常见疾病病因与治疗方法.pptx

第五节第五节 神经皮肤综合征神经皮肤综合征一、概述一、概述（一）概念（一）概念指源于外胚层组织的器官发育异常而引起的疾病。包括神经纤维瘤病、脑面血管瘤病和结节性硬化症等。（二）病变部位（二）病变部位神经系统、皮肤和眼，并累及中胚层、内胚层的器官如心、肺、骨、肾和胃肠等。（三）临床特点（三）临床特点多系统、多器官受损。二、神经纤维瘤病二、神经纤维瘤病（neurofibromatosisneurofibromatosis，NFNF）（一）概述（一）概述1 1、概念、概念神经纤维瘤病是由于基因缺陷导致神经嵴细胞发育异常而引起多系统损害的常染色体显性遗传病。2、分类、分类根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病型（NF）和型（NF）。NF型：是由Von Recklinghausen（1882）首次描述，特征为皮肤牛奶咖啡色斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率高，基因位于染色体17q11.2，患病率为3/10万；NF型：又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病，基因位于染色体22q（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制NF基因组跨度基因组跨度350Kb，cDNA长长11Kb，含，含59个外显子，编码个外显子，编码2818个氨个氨基酸，组成基酸，组成327kD的神经纤维素蛋白的神经纤维素蛋白（neurofibronin），分布在神经元。），分布在神经元。NF基因是一肿瘤抑制基因，当该基因是一肿瘤抑制基因，当该基因发生易位、缺失、重排或点突基因发生易位、缺失、重排或点突变时，其肿瘤抑制功能丧失而致病变时，其肿瘤抑制功能丧失而致病。NF基因缺失突变引起基因缺失突变引起Schwann细胞瘤和脑膜瘤。细胞瘤和脑膜瘤。（三）病理（三）病理外胚层结构的神经组织发育不良、过外胚层结构的神经组织发育不良、过度增生和肿瘤形成。度增生和肿瘤形成。1、NF神经纤维瘤神经纤维瘤好发于周围神经远端、脊神经根，尤好发于周围神经远端、脊神经根，尤其是马尾；脑神经多见于听、视和三其是马尾；脑神经多见于听、视和三叉神经。叉神经。2、脊髓内肿瘤、脊髓内肿瘤有室管膜瘤和星型胶质细胞瘤，最常有室管膜瘤和星型胶质细胞瘤，最常见的颅内肿瘤是脑胶质细胞瘤，肿瘤见的颅内肿瘤是脑胶质细胞瘤，肿瘤大小不等，成梭形细胞排列，细胞核大小不等，成梭形细胞排列，细胞核似栅栏状。似栅栏状。3、皮肤或皮下神经纤维瘤、皮肤或皮下神经纤维瘤多位于真皮或皮下组织，无细胞膜，多位于真皮或皮下组织，无细胞膜，皮肤色素斑由表皮基底细胞层内黑色皮肤色素斑由表皮基底细胞层内黑色素沉积所致。素沉积所致。4、NF神经纤维瘤神经纤维瘤以双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤多见以双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤多见，瘤细胞排列松散，常有巨核细胞。，瘤细胞排列松散，常有巨核细胞。（四）临床表现（四）临床表现1、皮肤症状、皮肤症状（1）皮肤牛奶咖啡斑几乎所有病例）皮肤牛奶咖啡斑几乎所有病例出生时就可见到：形状及大小不一，出生时就可见到：形状及大小不一，边缘不整，不凸出皮肤，好发于躯边缘不整，不凸出皮肤，好发于躯干不暴露部位；干不暴露部位；青春期前有青春期前有6个以上个以上5mm的皮肤牛奶咖啡斑（青春期的皮肤牛奶咖啡斑（青春期后后15mm）者具有高度的诊断价值）者具有高度的诊断价值，全身和腋窝雀斑也是特征之一；，全身和腋窝雀斑也是特征之一；（2）大而黑的色素沉着：）大而黑的色素沉着：常提示簇常提示簇状神经