实用临床护理三基个案护理.doc

实用临床护理三基个案护理
第一章 急诊急救护理 5
一、心跳呼吸骤停患者的急救护理 5
二、创伤性休克患者的急救护理 6
三、急性胸痛患者的惫救护理 6
四、急性腹痛患者的急救护理 7
五、有机磷农药中毒患者的急救护理 8
六、百草枯中毒患者的急救护理 9
七、AECOPD患者的急救护理 10
八、急性脑卒中患者的急救护理 11
九、群体性创伤患者的急救护理 12
第二章 内科疾病护理 13
第一节 心血管内科 13
一、冠心病的护理 13
二、心力衰竭的护理 14
三、心律失常的护理 15
四、先天性心脏介入治疗患者的护理 18
五、重症心肌病患者的护理 19
六、扩张型心肌病患者的护理 20
七、心脏骤停患者的护理 22
第二节呼吸科 23
一、肺炎患者的护理 23
二、支气管哮喘患者的护理 24
三、支气管扩张患者的护理 25
四、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿患者的护理 26
五、慢性肺源性心脏病患者的护理 26
六、呼吸衰竭患者的护理 27
七、原发性支气管肺癌患者的护理 29
八、自发性气胸患者的护理 30
第三节消化科 32
一、消化性溃疡患者的护理 32
二、肝硬化患者的护理 33
三、消化道出血患者的护理 35
四、急性胰腺炎患者的护理 36
五、溃疡性结肠炎患者的护理 37
六、肝性脑病患者的护理 38
七、原发性肝癌患者的护理 39
第四节肾脏科 40
一、急性肾炎患者的护理 40
二、慢性肾炎患者的护理 41
三、肾病综合征患者的护理 42
四、尿路感染患者的护理 43
五、急性肾衰竭患者的护理 44
六、慢性肾衰竭患者的护理 45
第五节内分泌科 46
一、甲状腺功能减退症患者的护理 46
二、甲状腺功能亢进症患者的护理 47
三、高尿酸血症与痛风患者的护理 49
四、骨质疏松症患者的护理 51
五、库欣综合征患者的护理 53
六、糖尿病患者的护理 54
1、糖尿病患者药物治疗与护理 54
2、住院患者低血糖的护理 56
3、糖尿病酮症酸中毒患者的护理 57
4、特殊情况的高血糖住院患者的护理 58
5、妊娠糖尿病患者的护理 59
第六节免疫科 60
一、系统性红斑狼疮患者的护理 60
二、类风湿关节炎患者的护理 61
三、肌炎/皮肌炎患者的护理 62
第七节血液科 63
一、贫血患者的观察与护理 63
二、出血性疾病患者的护理 65
三、急性粒细胞性白血病患者的护理 66
四、急性白血病合并弥漫性血管内凝血（DIC）患者的护理 68
第八节神经内科 69
一、脑出血患者的护理 70
二、脑梗死患者的护理 71
三、癫痫患者的护理 72
四、病毒性脑膜炎患者的护理 73
五、重症肌无力患者的护理 74
六、帕金森患者的护理 75
第三章 外科疾病护理 76
第一节普通外科 76
一、甲状腺疾病患者的护理 76
二、乳房疾病患者的护理 78
三、腹外症患者的护理 79
四、化服性腹膜炎患者的护理 80
五、腰部损伤患者的护理 82
六、胃癌患者的护理 83
七、急性阑尾炎患者的护理 84
八、肠梗阻患者的护理 85
九、大肠癌患者的护理 87
十、直肠肛管疾病患者的护理 88
十一、原发性肝癌患者的护理 89
十二、胆石症和胆道感染患者的护理 90
十三、周围血管疾病患者的护理 92
十四、胰腺肿瘤和壶腹部癌患者的护理 93
第二节神经外科 94
一、颅内压增高患者的护理 95
二、急性脑疝患者的护理 95
三、脑积水患者的护理 96
四、颅脑损伤患者的护理 97
五、垂体瘤患者的护理 98
六、颅内动脉瘤患者的护理 100
第三节心胸外科 100
一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理 100
二、肺癌手术患者的护理 102
三、食管癌手术患者的护理 103
四、先天性心脏病手术患儿的护理 104
五、心脏疾病瓣膜置换术患者的护理 105
六、冠状动脉搭桥手术患者的护理 107
七、纵隔肿瘤（胸腺瘤）手术患者的护理 108
第四节泌尿外科 109
一、肾损伤患者的护理 109
二、泌尿系结石患者的护理 110
二、肾肿瘤患者的护理 111
四、良性前列腺增生患者的护理 112
五、肾上腺疾病患者的护理 114
六、膀胱癌患者的护理 115
第五节骨科 116
一、四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理 116
二、骨关节手术患者的护理 117
三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理 119
四、颈椎病手术患者的护理 121
五、下腰椎疾病手术患者的护理 123
六、脊柱侧凸疾病患者的护理 124
七、骨盆骨折患者的护理 126
八、关节脱位行牵引石膏托固定患者的护理 128
九、骨关节感染疾病患者的护理 129
十、骨肿瘤疾病患者的护理 131
十一、截肢手术患者的护理 133
十二、手外伤患者的护理 134
第四章 妇产科疾病护理 136
第一节产科 136
一、前置胎盘孕妇的护理 136
二、平产分娩后产妇的护理 137
三、胎膜早破患者的护理 139
四、先兆早产患者的护理 140
五、重度子痫前期患者的护理 141
六、妊娠期糖尿病患者的护理 143
七、妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理 144
