常见症状评估和护理诊断剖析.pptx

常见症状评估和护理诊断常见症状评估和护理诊断交通大学护理学院交通大学护理学院章章 雅雅 青青呼吸困难呼吸困难2 2，咯血，咯血3 3常见症状及护理诊断常见症状及护理诊断发热发热呼吸困难呼吸困难咯血咯血体温过高体温过高气体交换受损气体交换受损语言沟通障碍语言沟通障碍有窒息的危险有窒息的危险恐惧恐惧咯咯 血血 HemoptysisHemoptysis概述（概述（OutlineOutline）DefinitionDefinition 指喉部以下的呼指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。腔排出。鉴别：口腔、咽、鼻出血、鉴别：口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血）上消化道出血（呕血）咯咯 血血病例病例患者，男，患者，男，61岁，因咳血痰，发热岁，因咳血痰，发热1年，年，气喘气喘10个月入院。入院体检：一般情况好，个月入院。入院体检：一般情况好，神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天，天，患者突然咳嗽不止，咯出鲜血患者突然咳嗽不止，咯出鲜血15002000ml。病例病例立即采取头低足高右侧卧位，防止窒立即采取头低足高右侧卧位，防止窒息，给吸氧息，给吸氧(流量流量5L/min)，给垂体后叶素，给垂体后叶素10U加入加入25%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml,iv，速度，速度宜缓，垂体后叶素宜缓，垂体后叶素10U加入加入5%葡萄糖注射葡萄糖注射液液500ml静脉滴注，酚磺乙胺静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏止血敏)2g加加入入5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新静脉滴注，输新鲜全血鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心。经抢救仍咯血不止，呼吸心跳停止而死亡。跳停止而死亡。发病原因发病原因1 1呼吸系统：呼吸系统：支气管支气管-支扩，慢支，支气管肺癌支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤炎症、肿瘤粘膜粘膜/毛细血管毛细血管通透通透性增加性增加/粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂肺部肺部-肺肺TBTB（主要原因），肺炎，（主要原因），肺炎，肺脓肿肺脓肿咯咯 血血发病原因发病原因1 1呼吸系统：呼吸系统：出血量出血量 病变程度病变程度 血丝痰、血点、小血块血丝痰、血点、小血块 -毛细血管通透性增加，血液渗出毛细血管通透性增加，血液渗出 中等量咯血中等量咯血 病变侵蚀小血管使其破裂病变侵蚀小血管使其破裂 大咯血大咯血 小动脉瘤小动脉瘤/动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂咯咯 血血发病原因发病原因2 2心血管系统：心血管系统：风心二狭风心二狭肺淤血肺淤血小量咯血小量咯血 急性肺水肿急性肺水肿咯粉红色泡沫血痰咯粉红色泡沫血痰 肺梗塞肺梗塞咯粘稠喑红色痰咯粘稠喑红色痰 先天性心脏病，房缺先天性心脏病，房缺肺肺A A高压高压咯咯 血血 发病原因发病原因3 3全身性疾病：全身性疾病：血液病血液病白血病，再障，血友病白血病，再障，血友病急性传染病急性传染病流行性出血热，钩流行性出血热，钩端螺旋体病端螺旋体病结缔组织病结缔组织病结节性多动脉炎结节性多动脉炎咯咯 血血Nursing Assessment PointNursing Assessment Point1 1排除：排除：口腔、咽、鼻出血、口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血）表上消化道出血（呕血）表2.2.评估咯血量评估咯血量小量小量 -咯血量咯血量 100ml/d500ml/d500ml/d （300300500ml/500ml/次）次）咯咯 血血咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃、肝硬化、食管胃肺炎、心源性肺炎、心源性底静脉曲张底静脉曲张出血前症状出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出、或喷射状呕出、或喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑或暗红，偶鲜红棕黑或暗红，偶鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱度酸碱度碱性碱性酸性酸性黑粪黑粪无，咽下可有无，咽下可有有，持续数天有，持续数天血后痰性状血后痰性状痰中带血，持续数日痰中带血，持续数日无痰无痰Nursing Assessment PointNursing Assessment Point3.3.