儿科优势病种诊疗方案.doc
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1、肺炎喘嗽(肺炎)中医诊疗方案 中医病名:肺炎喘嗽(TCD编码:BEZ020)西医病名:肺炎(ICD-10编码:J18.901)肺炎喘嗽是以肺气闭塞为基本病机,以发热、咳嗽、气促、鼻煽为主要表现的肺系病证。肺炎喘嗽相当于西医学的肺炎,即由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。 一、诊断(一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 ( ZY / TO01 . 4-94 ) 肺炎喘嗽的诊断依据。 1.1 起病较急,有发热,咳嗽,气促,鼻煽,痰鸣等症。或有轻度发绀。 1.2 病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或高热持续不退。 1.3 禀赋不足
2、患儿,常病程迁延。新生儿患本病时,可出现不乳,口吐白沫,精神萎靡等不典型临床症状。 1.4 肺部听诊:肺部有中、细湿罗音,常伴干性罗音,或管状呼吸音。 1.5 血象:大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。 1.6 X线透视或摄片检查:肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片阴影。 2.西医诊断标准:参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志 编辑委员会2006 年10 月) 2.1 有外感病史或传染病史。 2.2 起病较急,轻者发热咳喘,喉间痰多,重者高热不退、
3、呼吸急促、鼻翼煽动,严重者出现烦躁不安等症状,发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫,四肢不温或厥冷,短期内肝脏增大。或持续壮热不己,神昏澹语,四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型 2.3 肺部听诊可闻及中细湿啰音。 2.4 实验室检查:(1) 胸部X 线检查:肺纹理增多、紊乱,可见小片状、斑片状阴影,或见不均匀的大片状阴影。 (2)周围血象检查:细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞可增多。 (3)病原学检查:细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。 (二)证
4、候诊断 1.风热闭肺证:咳嗽,喘急,鼻煽,或伴发热重,恶风,鼻塞流涕,咽红,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数或指纹紫红于风关。 2.痰热闭肺证:咳嗽痰多,喉间痰鸣,呼吸急促,发热,胸闷纳呆,泛吐痰涎,舌红苔黄厚,脉滑数或指纹紫于风关。 3.痰湿闭肺证:咳嗽痰多,色白清稀,气急喘憋,胸闷纳呆,泛吐痰涎,困倦乏力,食少,大便稀溏,舌淡苔白腻,脉滑或指纹紫于风关。 4.毒热闭肺证:高热不退,咳嗽剧烈,气急喘憋,便秘搜赤,面赤唇红,烦躁口渴,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数或指纹青紫。 5.心阳虚衰证:面色苍白,咳嗽频作,咳声重浊,喉间痰鸣,气急鼻煽,口唇青紫,呼吸困难,或呼吸浅促,四肢厥冷,烦躁不安,或神萎淡
5、漠,右胁下出现痞块并逐渐增大,舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,或指纹青紫,可达命关。二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.中药汤剂 (1)风热闭肺证治法:疏风清热,宣肺开闭 推荐方药:银翘散合麻杏石甘汤加减,炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。 (2)痰热闭肺证 治法:清热涤痰,泄肺开闭 推荐方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减,炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜萎壳、桑白皮。 (3)痰湿闭肺证治法:健脾燥湿,豁痰开闭推荐方药:二陈汤合三子养亲汤加减,陈皮,制半夏,茯苓,苏子,紫苑,冬花,白芥子,莱菔子。 (4)毒热闭肺证 治法:清热解毒,泄肺开闭 推荐方
6、药:黄连解毒汤合三拗汤加减,炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、桅子、石膏、甘草、知母。 (5)心阳虚衰证治法:温补心阳,救逆固脱推荐方药:参附龙牡救逆汤加减,人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。 2.中药煮散剂(根据病情需要选择) 针对肺炎喘嗽的常证,以宣肺开闭清热化痰为基本原则,选用儿科院内制剂中药煮散剂,再结合患儿临床表现、舌象、脉象,根据不同证型随证加减。 煮散剂服用方法:每日23 次,水煎滤渣服。 3.中成药 辨证选择小儿清肺颗粒、肺力咳口服液等。 (二)中药注射液 喜炎平注射液、痰热清注射液等,根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。 (三)外治法 1.药物穴位敷贴疗法 适用于肺炎喘嗽(肺