纤维瘤，如果位于中线提示状神经纤维瘤，如果位于中线提示有脊髓肿瘤；有脊髓肿瘤；（3）皮肤纤维瘤和纤维软瘤：）皮肤纤维瘤和纤维软瘤：在儿在儿童期发病，多呈粉红色，主要分布童期发病，多呈粉红色，主要分布于躯干和面部，或四肢皮肤，数目于躯干和面部，或四肢皮肤，数目不定，多达数千，大小不等，常为不定，多达数千，大小不等，常为芝麻绿豆到柑桔般大小，质软；软芝麻绿豆到柑桔般大小，质软；软瘤固定或有蒂，触之柔软而有弹性；瘤固定或有蒂，触之柔软而有弹性；（4）浅表皮神经上的神经纤维瘤：）浅表皮神经上的神经纤维瘤：似可移动的珠样结节，疼痛、压痛、似可移动的珠样结节，疼痛、压痛、放射痛或感觉异常；放射痛或感觉异常；（5）丛状神经纤维瘤：）丛状神经纤维瘤：是神经干及其是神经干及其分支的弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮分支的弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮肤和皮下组织的大量增生，引起该区肤和皮下组织的大量增生，引起该区域或肢体弥漫性肥大，称神经纤维瘤域或肢体弥漫性肥大，称神经纤维瘤性象皮病。性象皮病。2 2、神经症状、神经症状约50%有神经系统症状，主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起；其次为胶质细胞增生、血管增生、骨骼畸形所致。（1）颅内肿瘤：）颅内肿瘤：一侧或两侧听神经瘤一侧或两侧听神经瘤最常见，视神经、三叉神经及后组脑最常见，视神经、三叉神经及后组脑神经均可发生；或合并多发性脑膜瘤神经均可发生；或合并多发性脑膜瘤、神经胶质瘤、脑室管膜瘤、脑膜膨、神经胶质瘤、脑室管膜瘤、脑膜膨出及脑积水等，少数智能减退、记忆出及脑积水等，少数智能减退、记忆障碍及痫性发作；障碍及痫性发作；（2）椎管内肿瘤：）椎管内肿瘤：脊髓任何平面均脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤等，或合并脊柱畸形、脊髓膨膜瘤等，或合并脊柱畸形、脊髓膨出和脊髓空洞症等；出和脊髓空洞症等；（3）周围神经肿瘤：）周围神经肿瘤：全身的周围神全身的周围神经均可累及，以马尾好发，肿瘤沿经均可累及，以马尾好发，肿瘤沿神经干分布，呈串珠状，无明显症神经干分布，呈串珠状，无明显症状，如突然长大或剧烈疼痛可能为状，如突然长大或剧烈疼痛可能为恶变。恶变。3、眼部症状、眼部症状上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可扪及肿块和突眼搏动，瘤，眼眶可扪及肿块和突眼搏动，裂隙灯可见虹膜有粟粒状橙黄色圆裂隙灯可见虹膜有粟粒状橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称形小结节，为错构瘤，也称Lisch结结节，可随年龄增大而增多，为节，可随年龄增大而增多，为NF所特有。眼底可见灰白色肿瘤，视所特有。眼底可见灰白色肿瘤，视乳头前凸；视神经胶质瘤可致突眼乳头前凸；视神经胶质瘤可致突眼和视力丧失。和视力丧失。4、其它症状、其它症状先天性骨发育异常为脊柱侧突、前突先天性骨发育异常为脊柱侧突、前突、后凸，颅骨不对称、缺损及凹陷等、后凸，颅骨不对称、缺损及凹陷等。肿瘤直接压迫造成骨骼改变，如听。肿瘤直接压迫造成骨骼改变，如听神经瘤引起内听道扩大；脊神经瘤引神经瘤引起内听道扩大；脊神经瘤引起椎间孔扩大、骨质破坏；长骨、面起椎间孔扩大、骨质破坏；长骨、面骨和胸骨过度生长、肢体长骨骨质增骨和胸骨过度生长、肢体长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节形成也较常见生、骨干弯曲和假关节形成也较常见；肾上腺、心、肺、消化道及纵隔等；肾上腺、心、肺、消化道及纵隔等均可发生肿瘤。均可发生肿瘤。