常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下腔出血.pptx
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1、第五节第五节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage,SAHSAH)SAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%,占出血性脑卒中的占出血性脑卒中的20%。概 念 SAHSAH是是多多种种病病因因所所致致脑脑底底部部或或脑脑及及脊脊髓髓表表面面血血管管破破裂裂的的急急性性出出血血性性脑脑血血管管病病,血血液液直直接接流流入入蛛蛛网网膜下腔。又称膜下腔。又称原发性原发性SAHSAH。临临床床因因脑脑实实质质内内、脑脑室室出出血血、硬硬膜膜外外或或硬硬膜膜下下血血管管破破裂裂等等血血液液穿穿破破脑脑组组织织流流入入蛛
2、蛛网网膜膜下下腔腔者者,称称继发性继发性SAHSAH;也有外伤性;也有外伤性SAHSAH。病因及发病机制 1、病因 1、先天动脉瘤先天动脉瘤最常见,最常见,50%50%以上;以上;2 2、脑脑血血管管畸畸形形:第第二二位位,以以动动静静脉脉型型常常见见,多多见见于于青青年年人人,90%90%以以上上位位于于小小脑脑幕幕上上,多多见见于于大大脑脑外外侧侧裂裂及及大大脑中动脉分布区;脑中动脉分布区;3 3、高高血血压压动动脉脉硬硬化化性性动动脉脉瘤瘤:为为梭梭形形动脉瘤;动脉瘤;4 4、脑底异常血管网、脑底异常血管网(MoyamoyaMoyamoya病)病):占儿童SAH的20%;5 5、其他:如
3、颅内肿瘤、霉菌性动脉瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等,原因不明者占10%。Moyamoya病2、发病机制先先天天性性动动脉脉瘤瘤:约约80%80%的的人人WillisWillis环环动动脉脉壁壁弹弹力力层层和和中中膜膜发发育育异异常常或或受受损损,随随年年龄龄增增长长,在在动动脉脉壁壁粥粥样样硬硬化化、血血压压增增高高和和血血流流涡涡流流冲冲击击等等影影响响下下,动动脉脉壁壁弹弹性性和和强强度度渐渐弱弱,管管壁壁薄薄弱弱部部分分渐渐向向外外膨膨胀胀形形成成囊囊状状动动脉脉瘤瘤;动动脉脉瘤瘤体体积积越越大大越越易易破破裂裂
4、,直直径径3mm3mm出出血血较较少少,5 57mm7mm极极易易出血出血;脑动脉瘤栓塞治疗前DSA动脉瘤2 2、脑血管畸形、脑血管畸形:胚胎期发育异常形成的畸形血管团,血管壁极薄弱,处于破裂临界状态,激动或不明显诱因即可破裂;3 3、肿瘤或转移癌:直接侵蚀血管造成出血。4 4、颅内炎症或动脉炎:造成血管壁病变可破裂出血。67岁,肺癌,脑转移 FDG PET/CT扫描12二、病理及病理生理二、病理及病理生理(一)病理(一)病理 1 1、病位:85%90%颅内动脉瘤位于前循环,多单发,10%20%为多发,多位于两侧相同血管部位(镜相动脉瘤);2 2、动脉瘤破裂频率:颈内动脉及分叉部40%,大脑前
5、动脉及前交通动脉30%,大脑中动脑及分支20%,椎基底动脉及分支10%;3 3、后循环动脉瘤:常见于基底动脉尖和小脑后下动脉;4 4、破裂动脉瘤:多不规则或呈多囊状,破裂点常在动脉瘤的穹隆处;5 5、蛛网膜下腔血液:主要沉积在脑底池和脊髓池中,呈紫红色,如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等;6 6、出血量大时:有一薄层血凝块覆盖着颅底脑血管、神经和脑表面,或穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室;7 7、蛛网膜可呈无菌性炎症反应,蛛网膜及软膜增厚、色素沉着,脑与血管、神经间发生粘连;8 8、脑实质内有广泛白质水肿,皮质有多发性斑块缺血病灶。病理过程阻阻塞塞性性脑脑积积水水:血血液液在在颅颅底底或或脑