八、产后出血患者的护理 145
第二节妇科 147
一、子宫脱垂患者的护理 147
二、功能失调性子宫出血患者的护理 148
三、宫颈癌患者的护理 149
四、卵巢肿瘤患者的护理 151
五、滋养细胞疾病患者的护理 152
六、异位妊娠患者的护理 153
第五章 儿科疾病护理 155
一、新生儿窒息复苏的护理 155
二、新生儿呼吸窘迫综合征的护理 156
三、新生儿败血症的护理 157
四、新生儿高胆红素血症的护理 158
五、营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理 159
六、小儿腹泻的护理 160
七、支气管肺炎合并心衰患儿的护理 162
八、支气管哮喘患儿的护理 163
九、先天性心脏病患儿的护理 164
十、缺铁性贫血患儿的护理 166
十一、肾病综合征患儿的护理 167
十二、糖尿病患儿的护理 168
十三、化脓性脑膜炎患儿的护理 169
十四、过敏性紫癜患儿的护理 170
十五、手足口病患儿的护理 171
十六、高热惊厥患儿的护理 172
十七、肠套叠患儿的护理 173
十八、先天性巨结肠患儿的护理 174
十九、先天性胆管扩张症患儿的护理 176
二十、先天性心脏病患儿的护理 177
二十一、发育性髋关节发育不良患儿的护理 179
第六章 重症监护 180
一、心跳呼吸骤停患者的护理 180
二、创伤后感染性休克患者的护理 183
三、急性重症胰腺炎患者的护理 186
第七章 肿瘤科疾病护理 188
一、肿瘤患者常见症状的护理 188
二、肿瘤患者化学治疗的护理 189
三、化学治疗的静脉通路管理 190
四、肿瘤患者放射治疗的护理 191
五、肿瘤患者生物治疗的护理 191
第八章 精神科疾病护理 192
一、偏执型分裂症患者的护理 192
二、紧张型分裂症患者的护理 195
三、情感障碍（躁狂发作）患者的护理 196
四、情感障碍（抑郁发作）患者的护理 197
五、酒依赖患者的护理 199
六、癔症患者的护理 200
第九章 传染科疾病护理 202
一、病毒性肝炎患者的护理 202
二、流行性腮腺炎患者的护理 203
三、麻疹患者的护理 204
四、艾滋病患者的护理 205
五、百日咳患者的护理 206
六、症疾患者的护理 207
第一章 急诊急救护理
一、心跳呼吸骤停患者的急救护理
【案例分析】
患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随
即出现抽格伴意识丧失，面色青紫、口唇友纣，生命体征均测不出。
【选择题】
1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停?（AB）
A.意识丧失 B.大动脉搏动消失 C.瞳孔缩小，各种反射消失
D.呼吸停止 E.皮肤发钳
2.判断患者为心撑骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么?（B）
A.A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤）
B.C-A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤〕
C.D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压）
D.B-C-D-A（人工呼吸胸-外按压-电除颤-开放气道）
E.A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）
3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、Tì皮，判断为何种情况?应如何处理?（D）
A.房室传导阻滞，使用阿托品1mg静脉注射
B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波〉
C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波）
D.室颤，立即实施非同步电击120~200J（双向波）
E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200J（双向波）
4.目前该名患者已被置人气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的?（BCE）
A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30:2
B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合
C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压
D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压
E.人工呼吸时，胸外心脏按压不吉普暂停
5.评估CPR实施效果，正确的做法是?（AD）
A.5个循环周期CPR后检查 B.有其他医护人员到场，带来监护设备
C.心脏按压2分钟后 D.检查时间不超过10秒 E.电除颤后
【简述题】
6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么?