NF-的主要特征是双侧听神的主要特征是双侧听神经瘤，并常合并脑膜脊膜瘤、经瘤，并常合并脑膜脊膜瘤、星形细胞瘤及脊索后根神经鞘星形细胞瘤及脊索后根神经鞘瘤。瘤。（五）辅助检查（五）辅助检查X线：线：各种骨骼畸形；各种骨骼畸形；椎管造影、椎管造影、CT及及MRI：发现中枢神：发现中枢神经系统肿瘤；经系统肿瘤；脑干诱发电位：脑干诱发电位：诊断听神经瘤；诊断听神经瘤；基因分析：基因分析：确定确定NF I和和NF的突的突变类型。变类型。（六）诊断及鉴别诊断（六）诊断及鉴别诊断1 1、NFNF诊断标准诊断标准（美国NIH，1987）（1）6个或6个以上牛奶咖啡斑。在青春期前最大直径5mm，青春期后15mm；（2）腋窝和腹股沟区雀斑；（3）2个或2个以上神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤；（4）一级亲属中有NF患者；（5）2个或2个以上Lisch结节；（6）骨损害。2、NF诊断标准诊断标准影像学确诊为双侧听神经瘤；一级影像学确诊为双侧听神经瘤；一级亲属患亲属患NF伴一侧听神经瘤，或伴伴一侧听神经瘤，或伴发下列肿瘤中的两种：神经纤维瘤发下列肿瘤中的两种：神经纤维瘤，脑脊膜瘤、胶质瘤、，脑脊膜瘤、胶质瘤、Schwann细细胞瘤、青少年晶状体浑浊。胞瘤、青少年晶状体浑浊。3、鉴别诊断、鉴别诊断NF应与结节性硬化、脊髓空洞症应与结节性硬化、脊髓空洞症、骨纤维结构不良综合征和局部软、骨纤维结构不良综合征和局部软组织蔓状血管瘤进行鉴别。组织蔓状血管瘤进行鉴别。（七）治疗（七）治疗 无特异性治疗。视神经瘤、听神经无特异性治疗。视神经瘤、听神经瘤等颅内及椎管内肿瘤宜手术治疗瘤等颅内及椎管内肿瘤宜手术治疗，解除压迫。癫痫发作可用抗痫药，解除压迫。癫痫发作可用抗痫药治疗，部分患者可用放疗。治疗，部分患者可用放疗。三、结节性硬化症三、结节性硬化症（一）概述（一）概述结节性硬化症（结节性硬化症（tuberous sclerosis）又称又称Bourneville病，病，临床特征是面部临床特征是面部皮肤血管痣、癫痫发作和智能减退皮肤血管痣、癫痫发作和智能减退。发病率发病率1/10万，患病率万，患病率5/10万。男万。男女之比约为女之比约为2 1。（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制常染色体显性遗传，散发病例也较多常染色体显性遗传，散发病例也较多见。基因定位在染色体见。基因定位在染色体9q34或或16p13.3，基因产物分别为，基因产物分别为Hamartin和和tuberin，它们调节细胞生长，是肿瘤抑制基因。它们调节细胞生长，是肿瘤抑制基因。（三）病理（三）病理 病理改变为神经胶质增生性硬化结病理改变为神经胶质增生性硬化结节广泛发生于大脑皮质、白质、基节广泛发生于大脑皮质、白质、基底节和室管膜下，常伴有钙质沉识底节和室管膜下，常伴有钙质沉识，可有异位症及血管增粗等特征。，可有异位症及血管增粗等特征。若硬化结节突入脑室内可形成影像若硬化结节突入脑室内可形成影像上特有的上特有的“烛泪烛泪”征，若阻塞室间孔、征，若阻塞室间孔、第三脑室等可引起脑积水和颅内压第三脑室等可引起脑积水和颅内压增高。增高。皮脂腺瘤由皮肤神经末梢、皮脂腺瘤由皮肤神经末梢、增生的结缔组织和血管组成。视网增生的结缔组织和血管组成。视网膜上可见胶质瘤、神经节细胞瘤，膜上可见胶质瘤、神经节细胞瘤，心、肾、肺、肝等内脏也可有肿瘤心、肾、肺、肝等内脏也可有肿瘤发生。发生。（四）临床表现（四）临床表现1、皮肤损害、皮肤损害特征性症状是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶性分布，呈淡红色或红褐色，为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹。