下;心脏病患者术前心功能应在Ⅲ级以内，心脏彩超提示LEVF≥45%，无严重心律失常。合并窦性心动过缓术前需安置临时起搏器，麻醉及术中观察心率情况，在起搏器工作时停用电凝钩和电凝棒，以免影响心脏起搏功能，心率<60次/min时起搏器工作，暂停手术，心率稳定在80次/min左右时，起搏器暂停工作，进行手术[3]。术后第1天如患者无心功能异常，即可拔除起搏器。如应用超声刀操作，可不停用起搏器。本组4例老年患者均于术前当日安置临时起搏器，并于术前静脉应用阿托品提高心率，术中心率维持在70～85次/min，手术均顺利完成。
　　3.3 资料分析 与非老年LC组相比，老年LC组中转开腹率、术后恢复情况、手术时间差异并无统计学意义，也无严重心肺并发症发生，这说明虽然老年人的手术风险大，但只要加强围手术期处理并注意上述事项，老年人行LC是安全可行的。与老年OC组相比，老年LC组并发症发生率、术后恢复时间、住院天数及手术时间均明显减少。原因除了术中注意监护，加强防范措施外，还因患者创伤小，切口疼痛轻，术后胸腹式呼吸受限小，下床活动早，避免了肺不张、肺部感染、血栓形成、切口感染等并发症的发生。说明老年人行LC是安全可行的，更充分凸显了LC微创的优势。
【参考文献】
　　[1] 陈卫,张勇,方伟敏,等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):151153.
　　[2] 谷阔,孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(2):120122.
　　[3] 张震波,杨福泉,冯伟,等.老年人腹腔镜胆囊切除术2 335例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(1):2829.
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内容总结

（1）老年患者腹腔镜胆囊切除术320例临床分析
作者：董擂，李克军，程 雷，罗海峰，王洪江，谭 广，王忠裕 作者单位：大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116024
【摘要】 目的：评价老年人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 的安全性及可行性，探讨防范风险的应对措施