答:①保持患者气道畅通。②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。③应以平常的呼吸状态吸气后吹气，吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。④理想的成人潮气量为500~600ml（6~7ml/kg）。
7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么?
答:①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。②密切监测心电图的变化。③随时将除颤仪充电备用，并补充好其他抢救物品。④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。
8.简述心肺复苏有效的指征。
答:①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHgo②呼吸改善或自主呼吸恢复。③面包、口唇、甲床色泽转为红润。④扩大的脑孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。
【思考题】
9.抢救小组在给予患者实施CPR2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量应是什么?注射时有哪些注意事项?
答，（1）首选的药物是肾上腺素，1mg静脉注射，可每3~5分钟重复一次。（2）注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉），肾上腺素1mg快速静脉注射后，应用生理盐水20ml迅速静脉注射，并抬高手肘30°，维持1O-20秒，有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。
10如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药?可以从气管内使用的药物有哪些?
答，（1）自气管内的给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5倍，而且药物要稀释成5~10ml，将细的吸痰管放入气管导管的底部，再从此管注人药物，然后用简易呼吸器用力挤压2次，以利于药物弥散到两侧支气管。（2）可以从气管内使用的药物有肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。
二、创伤性休克患者的急救护理
【案例分析】
患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。入院时患者烦燥不安，面色苍白，四肢湿冷。查体，BP：81/48mmHg,P：125次/分，R：36次/分，呼吸浅速。X线示:右侧血气胸、2-6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。实验室检查，WBC：9.5X109/L,Hb：75g/L。
【选择题】
1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么？（A）
A.失血性休克 B.心源性休克 C.阻塞性休克 D.神经源休克 E分布性休克
2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。（D）
A.出血量约500ml B.出血量约500-1000ml C.出血量约1000-1500ml
D.出血量约1500~3000ml E出血量约3000~4000ml
3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先，（DE）
A.X线检查 B.降低颅内压 C.保持呼吸道通畅 D.建立静脉通路 E.验血型，备血
4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是，（ABC）。
A.颈外静脉 B.肘正中静脉 C.上腔静脉 D.下腔静脉 E.足背静脉
5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提到血压可导致，（ACE）
A.持续出血 B.低氧血症 C.体温下降 D.高血压 E.血液稀释
【简述题】
6.接诊此患者时如何进行伤情评估?
答:首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然厉脱去患者衣服，进行全商检查，主要判现有无致命性损伤。为了不遗漏伤惰，按照“CRASHPLAN”指导检查，C=心脏、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。
7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施?