90%在4岁前出现，随年龄增长丘疹逐渐增大，青春期后融合成片。皮脂腺瘤可发生在前额，很少累及上唇；85%出生后就有出生后就有3个以上个以上lmm长长 树叶形色素脱失斑，沿躯干四树叶形色素脱失斑，沿躯干四肢分布；约肢分布；约20%10岁以后可见腰岁以后可见腰骶区的鲨鱼皮斑，呈灰褐色、骶区的鲨鱼皮斑，呈灰褐色、粗糙，略高于皮肤，为结缔组粗糙，略高于皮肤，为结缔组织增生所致。织增生所致。2、神经系统损害、神经系统损害（1）癫痫：）癫痫：70-90%有癫痫发作。可自有癫痫发作。可自婴儿痉挛症开始，若伴有皮肤色素脱婴儿痉挛症开始，若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症；以后转化失可诊断为结节性硬化症；以后转化为全面性、简单部分性和复杂部分性为全面性、简单部分性和复杂部分性发作，频繁发作者多有违拗、固执和发作，频繁发作者多有违拗、固执和呆滞等性格改变；呆滞等性格改变；（2）智能减退：）智能减退：进行性加重，常伴进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等，智能减退者几乎都有思维紊乱等，智能减退者几乎都有癫痫发作；癫痫发作；（3）少数病人有颅压增高和神经系）少数病人有颅压增高和神经系统阳性体征统阳性体征，如单瘫、偏瘫或锥体，如单瘫、偏瘫或锥体外系症状等。外系症状等。3、眼部症状、眼部症状50%有视网膜和视神经胶质瘤。眼底有视网膜和视神经胶质瘤。眼底检查在视乳头或附近可见多个虫卵样检查在视乳头或附近可见多个虫卵样钙化结节，或在视网膜周边有黄白色钙化结节，或在视网膜周边有黄白色环状损害，易误诊为视乳头水肿或假环状损害，易误诊为视乳头水肿或假性视乳头炎。性视乳头炎。4、内脏损害、内脏损害肾肿瘤和囊肿最常见，其次为心脏横肾肿瘤和囊肿最常见，其次为心脏横纹肌瘤、肺癌和甲状腺癌等。纹肌瘤、肺癌和甲状腺癌等。（五）辅助检查（五）辅助检查1、头颅平片：、头颅平片：脑内结节性钙化和巨脑内结节性钙化和巨脑回压迹；脑回压迹；2、头颅、头颅CT：侧脑室结节和钙化；侧脑室结节和钙化；3、EEG：高波幅失律及各种癫痫波；高波幅失律及各种癫痫波；4、脑脊液：、脑脊液：正常。肾损害时有蛋白正常。肾损害时有蛋白尿和镜下血尿。尿和镜下血尿。（六）诊断及鉴别诊断（六）诊断及鉴别诊断 1、诊断、诊断 （1）典型的皮脂腺瘤、癫痫发作及）典型的皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退；智能减退；（2）CT发现颅内钙化灶及室管膜下发现颅内钙化灶及室管膜下结节，结合常染色体显性遗传家族史结节，结合常染色体显性遗传家族史，可确诊。，可确诊。（3）婴儿痉挛和三个以上的色素脱）婴儿痉挛和三个以上的色素脱失班，可确诊；失班，可确诊；（4）伴有肾脏或其它内脏肿瘤或）伴有肾脏或其它内脏肿瘤或EEG检查异常。检查异常。2、鉴别诊断、鉴别诊断 与累及皮肤、神经系统和视网膜的与累及皮肤、神经系统和视网膜的疾病鉴别，如神经纤维瘤病等。疾病鉴别，如神经纤维瘤病等。（七）治疗（七）治疗 无特异性治疗。对症治疗：无特异性治疗。对症治疗：控制癫控制癫痫发作、降颅压等；婴儿痉挛可用痫发作、降颅压等；婴儿痉挛可用ACTH治疗；脑脊液循环受阻可手治疗；脑脊液循环受阻可手术治疗；面部皮脂腺瘤可整容治疗。术治疗；面部皮脂腺瘤可整容治疗。四、脑面血管瘤病四、脑面血管瘤病（一）概述（一）概述1、概念、概念脑面血管瘤病（脑面血管瘤病（encephalofacial angiomatosis）又称）又称Sturge-Weber综综合征，特征是一侧面部三叉神经分合征，特征是一侧面部三叉神经分布区内有不规则血管斑痣、对侧偏布区内有不规则血管斑痣、对侧偏瘫、偏身萎缩、青光眼、癫痫发作瘫、偏身萎缩、青光眼、癫痫发作和智能减退。多为散发病例，部分和智能减退。多为散发病例，部分为常染色体显性或隐性遗传。