颜色和性状颜色和性状鲜红鲜红-肺肺TBTB、支扩、肺脓肿、支扩、肺脓肿铁锈色血痰铁锈色血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病虫病砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰-肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎暗红色暗红色-风心二狭风心二狭咯粉红色泡沫血痰咯粉红色泡沫血痰-急性肺水肿急性肺水肿咯粘稠喑红色痰咯粘稠喑红色痰-肺梗塞肺梗塞咯咯 血血Nursing Assessment Point Nursing Assessment Point 4.4.年龄年龄青壮年青壮年-肺肺TBTB、支扩、风心二狭、支扩、风心二狭4040岁，长期大量吸烟史（纸烟岁，长期大量吸烟史（纸烟2020支支/日日*2020年以上）者年以上）者-支气管肺癌支气管肺癌5.5.咯血的心理反应咯血的心理反应恐惧恐惧焦虑焦虑咯咯 血血6 6伴随症状：伴随症状：+发热，胸痛发热，胸痛大叶性肺炎、肺大叶性肺炎、肺TBTB+发热，皮肤粘膜出血发热，皮肤粘膜出血流行性出血热，流行性出血热，钩端螺旋体病。钩端螺旋体病。+呛咳呛咳支气管支气管caca，肺炎支原体肺炎。，肺炎支原体肺炎。+黄疸黄疸钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛）钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛）+脓痰脓痰支扩，肺脓肿支扩，肺脓肿咯咯 血血7 7并发症评估：并发症评估：窒息窒息肺不张肺不张继发感染继发感染失血性休克失血性休克咯咯 血血咯咯 血血问诊问诊了解患者年龄、居住地，心、肺病了解患者年龄、居住地，心、肺病史、血液病病史，结核病接触史。史、血液病病史，结核病接触史。注意咯血诱因，出血量，过去咯血注意咯血诱因，出血量，过去咯血史。史。不良嗜好（大量吸烟）等。不良嗜好（大量吸烟）等。急救措施急救措施1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人的发现病人大咯血后，应立即撬开病人的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，恢复呼吸道通畅。恢复呼吸道通畅。2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。急救措施注意事项急救措施注意事项1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。咯血患者最危险的是发生失血性休克。当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要特别注意。特别注意。2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳在进行急救的同时要安慰病人，因为稳定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的效果。效果。Nursing DiagnosisNursing Diagnosis 恐惧、有窒息的危险恐惧、有窒息的危险定义定义特征（诊断依据）特征（诊断依据）主要特征主要特征次要特征次要特征相关因素相关因素预期结果标准预期结果标准一般护理措施一般护理措施恐惧恐惧Fear-Fear-DefinitionDefinition个体或群体个体或群体在感知到可识别的危险时在感知到可识别的危险时所经历的生理或情绪困扰所经历的生理或情绪困扰状态状态恐惧恐惧Fear Fear 注：注：是一种某个是一种某个具体的威胁具体的威胁（如飞机、（如飞机、高度、蛇）或警觉到个人的安全高度、蛇）或警觉到个人的安全有危险时的不安感，当威胁解除有危险时的不安感，当威胁解除时，恐惧感也随之消失。时，恐惧感也随之消失。