答:①予患者平卧位，保暖。②氧气吸人。③迅速建立2-3条静脉通路。④遵医嘱进行液体复苏。⑤使用血管活性药物，并观察疗效。⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。⑦协助医生行胸腔闭式引流术。③监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。
【思考题】
8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/44mmHg，该患者目前休克的原因可能是什么?如何做好病情观察？
答：（1）该患者休克的可能原因:①胸部有活动性出血的可能。②腹部可能有脏器的损伤出血。
（2）病情观察：①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉掷、血压等，保持呼吸道通畅。②监测每小时尿量及液体出人量。③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。④观察胃内引流物的颜色、量、性状。⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和
CT检查
三、急性胸痛患者的惫救护理
【案例分析】
患者，男性，66岁.“因持续性胸骨后疼痛3小时”急诊就诊。主诉胸部主压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐；舌下合硝酸甘油2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，否认糖尿病史。查体:T37℃，P94次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，神志清，痛苦貌，四肢温暖。听诊:心律齐，肺部无异常。
【选择题】
1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估:（ABCDE）
A.疼痛部位与放射部位B.疼痛性质C.疼痛时限D.诱发因素和缓解因素E伴随症状
2.下面哪项不是危及生命的胸痛:（BE）
A.不稳定心绞痛 B.支气管肺炎 C.急性心梗死 D主动脉夹层 E.肋间神经痛
3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是（C）
A.发作时ST段抬高<lmm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT正常
B.发作时ST段抬高<1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT轻度升高
c.发作时ST段抬高>lmm，胸痛>20分钟，CK-MB及TnT明显升高
D.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高
E.发作时ST段抬高>2mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高
4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的4D流程是:（ABCD）
A.患者进入急诊大门 B.快速做出诊断 C快速做出使用溶栓决定
D.快速取到济栓剂 E.快速使用止痛剂
5急性心肌梗死的并发症有哪些?（ABCDE）
A.心律失常 B.心力衰竭 C.心源性休克 D.室间隔穿孔 E.乳头肌断裂
【简述题】
6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估?
答:在患者到达急诊的10分钟内应:①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度；②建立静脉通路；③简短而针对性的病史询问和体检；④采集血标本（CK-MB、TnT、电解质、凝血功能等），⑤完成溶栓治疗清单，检查有无禁忌症，⑤做好PCI治疗或溶检的准备。
7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么?该患者心电图显示V1、V2、V3导联ST段抬高，提示心肌梗死在什么部位?
答:（1）急性心肌梗死的心电图表现：出现异常深而究的Q波（显示心肌坏死），ST段是弓背向上明显抬高（显示心肌损伤），T波倒置（显示心肌缺血）。（2）V1、V，、V3导联ST段抬高提示:前壁梗死。
8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察?
答:用药期间持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂，以便快速达到药效。静脉商注硝酸甘油一般从5-10μg/min开始。每5-10分钟增加10μg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用（如头痛），收缩底<90mmHg或下降幅度比原始血压超过30%。严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。
【思考题】
9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么?心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI术，抢救护士如何做好安全转运病人?
答:（1）再灌注目标:30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCl。
（2）转运前:向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意；医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、监护仪、药物等；通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。转运中:保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。转运到达:将患者搬运至病床，避免患者活动。严格交接班:患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。
四、急性腹痛患者的急救护理
【案例分析】
患者，女性，26岁，主诉右下腹痛。1天前在外院诊断:急性阑尾炎。患者在家属搀扶下弯腰进入急诊，意识清楚，精神萎靡，痛苦表情。分诊至急诊外科就诊。查体:BP90/60mmHg,P96次/分，R20次/分，T3T℃。右下腹压痛（十），反跳痛（十），患者主诉月经第3天。实验室检查:WBC11X109/L,RBC3.25X109/L.,Hb85g/L,医嘱予头孢曲松钠静脉滴注。
【选择题】
l.作为分诊护士，如何评估腹痛的特性?（ABCDE）
A.腹痛的部位 B.腹痛的辐射部位 C.疼痛的性质
D.疼痛的强度和持续时间 E.疼痛加重或减轻的因素
2.在患者急腹症诊断不明前，下列哪项处理是错误的?（C）
A.严密观察，定时反复检查 B.禁用泻药及滋肠 C.可以适当地用吗啡止痛。
D.在观察过程中防止休克 E.应用抗生素，控制感染
3.输液1小时后患者烦躁不安、心慌气促、四肢无力，测BP70/30mmHg,P133次/分，R34次/分，立即送入抢救室，你判断可能的原因是什么?（AC）
A药物过敏反应 B.输液速度过快 C.异位妊娠破裂出血 D.晕针 E.低血糖
4.异位妊娠时，患者最典型的症状是什么？（BD）
A.停经 B.腹痛 C.晕厥 D.阴道流血 E.休克
5.急性腹痛时，洁'合并出现的症状有哪些?（ABCDE）
A.恶心、呕吐 B.发热、寒战 C.腹胀、腹泻 D.尿频、血尿 E.大便性质改变
【简述题】
6.分诊护士在分诊此患者时，还需考虑哪些因素?