为常染色体显性或隐性遗传。2、病变部位、病变部位主要是脑软膜血管瘤和毛细血管畸形主要是脑软膜血管瘤和毛细血管畸形，并填充于蛛网膜下腔，静脉内皮细，并填充于蛛网膜下腔，静脉内皮细胞增生，脑膜增厚。最常见于面部血胞增生，脑膜增厚。最常见于面部血管痣同侧的枕叶，或颞叶、顶叶或整管痣同侧的枕叶，或颞叶、顶叶或整个大脑半球。个大脑半球。血管瘤下部脑皮层萎缩和钙化是该血管瘤下部脑皮层萎缩和钙化是该病的特征病的特征，可有局限性脑室扩大；，可有局限性脑室扩大；镜下可见神经元脱失、胶质细胞增镜下可见神经元脱失、胶质细胞增生和钙质沉着。皮肤组织病理改变生和钙质沉着。皮肤组织病理改变为毛细血管扩张，而非真正的血管为毛细血管扩张，而非真正的血管瘤。瘤。（二）临床表现（二）临床表现1、皮肤改变、皮肤改变 出生即有的红葡萄酒色扁平血管痣出生即有的红葡萄酒色扁平血管痣沿三叉神经第沿三叉神经第支范围分布，也可支范围分布，也可波及第波及第、支，严重者蔓延至对支，严重者蔓延至对侧面部、颈部和躯干，少数见于口侧面部、颈部和躯干，少数见于口腔粘膜。血管痣边缘清楚，略高出腔粘膜。血管痣边缘清楚，略高出皮肤，压之不褪色。皮肤，压之不褪色。当血管痣累及前额和上睑时才当血管痣累及前额和上睑时才会伴发青光眼和神经系统并发会伴发青光眼和神经系统并发症，若只累及三叉神经第症，若只累及三叉神经第或或第第支则神经症状少。支则神经症状少。2、神经系统症状、神经系统症状 常见癫痫发作，发作后有常见癫痫发作，发作后有Todd麻痹，麻痹，在在1岁左右出现，且抗癫痫药难以控岁左右出现，且抗癫痫药难以控制，随年龄增大常有智能减退，脑面制，随年龄增大常有智能减退，脑面血管瘤对侧可有偏瘫和偏身萎缩。血管瘤对侧可有偏瘫和偏身萎缩。3、眼部症状、眼部症状 30%有青光眼和突眼，突眼是由于产有青光眼和突眼，突眼是由于产前眼内压过高所致；枕叶受损出现同前眼内压过高所致；枕叶受损出现同侧偏盲，或有虹膜缺损和晶状体混侧偏盲，或有虹膜缺损和晶状体混浊等先天异常。浊等先天异常。（三）辅助检查（三）辅助检查1、2岁后头颅岁后头颅X线片：线片：显示与脑回显示与脑回外形一致的特征性双轨状钙化；外形一致的特征性双轨状钙化；2、CT：钙化和单侧脑萎缩；钙化和单侧脑萎缩；MRI、PET和和SPECT：软脑膜血管瘤；软脑膜血管瘤；3、DSA：发现毛细血管和静脉异常发现毛细血管和静脉异常，受累半球表面的毛细血管增生，受累半球表面的毛细血管增生，静脉显着减少，上矢状窦发育不良；静脉显着减少，上矢状窦发育不良；4、EEG：受累半球脑电波幅低，受累半球脑电波幅低，波减少，这与颅内钙化的程度波减少，这与颅内钙化的程度一致；可见痫性波；一致；可见痫性波；5、视野检查：、视野检查：发现同侧偏盲。发现同侧偏盲。（四）诊断（四）诊断1、有典型的面部红葡萄酒色扁平血、有典型的面部红葡萄酒色扁平血管瘤，加上一个以上的其他症状，如管瘤，加上一个以上的其他症状，如癫痫、青光眼、突眼、对侧偏瘫、偏癫痫、青光眼、突眼、对侧偏瘫、偏身萎缩，即可诊断。身萎缩，即可诊断。2、头颅、头颅X线片与脑回一致的特征性双线片与脑回一致的特征性双轨状钙化及轨状钙化及CT和和MRI的脑萎缩和脑膜的脑萎缩和脑膜血管瘤，均有助于诊断。血管瘤，均有助于诊断。（五）治疗（五）治疗面部血管瘤可行整容手术或激光治面部血管瘤可行整容手术或激光治疗，癫痫可用药物控制，部分病人疗，癫痫可用药物控制，部分病人可做脑叶或脑半球切除术；偏瘫病可做脑叶或脑半球切除术；偏瘫病人可康复治疗，青光眼和突眼可手人可康复治疗，青光眼和突眼可手术治疗。术治疗。思思 考考 题题1 1、简述神经系统遗传病的分类、遗、简述神经系统遗传病的分类、遗传方式和诊断步骤传方式和诊断步骤?2 2、简述脊髓小脑性共济失调的共有、简述脊髓小脑性共济失调的共有症状和各亚型的特征性症状症状和各亚型的特征性症状?3 3、腓骨肌萎缩症的临床特点是什么、腓骨肌萎缩症的临床特点是什么?