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实验诊断--脑脊液检查
Ⅰ、脑脊液检查cerebrospinalfluid
1、脑脊液(CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，正常脑脊液容量成人约为120～180ml。
70%由脑室脉络丛分泌，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。
2、功能：
保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；
调节颅内压力变化；
供给脑、脊髓的营养物质，并运走代谢产物；
调节神经系统碱储量，维持正常pH等。
3、标本采集
一般通过腰椎穿刺术获得标本。
脑脊液可行常规、生化、细菌学和免疫学检查。
腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、肿瘤以及其他全身疾病的中枢受累有重要意义。
可行鞘内注射药物。
4、适应证及禁忌证
⑴、脑脊液检查的适应证如下：
①有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血病。
②疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破人脑室。
③中性神经系统恶性肿瘤。
④脱(神经)髓鞘疾病。
⑤有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。
⑥中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。
⑵、禁忌证：
对疑有颅内压升高者须先作眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。
病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。
⑶、注意
①疑有脑脊液压力升高时先脱水后穿刺
②标本留取时
第一管：细菌学检查
第二管：生化和免疫学检查
第三管：细胞计数和分类
第四管：脱落细胞
⑷、送检要求 立刻送检以免细胞破坏、形成凝块
⑸、检验项目
一、一般性状检查
1、颜色
红色：常见于穿刺损伤，蛛网膜下腔出血
或脑室出血。
黄色：蛛网膜下腔出血；血中胆红素>256umol/L;椎管阻塞或脑膜炎。
乳白色：化脓性脑膜炎，csf白细胞增多。
微绿色：绿脓杆菌脑膜炎。
褐色或黑色：脑膜黑色素瘤。
2、透明度
正常脑脊液清晰透明
含有较多细胞,真菌,细菌,蛋白等,脑脊液变得混浊或云雾状。
白细胞计数超过200X106／L，或红细胞超过400X106／L
病脑、乙脑、中枢梅毒-----清晰透明或微混
结核性脑膜炎-----毛玻璃样混浊；
化脓性脑膜炎-----呈乳白色混浊。
穿刺时的损伤-----脑脊液呈红色混浊。
3、凝固物
正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置24小时，不会出现凝块或薄膜。
炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。
4、压力
①正常成人脑脊液压力为80～180mmH20（40~50滴/分钟），随呼吸波动在10mmH20 以内。
②【临床意义】：
脑脊液压力升高见于过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、上腔静脉综合征等情况，
压力降低见于脊髓¡ª蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。
二、化学检查
1、蛋白质检查
⑴、正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1％，主要为清蛋白 。
⑵、蛋白定性试验(Pandy试验)： [参考值] 正常人多为阴性或弱阳性
⑶、蛋白定量试验： [参考值范围] 儿童(腰穿)0.20～0.40g/L；成人(腰穿)0.15～0.45g/L
⑷、【临床意义】 蛋白含量增加见于：
① 血脑屏障通透性增加：常见原因有脑膜炎、出血、内分泌代谢性疾病、药物中毒；
② 脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻；
③ 鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病；
2、葡萄糖检查
⑴、[参考值范围] 儿童2.8～4.5mmol/L
成人2.5～4.5mmol/L
脑脊液／血浆葡萄糖比率0.3 ～ 0.9
⑵、脑脊液中葡萄糖低于2.25mmol/L或比率小于0.3为降低
⑶、【临床意义】主要见于：
①化脓性脑膜炎 显著减少
②结核性脑膜炎 不如化脓性脑膜炎显著
③其他：累及脑膜的肿瘤、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。
3、氯化物检查
⑴、脑脊液中氯化物含量约较血浆高20%，维持脑脊液和血液渗透的平衡。
[参考值范围] 120～130mmol/L
⑵、【临床意义】
①结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmol/L以下；
②化脓性脑膜炎时减少，不如结核性明显，多为102 ～ 116mmol/L；
③非中枢神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。
④其他中枢神经系统疾病则多属正常。 ，
4、酶学检查
乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶测定
天门冬氨酸氨基转移酶(AST)测定
肌酸激酶(CK)测定
其他：腺苷脱氨酶(ADA)脑脊液中参考值范围为0 ～ 8u/L，结核性脑膜炎则明显增高，常用于该病的诊断与鉴别诊断。
检验项目
三、显微镜检查
1、细胞计数
主要指脑脊液中的细胞计数，正常脑脊液仅有少量白细胞而无红细胞
当存在穿刺损伤时脑脊液中可出现多少不等的红细胞
[参考值范围] 成人(0 ～ 8)X106/L
儿童(0 ～ 15)X106/L
细胞分类[参考值] 正常脑脊液中多为淋巴细胞及单核细胞，两者之比为7：3。
脑脊液中细胞增多的【临床意义】：
（1）中枢神经系统感染性疾病
化脓性脑膜炎：细胞数显著增多，一般达数千* 106/L以上，分类以中性粒细胞为主
结核性脑膜炎：细胞数中等度增多，一般≤500 * 106/L，分类以淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞并存为特点
新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以淋巴细胞为主
病毒性脑炎及脑膜炎：细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主
(2)中枢神经系统肿瘤性疾病：
细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主
脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病
(3)脑寄生虫病：
脑脊液中细胞数可升高
以嗜酸性粒细胞为主
脑脊液离心沉淀后可找到寄生虫
(4)脑室和蛛网膜下腔出血：
为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，以中性粒细胞为主。
出血时间超过2～3天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。
四、细菌学检查
细菌学检查可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。
化脓性脑膜炎，作革兰染色后镜检；