答:此患者为女性，右下腹痛，精神萎靡，BP90/60mmHg,Hb85g/L，应详细询问月经史，不能排除阴道不规则流血，结合症状，首先应该排除宫外孕。分到妇产科查体，进行血尿HCG检查、B超检查，必要时做阴道后穹隆穿刺。
7.简述急腹症的急救原则。
答.四禁:禁食物、禁止痛、禁灌肠、禁泻药。四抗:抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。
【思考题】
8.该名患者因急性宫外孕而出现休克，作为抢救护士应采取哪些急救措施?
答:①抗休克:迅速建立静脉通路扩容，使用多巴胺等血管活性药。②密切观察病情:生命体征、腹痛、阴道流血情况。③做好术前准备:查血常规、凝血功能、血型、备血、留置导尿。④明确诊断后，疼痛剧烈时给予镇静止痛，呼吸急促时予以l吸氧。⑤及时做好护理记录。
五、有机磷农药中毒患者的急救护理
【案例分析】
患者，男性，51岁，因“口服甲胺磷250ml后1小时伴神志模糊”拟以“急性有机磷农药中卒”收治急诊。查体，T36.O℃,P84次/分，R29次/分，BP150/89mmHg，神志模糊，瞳孔，左/右1.0/1.0mm，对光反射消失。全身湿汗，气短，呼吸有蒜臭味，衣服上有呕吐的胃内容物（量不详），四肢抖动，稍有烦踩，既往无高血压、糖尿病等病史。立即予洗胃，长托宁抗胆碱药物、氯解磷定胆碱酯酶复能剂应用，并予抑酸、护胃、保肝、补液、促进毒物排泄等治疗，血生化检查示胆碱酯酶1189U/L入院一日后血月胆碱酯酶592.8U/L,三日后血胆碱酯酶:4094.5U/Lo
【选择题】
l.该患者人急诊后首先需要采取的急救措施是什么?（C）
A.使用特效解毒剂 B.利尿 C.洗胃 D.血液净化
2.该患者的哪些症状属于毒蕈碱（M）样症状?（ABC）
A.恶心呕吐 B.全身湿汗 C.膛孔缩小 D.血压升高
3.有机磷农药中毒患者常见并发症不包括:（C）
A中问型综合征 B.中毒性心肌损害 C.上消化道出血 D.迟发性周围神经病
4.以下哪一项不是有效预防有机磷农药中毒患者"反跳"的护理措施:（C）
A.彻底洗胃 B.温水擦洗全身 C.洗胃后12小时进流质饮食 D.胃肠减压
5.该患者现存的护理问题有哪些?（ABCD）
A.有潜在的生命危险 B.自理能力缺陷 C.舒适度的改变呕吐 D.有皮肤完整性受损的危险
【简答题】
6.该有机磷农药中毒患者使用特效解毒剂的注意事项有哪些?
答:①给药原则:早期、足量、反复、联合用。②胆碱受体阻滞剂：密切观察“阿托品化”儿童更加敏感，防止向托品中毒。③胆碱酯酶复能剂:静脉注射时应缓慢，防止头晕、头痛、恶心、呕吐和心心率加快等症状；肌内注射应注意更换注射部位，防止药物局部刺激产生红肿、皮下硬结等。胆碱酯酶复能剂应避免与碱性药物配伍，不可过早停药，直至症状消失或胆碱酯酶的活力在70%以上。④充分考虑复能剂对不同的有机磷农药品种效果不完全相同。
7.在维持有机磷农药中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些护理措施?
答:①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多时，成立即用吸引器消除呼吸道内的痰液，同时防止舌后坠，必要时使用开口器、口咽通气道。②吸氧：氧流量一般为5L/mino③呼吸停止时立即使用呼吸囊辅助呼吸，行气管插管术，使用呼吸机进行机械通气。
【思考题】
8.该名有机磷中毒患者中毒24小时后神志转清醒，有哪些护理观察要点?
