腹腔镜术后疼痛.docx
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1、腹腔镜手术后疼痛孙正怡 冷金花 与传统的开腹手术比较,腹腔镜手术有明显的优越性,如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等。而手术后疼痛少可能是腹腔镜最大的优点之一。但仍有一些患者腹腔镜术后出现疼痛。通常开腹手术后的疼痛是伤口痛,而腹腔镜手术后除伤口疼痛外,有63的病人主诉膈下及肩端疼痛i,而且有时疼痛相当明显,其程度和持续时间上常常超过伤口疼痛,达4872小时,成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉,73%-80的病人在腹腔镜术后仍然需要使用镇痛剂来缓解疼痛,其中有近20需要阿片类药物。而且腹腔镜手术后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并发症的可能ii。因此腹腔镜手术后的疼
2、痛近年来引起了人们的重视,很多学者研究了腹腔镜术后疼痛的原因和处理方法,现综述如下。腹腔镜手术后疼痛与气腹的关系气腹形成过程中的膈神经牵拉为了获得充分的手术操作空间,绝大多数的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹,充气压力一般控制在15mmHg 以下,这样术野的暴露也很充分。有人认为膈的牵拉及由此产生的膈神经的损伤可能与术后疼痛有关,腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛,可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感,神经牵拉20就会导致神经内血管闭塞及缺血iii。Wallace等比较了7.5mmHg和15mmHg充气压对术后疼痛的影响,发现使用7.5mmHg充气压的患者术后疼痛明显轻,而且低
3、充气压患者手术后血液动力学参数的恢复也快的多iv。有研究认为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞,术后疼痛明显减轻。他们认为,虽然局部使用麻醉药存在一定的危险性,但只要谨慎使用,剂量适当,本方法很安全有效。Cunniffe等人在腹腔镜手术后用0.01%的布比卡因500ml灌注膈下行表面麻醉,结果灌注的病人手术后肩部疼痛的发生率明显降低v。充入气体的种类及腹腔内PH值大多数医院使用CO2气体来产生气腹,CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤,并造成全身的呼吸性酸中毒。使用CO2气腹,腹腔内pH值在手术结束时为6.0,术后一天上升至,术后第二天升至,之后恢复至7.0vi;
4、而如果用N2O代替CO2,手术中血pH值的变化就不明显,术后疼痛明显少于CO2气腹,但由于其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要障碍。有人试用氦气作为充入气体,发现可以明显减轻手术后疼痛,而且由于氦气对人体内环境的影响小,更适合于心肺功能受损的高危病人vii。气体的温度和湿度一项前瞻性研究观察了气体的温度对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。灌注气体的温度分别是20(标准灌注温度)和37(体温),使用37气体的病人术后疼痛明显减轻,尤其是膈肌及肩部的疼痛。另一项103人的随机、前瞻性研究中,与体温相同的CO2灌注与标准温度灌注相比术后疼痛明显减轻,术后镇痛药的用量较标准方法减少31viii然而,动物研究
5、发现温暖气体的灌注对生理影响很小。这些研究证实:加热气体所需的能量非常少,将室温的气体加热至体温所需的能量非常少,所以气体在进入腹腔内几乎立即达到体温,因此灌注气体的温度影响手术后疼痛的机制还不清楚。Ott DE等人进行一项随机、对照、前瞻性研究,观察在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿润的CO2与使用干燥的CO2对手术后疼痛的影响。研究表明使用加温湿润的CO2灌注的病人术后疼痛明显轻于对照,而且病人在恢复室恢复的平均时间也明显缩短,术后低体温的发生明显减少ix。干燥的灌注气体与术后疼痛的确切关系尚未确定,动物研究发现使用干燥气体灌注,暴露的粘膜会发生超微结构破坏,而使用湿润气体就不会出现这种现象
6、x。这可能是影响术后疼痛的原因。另外,灌注气体的持续时间越长术后疼痛越明显,在充气管中加入一个湿化罐就能够明显减轻术后疼痛。残余的腹腔内气体一些研究表明残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。腹腔镜手术后腹平片检查发现残余气体最多可以持续至79天后消失,平均2.6天xi。如果腹腔镜术后二氧化碳没有完全排出,手术后二氧化碳扩散,腹腔内酸化,随后的腹膜刺激征将会持续很长时间。残余气会导致腹膜张力下降,腹膜对腹腔内脏器的支持力下降,并由此导致术后疼痛。有人在术后尽量吸出腹腔内气体,发现经这种处理的患者术后镇痛药使用量明显减少,疼痛评分也明显低于对照。有人术后在膈下放置气体引流管并进行吸引,使残余气体排
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