择期手术术前检查与评估作业规范.docx

XXXX医院病患安全作业标准书
-002标
准
类
别
¨行政程序
þ作业流程
¨照护标准
¨技术标准
标
准
名
称
择期手术术前检查与评估作业规范
SOP编号：
页码/页数：XX/XX
负责单位：XXXX
制定日期：07/09/2024
修订年限：每年一次
最近修订日期：07/09/2024
已修订次数：0次
壹、依据：
1.1国家卫计委发布「手术分级管理制度」、「手术前讨论制度」等相关文件要求，特制定本作业规范。
贰、目的：
2.1为规范对本院手术患者的择期手术管理，保障手术质量和患者安全。
参、适用范围：
3.1本制度适用于所有在本院进行非急性病情，可在充分的术前准备后选择合适的时机进行的手术，例如良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。
肆、内容：
4.1应先完成的辅助检查，同「手术术前麻醉评估作业规范」4.2。
4.1.1病历、病史查阅。
4.1.2理学检查。
4.1.3检查及检验报告查阅。
4.2术前管理
4.2.1术前履行告知义务，签署手术相关知情同意书，拟输血治疗患者应签署输血治疗同意书，且必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、 梅毒抗体）。
4.2.2患者术前如有不利于手术的生理状态或基础疾病，应予以纠正，必要时请相关专科会诊处理。
4.2.3由主管医师开立手术医嘱，原则上应在完成术前检查、病情评估及履行知情同意手续后下达，同时应填写手术通知单，提前通知手术室。
4.2.4特殊体位、特殊器械物品、感染手术等特殊情况应在手术通知单上注明。
4.2.5各级医师应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估病情和手术风险，制定适宜的手术计划或方案，包括术中术后可能出现的情况或风险及其应对措施，必要时组织术前讨论。
4.2.6若为重大手术，应按本院制定「手术分级管理制度」履行报告审批手续。
4.2.7术前护理准备工作
4.2.7.1手术医嘱下达后，责任护士应按医嘱及护理常规做好各项术前准备，若发现可能影响手术的情况，例如：患者病情变化、女性月经来潮、未按医嘱禁食等，应及时报告主管医生。主管医生初步评估处理并报告术者，通知麻醉手术科，必要时延迟或取消手术。
4.2.7.2护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。
4.2.7.3遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。
4.2.7.4患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。
4.2.8择期手术通知单由科主任签发，于术前XX天上午XX：XX前送达手术室。
4.2.9麻醉科在接到手术通知后，应依据手术情况做好人员、手术间安排及有关物资准备，安排有资质的麻醉医师对患者进行术前访视，评估病情和麻醉风险，制定适宜的麻醉计划，做好麻醉前准备，包括麻醉同意书的签署。
4.2.10同一专科同一日多个择期手术尽量安排接台连续进行，特殊情况由麻醉科与手术科室协调解决。
4.2.11术前应按规定完成相关病历记录并整理，病历资料随患者一起送入手术室。
4.3手术日管理
4.3.1手术室开始接收择期手术患者时间为上午XX:XX，各手术间第一台择期手术开台时间为上午XX:XX前。
4.3.2手术有关人员（手术医师、麻醉医师、器械护士、巡回护士、保洁人员）应提前进入手术室做好相应准备，并履行各自职责。
4.3.3进入手术室人员应严格遵守无菌观念和手术室管理规定，不得随意走动或串岗。
4.3.4手术室人员在接收手术患者时，需与手术科室人员进行交接，共同核查患者身份、手术部位标识、病历资料等信息并确认后方可接收患者。
4.3.5手术患者进入手术室后，麻醉科应派专人予以监护，患者麻醉期间麻醉医师应全程监护，保障患者安全。
4.3.6麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前应严格执行手术安全核查与手术风险评估制度，防止手术错误。
4.3.7麻醉或手术过程中遇到困难，或出现计划外情况，应及时报告上级医生进行指导并处理，必要时申请术中会诊。若需改变麻醉或手术方式应重新履行知情告知并签署同意书。
4.3.8术中输血由麻醉医师主导，遵循输血技术规范；若输血超出术前计划，需改变输血成分或方法的，应及时完善相关检查，重新签署输血治疗同意书。
4.3.9手术期间，手术医师和器械护士不得接听电话，手术有关人员不得谈论与工作无关的话题。
4.3.10手术离体组织必须进行病理学检查。术中冰冻病理学检查，应由手术科室至少提前一天通知病理科。病理学检查标本由术者或术者授权的手术医师取样，并按规定处理及标识，与病理检查申请单一同放置，由手术室安排专人送检。废弃组织按医疗垃圾有关规定处理。手术离体组织必要时由手术医师向患方展示并说明。
4.3.11手术开始前及结束前，器械护士和巡回护士应共同完成手术器械和物品清点并确认无误。
4.3.12在患者已进入手术室后，因故不能手术的，须报告手术科室主任和麻醉科主任，由术者(或手术科室主任) 、麻醉科主任与患方充分沟通，签署知情同意书后方可取消手术，同时报告医务科备案，必要时予以协调。
4.4术后管理
4.4.1手术结束后，由麻醉医师和术者根据患者麻醉恢复情况及病情共同决定患者去向（麻醉复苏室、普通病房或ICU），拟转科患者、重大手术或危重患者应提前联系目标科室，待患者情况相对稳定后方可送出手术室。
4.4.2普通局麻手术患者由手术室护士护送，其他麻醉手术患者由手术室护士和麻醉医师一同护送，危重患者或重大手术患者由手术室护士、麻醉医师及至少一名手术医师一同护送至病床，并进行床边交接。
4.4.3术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
4.4.4密切监测术后患者的生命体征及病情变化，主管医生和术者按时查房，适时进行术后病情评估，制定术后医疗护理计划或方案，积极预防并处理手术后并发症，向患方做好术后病情告知工作。
4.4.5麻醉医师应按时对麻醉术后患者进行访视，对术后镇痛治疗患者进行规范管理。
4.4.6对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家相关规定执行。
4.4.7依照《病历书写规范》规定及时完成术后有关病历记录。
伍、流程图:无
陆、附件:无
承
办
人

单位主管

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定

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-002标
准
类
别
¨行政程序
þ作业流程
¨照护标准
¨技术标准
标
准
名
称
择期手术术前检查与评估作业规范
SOP编号：
页码/页数：XX/XX
负责单位：XXXX
制定日期：2016/9/7/2024
修订年限：每年一次
最近修订日期：07/09/2024
已修订次数：0次
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