答:①中毒后反跳的观察:严密观察患者的神态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及面色、皮肤等情况。当患者再次出现意识由清醒转为模糊、瞳孔由大变小、皮肤潮湿、呼吸困难、肺部啰音等有有机磷农药中毒临床症状时，应立即通知医生，采取相应措施。②中间型综合征的观察:当患者出现乏力、持物困难、睁眼困难、吞咽及发音障碍、胸闷呼吸频率及型态改变，口唇发绀、血氧饱和度下降等临床症状时，及时通知医生，同时准备好气管捅管、呼吸机、吸引器等急救器械，当出现呼吸浅表或停止时，立即予气管插管，实施机械通气。③鼓励患者早期进食，严密观察有无呕吐、黑便等消化道出血症状。④并发症的观察:急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。⑤遵医嘱合理用药，观察药物疗效。
六、百草枯中毒患者的急救护理
【案例分析】
患者，女性.38岁，因“口服20%百草枯约20ml，恶心呕吐4小时”余拟诊“百苹枯中毒”入院。既往无特殊病史。查体:T36.8℃,P84次/分，R22次/分，BP110/80mmHg,SP0296%，第二天患者口腔黏膜有散在溃疡、糜烂、灼伤。血常规示：白细胞27.17X109/L.，中性粒细胞25.46X109/L.。已于当地医院洗胃，入院后予活性炭溶液及20%甘露醇溶液间断交替口服，大剂量糖皮质激素、沐舒坦及维生素C、维生素E抗氧化、护胃、保肝及血液灌流等治疗。入院三日后实验室检查示：血气分析PH7.36,PaC0224.5mmHg,Pa0250.9mmHg，尿素25.34mmo1/L，用肌酐195.0mmo1/L。
【选择题】
1.百草枯中毒患者急救时不宜采取的措施是:（C）
A.尽快洗胃、导泻 B.洗胃液中加入15%的白陶土
C.出现呼吸窘迫时吸氧 D.早期使用糖皮质激素
2.导致百草枯中毒患者死亡的主要原因是:（B）
A.脑水肿 B.肺纤维化 C.心肌损伤 D.肾功能不全
3.百草枯中毒患者早期严禁采取的措施是:（C）
A.催吐 B.洗胃 C.吸氧 D.导泻
4.该患者口腔经百草枯灼伤后，口腔护理宜选择:（A）
A.2%碳酸氢纳溶液 B.0.1%醋酸溶液 C.2%-3%硼酸溶液 D.0.08%甲硝唑溶液
5.清除百草枯占中毒患者血液中百草枯最有效的方法是:（D）
A.使用利尿剂 B.口服吸附剂 C.导泻 D.血液灌流
【简述题】
6.该患者人院后应如何做好口腔护理?
答：①洗胃动作轻柔，避免反复置管和催吐，减少对消化道及口腔黏膜的损伤。②加强口腔卫生，选择低温（O~40℃）生理盐水或2%碳酸氢钠溶液漱口，每4~6小时一次，减少口腔细菌滋生。③发生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次数，每1~2小时一次。口腔溃疡者，可予金因肽口服液（促进组织生长）含漱，蒙脱石散敷予患处，并可选择适当的喷剂喷口，以改善口腔、咽喉部的不适。④鼓励早期进食，增强抵抗力，促进溃疡早日愈合。进食前用利多卡因稀释液漱口，减轻疼痛。进食困难者留置胃管鼻饲。⑤加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
7.简述口服百草枯中毒草患者的急救护理要点。
答:（1）立即终止毒物的接触和吸收。（2）消除尚未吸收的毒物①立即彻底洗胃，遵循口腔一食管一胃的清洗流程.可让患者口服洗胃液，经洗胃机吸出，不提倡催吐，洗胃完毕胃管内注入15%~30%白陶土混悬液或活性炭溶液，同时可遵医嘱给予胃动力药物，如多潘立酮（吗丁琳）或莫沙必利等。②导泻:20%甘露醇150ml或20%硫酸镁200ml口服Q6h。③彻底漱口，清洗被毒物污染的皮肤、毛发。（3）促进已吸收毒物的排出：血液净化，能有效清除血液中的毒素；肾脏是百草枯排泄的主要途径，肾功能允许的情况下补液，使用利尿剂，加速排出。（4）特效解毒剂的应用:百草枯暂无特效解蒜剂，早期使用糖皮质激素和免疫抑制剂可降低肺损伤的程度，还可使用抗氧化剂及抗纤维化药物，如维生素E、C，中药如银否提取物等。（5）对症治疗:护胃，防治感染，支持治疗。一般不主张氧疗，以免加重肺
损伤，除非PaO2<40mmHg或发生ARDS才给予氧气吸人或机械通气。
【思考题】
8.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的护理?