6、脑室室 发发 生生 凝凝 固固,CSF回回流流受受阻阻,引引起起急急性性阻阻塞塞性性脑积水,脑积水,ICP增高;增高;颅颅内内容容量量增增加加:血血液液流流入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔使使颅颅内内体体积积增增加加,引引起起颅颅内内压压(ICPICP)增增高高,严严重重着着可可发发生生脑脑疝疝;3 3、化学性脑膜炎:血液进人蛛网膜下腔后刺激血管,血细胞崩解释放出炎性物质,导致化学性脑膜炎,使CSF增多而加重高颅压;4 4、自主神经功能紊乱:急性高颅压或血液损害下丘脑或脑干,导致自主神经功能亢进,引起急性心肌缺血、心律紊乱;5 5、下丘脑功能紊乱:血液及其产物刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱,血糖升高和发
7、热等;6 6、交通性脑积水:血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒,导致CSF回流受阻,出现交通性脑积水及脑室扩张;7 7、血液释放血管活性物质、血液释放血管活性物质:如如5-5-羟色胺(羟色胺(5-HT5-HT)、氧合血)、氧合血红蛋白红蛋白(Oxy-Hb)(Oxy-Hb)、血栓烷、血栓烷A2A2(TXA2TXA2)、组织胺等刺激血)、组织胺等刺激血管和脑膜,可引起血管痉挛,管和脑膜,可引起血管痉挛,严重者导致脑梗死。严重者导致脑梗死。三、临床表现三、临床表现(一)(一)年龄和性别年龄和性别任何年龄均可发病,动脉瘤破裂所致者多在3060岁,女性多于男性;血管畸形者多见于青少年。(二)(二)SA
8、HSAH典型临床表现典型临床表现1 1、突然发病:突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头剧痛,始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。2、伴随症状:短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。3、发病年龄、病位、破裂血管大小及发病次数决定临床表现,轻者可无明显症状和体征,重者突然昏迷并在短期内死亡。4、脑膜刺激征:以颈强直最明显,Kernig征、Brudzinski征均阳性,绝大多数病例发病后数小时内出现。5、眼底检查:视网膜出血、视乳头水肿;约25%可见玻璃体下片块状出血,发病1小时内即可出现,是急性高颅压、眼静脉回流受阻所致,有诊断特异性;6、神经缺失
9、症状和体征:轻偏瘫、感觉障碍、脑神经瘫痪、眩晕、共济失调和癫痫发作等。n7 7、精神症状:少数病人急性期可出现,如欣快、谵妄、幻觉等,23周后自行消失。n(三)诱因及先驱症状(三)诱因及先驱症状 n1 1、发病前多有明显诱因,如过劳、剧烈运动、激动、咳嗽、用力排便、饮酒等;n2 2、少数在安静条件下发病;3、约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状;4、动脉瘤未破裂时常无症状,当扩张压迫邻近组织可出现头痛或神经瘫痪;(1)后交通动脉瘤:易压迫动眼神经出现麻痹症状;(2)颈内动脉海绵窦段动脉瘤:易损害、脑神经,破裂后导致颈内动脉海绵窦瘘;(3 3)大脑中动脉瘤:)大脑中
10、动脉瘤:出现偏瘫、偏出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐;身感觉障碍和抽搐;(4 4)大脑前动脉瘤:)大脑前动脉瘤:出现精神症状;出现精神症状;(5 5)椎)椎-基底动脉瘤:基底动脉瘤:出现面瘫等脑出现面瘫等脑神经瘫痪。神经瘫痪。5.5.脑血管畸形:脑血管畸形:常有癫痫发作,可有常有癫痫发作,可有或无局灶性神经功能缺损症状和体征或无局灶性神经功能缺损症状和体征,部分病例仅在,部分病例仅在MRA/DSAMRA/DSA检查时发检查时发现。现。(四)(四)6060岁以上老年岁以上老年SAHSAH患者患者1.1.表现表现常不典型,起病较缓慢,头痛常不典型,起病较缓慢,头痛、脑膜刺激征不显著;、脑膜刺激征不显著
11、;2.2.意识障碍和脑实质损害症状较重,意识障碍和脑实质损害症状较重,或以精神症状起病;或以精神症状起病;3.3.常伴心脏损害心电图改变;常伴心脏损害心电图改变;4.4.并发症:并发症:出现率高,如消化道出血出现率高,如消化道出血、肺部感染、泌尿道和胆道感染等。、肺部感染、泌尿道和胆道感染等。(五)(五)常见并发症常见并发症 1 1、再出血:、再出血:是是SAHSAH主要的急性并发主要的急性并发症。病情稳定后,再次出现剧烈头症。病情稳定后,再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷,甚至痛、呕吐、抽搐发作、昏迷,甚至去脑强直及神经定位体征,颈强及去脑强直及神经定位体征,颈强及KernigKerni