恐惧恐惧Fear-Fear-特征（诊断依据）特征（诊断依据）主要特征（一定存在，一个或以上）主要特征（一定存在，一个或以上）恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉退缩行为、专注于危险的事物、注退缩行为、专注于危险的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰意缺陷、操作、控制、自我安慰恐惧恐惧Fear-Fear-特征（诊断依据）特征（诊断依据）次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）主诉恐慌和不能摆脱的感觉主诉恐慌和不能摆脱的感觉行为表现：行为表现：哭哭泣泣、攻攻击击、逃逃脱脱、过过度度警警觉觉、功功能能损损害性制动、强迫性举止、疑问增加害性制动、强迫性举止、疑问增加内脏与躯体活动：内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力心血管心血管-心悸、脉快、血压增加心悸、脉快、血压增加呼吸呼吸-气短、呼吸频率加快气短、呼吸频率加快恐惧恐惧Fear-Fear-特征（诊断依据）特征（诊断依据）消消化化-食食欲欲不不振振、恶恶心心呕呕吐吐、腹腹泻泻急迫便意、口喉干急迫便意、口喉干泌尿生殖系统表现为尿频尿急泌尿生殖系统表现为尿频尿急皮皮肤肤表表现现出出潮潮红红或或苍苍白白、出出汗汗、感感觉觉异异常、中枢神经系统知觉系统表现为：常、中枢神经系统知觉系统表现为：晕晕厥厥、失失眠眠、注注意意集集中中困困难难、情情绪绪激激惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大恐惧恐惧恐惧（恐惧（FearFear）-相关因素相关因素恐恐惧惧可可作作为为对对健健康康问问题题、情情境境、或或冲冲突突的的反应而出现，常见的原因：反应而出现，常见的原因：病理生理因素病理生理因素与与感感觉觉到到的的暂暂时时性性或或长长期期性性影影响响有有关关，继继发于：发于：-机机体体部部分分丧丧失失；机机体体功功能能丧丧失失；残残疾疾性性疾疾病病；感感觉觉损损伤伤；认认知知损损害害；长长期期伤伤残残；疾病末期。疾病末期。-与大咯血有关与大咯血有关恐惧恐惧恐惧（恐惧（FearFear）-相关因素相关因素治疗因素治疗因素与失控和后果不可预测感有关，继发于：与失控和后果不可预测感有关，继发于：-住住院院、手手术术、麻麻醉醉、有有侵侵入入性性检检查查或或治疗、放射治疗治疗、放射治疗恐惧恐惧恐惧（恐惧（FearFear）-相关因素相关因素情境因素（个体的，环境的）情境因素（个体的，环境的）与失控和后果不可预测感有关，继发于：与失控和后果不可预测感有关，继发于：-疼疼痛痛、新新环环境境、陌陌生生人人、知知识识缺缺乏乏、丧丧失失亲亲人人或或亲亲人人的的变变化化、离离婚婚、成成功功、失败、语言障碍、可能的经济丧失。失败、语言障碍、可能的经济丧失。恐惧恐惧恐惧（恐惧（FearFear）-相关因素相关因素成熟因素成熟因素学前和学龄期学前和学龄期 与以下因素有关：与以下因素有关：-和和父父母母或或伙伙伴伴分分离离、不不被被喜喜欢欢、孤孤独独、陌陌生生人人、动动物物、机机体体损损害害、与与年年龄龄有有关关的恐惧（黑暗、生人、鬼神）的恐惧（黑暗、生人、鬼神）青少年期青少年期 与以下因素引起的不确定感有关与以下因素引起的不确定感有关:-外外貌貌、同同龄龄支支持持、学学业业成成就就、与与对对暴暴力力的脆弱有关、与支持系统分离有关的脆弱有关、与支持系统分离有关恐惧恐惧恐惧（恐惧（FearFear）-相关因素相关因素成熟因素成熟因素成年期成年期 与以下因素引起的不确定感有关：与以下因素引起的不确定感有关：-婚婚姻姻、妊妊娠娠、父父母母角角色色、工工作作稳稳定定性性、衰衰老影响老影响老年期老年期 与以下因素有关：与以下因素有关：-预预感感依依赖赖、持持续续的的机机体体症症状状、易易受受犯犯罪罪侵侵袭、经济缺乏安全感、被遗弃袭、经济缺乏安全感、被遗弃恐惧恐惧预期结果标准预期结果标准成年人将能够：成年人将能够：1 1表达生理和心理的舒适感增加表达生理和心理的舒适感增加 2 2将真实的和想象的情境区分开将真实的和想象的情境区分开 3.3.描述有效和无效的应对模式描述有效和无效的应对模式 4.4.认识自己的应对反应认识自己的应对反应儿童将能够儿童将能够 1 1讨论恐惧讨论恐惧 2 2表达心理舒适感增加表达心理舒适感增加有窒息的危险有窒息的危险（SuffocationSuffocation，Risk forRisk for）个体个体处于喘不过气和窒息处于喘不过气和窒息危险状态危险状态有窒息的危险有窒息的危险（SuffocationSuffocation，Risk forRisk for）-危险因素危险因素有窒息的危险有窒息的危险与与有有关关咯血咯血火灾火灾溺水溺水呼呼吸吸功功能能障障碍碍咯咯血血复习思考题复习思考题咯血的最常见的病因是什么？咯血的最常见的病因是什么？正确判断咯血和呕血的临床表现正确判断咯血和呕血的临床表现如何评估病人的咯血量？如何评估病人的咯血量？预习要点预习要点1.1.常常见见护护理理诊诊断断：体体液液不不足足（护护理理诊诊断）、组织灌注量改变断）、组织灌注量改变2.2.呕呕血血与与黑黑粪粪、便便血血的的的的定定义义、病病因因、临床表现临床表现3.3.不同部位出血颜色、量比较不同部位出血颜色、量比较4.4.试试述述肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难的的病病因因和和临临床床表现表现