答：谨慎吸氧：百草枯中毒所致的低氧状态，如进行氧疗会加速肺纤维化，一般禁止或限制吸氧，除非PaO2<40mmHg或发生ARDS时给予低流经氧气吸人或机械通气。②保持呼吸道通畅:患者绝对卧床休息，减少耗氧量。可取半坐卧位，指导患者有效咳嗽、咳痰，及时清理呼吸道分泌物，予以雾化、湿化护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。③预防感染:每日开窗通风，做好空气消毒，保持室内温度18~24'C，减少室内人员流动。
七、AECOPD患者的急救护理
【案例分析】
患者，男性，68岁，有吸烟史30年，25年前出现咳嗽、咳痰，为白粘痰，痰量不多，偶见痰中带血，未诊治，此后间断出现，性质如前。15年前开始出现活动后气促，咳嗽、咳痰、气促逐渐加重，痰黏不易咳出，黄白均有，白痰多，量中等，每年发作时间累计超过3个月。2年前规律使用沙美特罗/氟替卡松和异丙托溴铵气雾剂吸入治疗，病情稍缓解，但活动耐力进行性下降，日常活动受限。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液粘稠，无力咳出。今日因突发呼吸困难、气促、大汗淋漓急诊入院。入院后立即予以心电监护，低浓度吸氧，氨茶碱应用，抗感染、化痰平喘，雾化等治疗。查体桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音；T37.8O℃，P128次/分，R37次/分，BP135/92mmHg。血气检查:PH7.203，PC0270mmHg，P0245mmHg，BE-7.6mmol/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L,Ca2+1.20mmol/L。入院诊断:1.AECOPD、肺气肿；2.肺源性心脏病。
【选择题】
1.该患者持续氧疗的氧浓度及浓度后单位氧流量为:（B）
A.20%~24%，1~2L/min B.24%~30%，1~2L/min C.30%~34%，2~3L/min D.34%~40%，2~3L/min
2.该名AECOPD患者此次发病最主要的原因是:（B）
A.气道痊孪（空气污染、气候改变等导致） B.呼吸系统感染
C.排痰障碍 D.合并心功能不全、气胸等
3.下列哪项不是Anthonisen分型标准对AECOPD的诊断?（D）
A气促加重 B痰量增加 C.痰变脓性 D.体温升高
4.护士指导该AECOPD患者改善呼吸的方法是:（D）
A.加强胸式呼吸十用鼻吸气，经口缓慢呼气 B.加强腹式呼吸十用鼻吸气，经口快速呼气
C.加强胸式呼吸十用口吸气，经鼻缓慢呼气 D.加强腹式呼吸十经鼻吸气，经口缓慢呼气
5.结合该患者的血气分析，可判断患者为H型呼衰，下列选项可判断为Ⅱ型呼衰的是:（B）
A.PaO2<65mmHg,PaCO2>45mmHg B.PaO2<60mmHg,PaC02>50mmHg
C.PaO2<55mmHg,PaCO2>55mmHg D.Pa02<50mmHg,PaC02>60mmHg
【简答题】
6.如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置?
答:教会患者手持雾化器，把喷气管放人口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深气，使药液充分到达支气管和肺内，吸气后再屏气1~2秒则效果更好；呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸人，直到药液喷完为止，一般1O~15分钟即可将5ml药浓雾化完毕。
7.对该AECOPD患者进行氧疗的注意事项有哪些?