结核性脑膜炎，涂片作抗酸染色镜检；
隐球菌脑膜炎，涂片上加印度墨汁染色
五、免疫学检查
1、免疫球蛋白检测
参考值: IgG0.01~0.04g/L
IgA0.001~0.006g/L
IgM0.00011~0.00022g/L
IgG增加见于多发性硬化症、结核性脑膜炎等
IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管疾病
IgM增加提示中枢神经系统近期有感染
2、结核性脑膜炎的抗体
用ELISA法检测血清及脑脊液中结核杆菌特异性IgG抗体，有助于结核性脑炎的诊断。
用PCR法可检出脑脊液中微量存在的结核杆菌，是目前最敏感的方法，但易出现假阳性。
【临床应用】
①当病人出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状时，体检发现脑膜刺激征、视乳头水肿等体征，实验室检查发现有外周血白细胞升高时，需进行腰椎穿刺抽取脑脊液并对脑脊液进行相关的生化检查
②除常规生化检查外，要做革兰染色镜检和印度墨汁染色，排除中枢神经系统感染
③外伤后出现头痛、呕吐、偏瘫、神志改变时，需进行脑脊液检查；若腰穿获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病
④通过脑脊液检查不仅可观察治疗效果，也可局部鞘内注射药物增强治疗效果
3．乙型脑炎病毒抗原检测
4．用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞
Ⅱ、浆膜腔积液检验
1、浆膜腔积液
①人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。
②正常成人胸腔液30ml，腹腔液100ml，心包腔液20-50ml，在腔内主要起润滑作用。
③病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液(serous membrane fluid)。
2、浆膜腔积液分类和发生机制
⑴、正常浆膜腔内的少量液体从壁层浆膜的毛细血管内滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。当液体的滤出和回吸收不平衡时，引起积液
⑵、根据浆膜腔积液的产生原因和性质，分为漏出液和渗出液
⑶、浆膜腔积液【发生机制】
㈠、漏出液形成原因
①血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，即可引起浆膜腔积液.
②毛细血管内流体静脉压升高.
③淋巴管阻塞，常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。
① ②形成的漏出液常为多浆膜腔积液
㈡、关于渗出液（ exudate ）------炎性积液
炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎症介质的作用，导致血管通透性增加，使血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及各种细胞成分渗出血管壁形成渗出液。
渗出液形成原因-------渗出液为炎性积液.
①感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等；
②非感染性：如外伤、化学性刺激，此外恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液。
检验项目
一、 一般性状检查
1、颜色
红 血性积液可为淡红色、红色或暗红色见于恶性肿瘤、结核性胸腹膜炎、风湿性及出血性疾病.
黄 漏出液多为淡黄色，渗出液常呈深黄色
白 胸导管或淋巴管阻塞引起的真性乳糜液，或含有大量脂肪变性细胞，也呈乳糜样，叫假性乳糜液.
绿 铜绿假单胞菌感染.
2、透明度
漏出液多为清晰透明，
渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度混浊
乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊外观。
3、比重
漏出液比重多在1.018以下，
渗出液比重多高于1.018。
4、凝固性
漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固;
渗出液因含有纤维蛋白、细菌及组织裂解产物，易于自行凝固或有凝块出现。
二、化学检查
1、蛋白质检查
⑴、粘蛋白定性试验
【临床意义】
漏出液粘蛋白含量很少，多呈阴性反应。
渗出液因含有大量粘蛋白，多呈阳性反应。
⑵、蛋白定量试验
漏出液蛋白总量常小于25g/L，而渗出液的蛋白总量常在30g/L以上。
渗出液的蛋白电泳谱与血清相近似，其中大分子蛋白质显著高于漏出液。
2、葡萄糖检查
漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。
渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。
3、乳酸测定
有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断。
当乳酸含量>10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染。
风湿性、心功能不全及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量可见轻度增高。
4、酶活性检查
乳酸脱氢酶(LDH)：浆膜腔积液中LDH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断，前者活性与正常血清相近，后者活性增高。
腺苷脱氦酶(ADA)：一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度大，癌性次之，漏出液最低。通常当ADA>40U／L应考虑为结核性。ADA测定可作为结核诊断和疗效观察指标。
5、癌胚抗原(CEA)测定
【参考值范围】
改良Maiolini酶联免疫法：
3.2±0.77ug/L，>5ug/L为异常。
【临床意义 】
癌性胸、腹腔积液时CEA多>5ug/L，
良性积液时多<5ug/L。
三、显微镜检查
1、细胞计数
漏出液细胞较少，常<100X106/L
渗出液细胞较多,常>500X106/L。
2、细胞分类
漏出液中主要为淋巴细胞和间皮细胞
渗出液中可见各种细胞增多，且临床意义不同
3、细胞分类(渗出液)
①中性粒细胞为主：常见于化脓性积液及结核性积液的早期；
②淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、梅毒性及肿瘤积液等；
③嗜酸性粒细胞增多：常见于气胸、血性胸水、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液；
④其他细胞：在炎性积液时，出现大量中性粒细胞同时，常伴有组织细胞出现；浆膜刺激或受损时，
间皮细胞增多；在狼疮性浆膜炎中，偶可查见狼疮细胞。
4、脱落细胞检查
在浆膜腔积液中检出恶性肿瘤细胞是诊断原发性或继发性癌肿的重要依据.
腺癌胸水、腺癌腹水、淋巴瘤、胸水肿瘤
5、寄生虫检查
乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴;
在阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。
四、 细菌学检查
应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色镜检，查找病原菌。
必要时可进行细菌培养，一旦培养阳性应同时作药物敏感试验。
TB
漏出液和渗出液的鉴别
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