12、g征明显加重;复查脑脊液呈征明显加重;复查脑脊液呈鲜红色;鲜红色;2 2、脑积水、脑积水(hydrocephaluS)(hydrocephaluS):急性脑积水于发病后一周内发生急性脑积水于发病后一周内发生(约为(约为20%20%),与脑室及蛛网膜),与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关下腔中积血量有关;轻者嗜睡、近轻者嗜睡、近记忆力受损,上视受限、外展神记忆力受损,上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等经瘫痪、下肢腱反射亢进等;重者昏睡或昏迷,可因脑疝重者昏睡或昏迷,可因脑疝形成而死亡形成而死亡;迟发性脑积水迟发性脑积水在在SAHSAH后后2 23 3周发生;周发生;3 3、脑血管痉挛脑血管痉挛
13、(cerebrovascular spasmcerebrovascular spasm,CVSCVS):):是死亡和伤残的重要原因是死亡和伤残的重要原因;早发性;早发性出现于出血后,历时数十分钟至数出现于出血后,历时数十分钟至数小时缓解;迟发性发生于出血后小时缓解;迟发性发生于出血后4 41515天,天,7 71010天为高峰期,天为高峰期,2 24 4周逐渐减少;迟发性周逐渐减少;迟发性CVSCVS为弥散性为弥散性,可继发脑梗死,常见症状是意识,可继发脑梗死,常见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等,障碍、局灶神经体征如偏瘫等,但体征对载瘤动脉无定位价值;但体征对载瘤动脉无定位价值;4 4、
14、其他:、其他:5%5%10%10%患者发生抽搐,患者发生抽搐,5%5%30%30%患者发生低钠血症。患者发生低钠血症。辅助检查辅助检查 1.1.颅脑颅脑CTCT 首首选选诊诊断断方方法法。CTCT见见蛛蛛网网膜膜下下腔腔高高密密度度出出血血征征象象,多多位位于于大大脑脑外外侧侧裂裂、前前纵纵裂裂池池、后后纵纵裂裂池池、鞍鞍上上池池和和环环池池等等;大大量量出出血血时时脑脑室室、脑脑池池可可呈呈”铸铸型型”样样改改变变。CTCT检检查查安安全全、敏敏感感,可可早早期期诊诊断断,并并提提供供出出血血部部位的线索,显示出血量、位的线索,显示出血量、脑室大小和有无再出血。约脑室大小和有无再出血。约15
15、%15%的的患者患者CTCT仅在中脑环池有少量出血仅在中脑环池有少量出血,称,称非动脉瘤性非动脉瘤性SAHSAH(non aneurysmal SAH(non aneurysmal SAH,nA-SAH)nA-SAH)。(二)(二)CSFCSF检查检查 腰穿是诊断腰穿是诊断SAHSAH的重要依据,常见的重要依据,常见均匀一致的血性均匀一致的血性CSFCSF,压力增高,蛋,压力增高,蛋白含量增加,糖和氯化物水平多正常白含量增加,糖和氯化物水平多正常。最初。最初CSFCSF中红、白细胞数比例与外中红、白细胞数比例与外周血一致周血一致(700(700:1)1),数天后因无菌性,数天后因无菌性炎性反应
16、,白细胞数增加,糖含量炎性反应,白细胞数增加,糖含量轻度降低。发病轻度降低。发病1212小时后可出现黄小时后可出现黄变,如无再出血,变,如无再出血,2 23 3周黄变消失周黄变消失。注意腰穿可诱发脑疝形成。注意腰穿可诱发脑疝形成。(三)数字减影血管造影(三)数字减影血管造影 DSADSA确定动脉瘤位置、侧支循环及确定动脉瘤位置、侧支循环及血管痉挛情况;发现烟雾病、动静血管痉挛情况;发现烟雾病、动静脉畸形、血管性肿瘤等脉畸形、血管性肿瘤等(图图6-12)6-12)。约约1/31/3患者有多发性动脉瘤,应做患者有多发性动脉瘤,应做全脑血管造影;首次全脑血管造影;首次DSADSA阴性的患阴性的患者者
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