答:①护士应向患者讲解氧疗的重要性，使他们能够乐于接受，配合治疗。②持续低流量吸氧，氧浓度一般在24%~30%，流量1~2L/mÌn。③经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧。④吸人氧气必须湿化，以免品黏膜干燥，引起不适。
【思考题】
8.对于AECOPD患者的急诊处室主要点有哪些?
答：①开放急诊绿色通道，快速分诊进入抢救室。②吸氧（持续低流量）。③心电监护、监测生命体征。③保持呼吸道通畅（口咽通气道、负压吸引、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开等）。⑤建立静脉通道。⑥采集动脉血气标本。⑦完善各项辅助检查。③完成12导联心电图。
八、急性脑卒中患者的急救护理
【案例分析】
患者，女性，60岁，系起不快滑倒，发现右侧肢体活动不灵，伴言语障碍，3小时后入院，立即予以心电监护，吸氧，遂医嘱予以20%甘露醇、营养神经等治疗，患者无头痛，无恶心呕吐，无尿急，无意识障碍。既往有高血压及糖尿病史5年。入院时体检：双侧瞳孔均2.0mm，等大等圆，对光反射迟钝。GCS评分12分，BP185/112mmHg，神志清晰，运动性失语.右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮、示齿、噘嘴不能，仲舌右偏，右侧上下肢肌张力增高、腱反射活跃，右上肢肌力2级、下肢3级。右下肢病理症（十）,脑膜刺激征（-），右侧偏身深浅感觉减退，双眼右侧同向偏盲。急诊CT提示:左侧大脑中动脉高密度影，基底节和周围白质界限模糊。入院诊断.急性脑卒中。
【选择题】
1.脑出血患者常伴随颅内压增高，颅内压增高的三联征是，（C）
A.头痛、呕吐、眩晕 B.头痛、呕吐、癫痫 C.头痛、呕吐、视神经水肿 D.头痛、呕吐、复视
2.该患者被急送到医院应立即接受的检查是，（D）
A心电图 B.胸片 C.胃镜检查 D.头部CT
3.下列对于该患者的急诊处理中错误的是（A）
A.勤翻身拍背 B.控制血压 C.降低颅内压 D适当使用止血药
4.高血压脑出血最常见的诱发因索为，（C）
A.外伤 B.感染 C.情绪激动或用力过度 D.睡眠
5.如果该患者伴脑疝形成，最需要的急救措施是（C）
A.脑CT B.腹椎穿刺 C.静脉滴注甘露醇 D.脑血管造彩
【简述题】
6.在急诊科对急性脑卒中患者有哪些护理观察要点?
答：①密切]观察生命体征、瞳孔、Glasgow评分及肌力等，及时判断患者有无病情加重及并发症的发生。②出血与脑疝：患者意识障碍呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血。如果发生脑疮，应立即与医生联系，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，限制每天液体摄入量，避免引起烦内压增高的各种因素。③中枢性高热:如患者迅速出现持续高热，常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给予物理降温，如头部置冰帽、铺冰毯等。予以氧气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性。④应激性溃疡:注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、便血等，每次鼻饲前抽吸胃液，观察颜色的变化，以及时发现上消化道出血的情况，如有发生应立即报告医生，积极止血、抗休克处理。
7.急诊科对急性脑卒中患者即刻总体评估和急救包括哪些内容?
答：①开放急诊绿色通道，紧急、评估：气道，生命体征等。②给氧。③建立静脉通路，采血标本。④进行神经系统评价（GCS评分NIHSS评分）。⑤通知脑卒中小组。⑤急诊头部CT扫描。⑦做12导心电图。
【思考题】
8.急诊科护士在护理急性脑卒中患者过程中，预见性护理在降低患者颅内压，减轻脑水肿方面有哪些护理措施?
答:①为减少因体位变化致颅压增高，加重病情或诱发脑疝的可能性，首次翻身时间可延长到12小时，期间可轻柔受压部位，防止压疮的发生。以后2~3小时翻身1次，强调采用双人协作，轴线翻身。②床头抬高15°~30°。③持续使用颅脑降温仪，有效达到止血和保护脑细胞的目的。④侵入性操作采用减痛措施，留置胃管前常规应用2%利多卡因喷涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引发的喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐，防止颅内压瞬间骤升诱发脑疝的发生。对于必须