7、炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。 2.雾化吸入疗法 适用于咳嗽气促,或痰多难咯者。 3.中药灌肠法 口服中药困难者可选择中药灌肠法,根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。 4.拔罐疗法 用于肺炎后期痰多,肺部罗音难消者。 5.伏九贴敷疗法 适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。 三、护理 1.室内通风,保持安静,尽力避免患儿烦躁、哭闹; 2.保持呼吸道通畅,必要时吸痰; 3.必要时吸氧,一般采用40%50氧气湿化后经鼻管或面罩给氧; 4.给予容易消化且富有营养的食物; 5.密切观察病情变化,做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录; 6.控制钠、水摄入,输液时避免速度过快、液体量过多,以防止增加
8、心脏负担。 四、疗效评价 (一)评价指标 1.主要症状:发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况 2.体征:肺部罗音改善情况; 3.理化指标:X线全胸片阴影吸收情况。(二) 疗效判断 临床痊愈:体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其它临床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X 线全胸片阴影明显吸收。 显效:体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。 有效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。 无效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重。五、中医治疗难点分析 1小婴儿患肺炎时咳嗽反射较弱,常无力咳痰、痰多
9、难除。解决方案:加强中医外治方法的挖掘、加强拍背与体位护理指导,促进排痰。2病毒、肺炎支原体感染引起的肺炎,疗程较长,单纯祛邪用药恐正气难支,不利抗邪,但扶正介入的时机何时为好尚无规律。解决方案:根据中医邪正相争的发病学说与小儿肺脾不足的特点(肺常不足、脾常不足),探索早期外治敷脐护脾健胃,益气扶正,内治清热化痰祛邪并施的疗效。 下一步的工作思路: 1实施小儿肺炎中医临床路径,以规范中医的诊疗行为。 2外治法根据中医经脉穴位的理论,所用药物既不受胃酶的干扰破坏,又不经肝脏解毒而产生毒副反应,虽用药量少,却可显著促进肺部炎症的吸收及啰音的消失,积极缩短病程,尽量减少抗生素的使用从而避免其致体内菌
10、群失调等诸多不良反应。此方法简便、经济、有效、深受患者及家属的欢迎,因而应进一步在药物、穴位的选择等方面改进以上所列外治法,并深入研究其他传统外治方法,充分发挥中医外治法的优势。小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案中医病名:小儿泄泻病(TCD编码:BEZ120)西医病名:腹泻(ICD-10编码:k52.904)泄泻是指排便次数增多,粪便稀薄,或泻出如水样。古人将大便溏薄者称为“泄”,大便如水注者称为“泻”。在未明确病因前,大便性状改变与大便次数比平时增多,统称为腹泻病(diarrheal disease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病,是儿童时期发病率最高的疾病之一。一、诊断 (一)诊断标准
11、 1中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT001494)。(1)病史:有乳食不节,饮食不洁或感受时邪的病史。(2)主要症状:大便次数增多,每日35次,多达10次以上,呈淡黄色,如蛋花样,或色褐而臭;可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。(3)主要体征:腹泻及呕吐较严重者,可见小便短少,体温升高,烦渴萎靡,皮肤干瘪,囟门凹陷,目珠下陷,啼哭无泪,口唇樱红,呼吸深长。 (4)辅助检查:大便镜检可有脂肪球,少量红、白细胞;大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长,或分离出轮状病毒等;重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2西医诊断标准:参照诸福
12、棠实用儿科学第7版胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社,2002年)。(1)大便性状有改变,呈稀便,水样便,黏液便或脓血便。(2)大便次数比平时增多。 (二)疾病分期1急性期:病程2周以内。2迁延性期:病程2周至2个月。3慢性期:病程大于2个月。(三)疾病分型1.轻型:无脱水,无中毒症状。2中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升,白细胞计数明显增高)。 (四)证候诊断 1.风寒泄泻证:大便色淡,带有泡沫,无明显臭气,腹痛肠鸣。或伴鼻塞,流涕,身热。舌苔白腻,脉滑有力。 2.湿热泄泻证:下利垢浊,稠黏臭秽,便时不畅,似痢非痢
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