社保及重大疾病简单介绍.pptx
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1、平安人寿广东分公司平安人寿广东分公司医疗保险、重疾保险专题医疗保险、重疾保险专题医疗保险、重疾保险专题医疗保险、重疾保险专题1.1 1.1 1.1 1.1 社会保险的定义社会保险的定义社会保险的定义社会保险的定义 指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法,采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入进行进行进行进行分配和再分配分配和再分配分配和再分配分配和再分配,形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳
2、动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时作机会时作机会时作机会时,能够从社会(国家)获得物质帮助。能够从社会(国家)获得物质帮助。能够从社会(国家)获得物质帮助。能够从社会(国家)获得物质帮助。1.2 1.2 1.2 1.2 社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类社会保险社会保险社会保险社会保险养老保险养老保险养老保险养老保险医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险工伤保险工伤保险工伤保险工伤保险失业保险失业保险失业保险失业保险生育保险生育保险生育保险生育保险2.1 2.1 2.1 2.1 医保参保对象医保参保对象医保参保对象医保参保对象国
3、企国企国企 事业单位事业单位事业单位集体企业集体企业集体企业外企外企外企社会团体社会团体社会团体2.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数2009200920092009年年年年8 8 8 8月月月月1 1 1 1日有重大改变日有重大改变日有重大改变日有重大改变2.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&
4、帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数1%2.3 2.3 2.3 2.3 医保保障种类医保保障种类医保保障种类医保保障种类基本医疗保险基本医疗保险重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助社会医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性强制性2.4 2.4 2.4 2.4 医保保障范围医保保障范围医保保障范围医保保障范围一一一般疾病门诊费用一般疾病
5、门诊费用一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用二二 住院的医疗费用住院的医疗费用住院的医疗费用住院的医疗费用三三 门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目在二在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;患以下患以下8 8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进行治疗:行治疗:脑血管意外康复期脑血管意外康复期;恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期;慢性阻塞慢性阻塞性肺病急性发作性肺病急性发作;需卧床的骨折需卧床的骨折;慢性心功
6、能衰竭二级以慢性心功能衰竭二级以上上;慢性全身衰竭慢性全身衰竭;在家进行腹膜透析的尿毒症在家进行腹膜透析的尿毒症;长期长期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。患恶性肿瘤患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的医疗机构进行的化学治疗、放尿毒症,在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗;射治疗或者透析治疗;在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后,经市医保中心在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后,经市医保中心批准,继续进行门诊的抗排异治疗;批准,继续进行门诊的抗排异治疗;患血友病,在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。患血友病,在三级综合定点医疗机构门诊进行的专
7、科药物治疗。2.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则(住院总费用住院总费用住院总费用住院总费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用起付标准起付标准起付标准起付标准)社保支付比例社保支付比例社保支付比例社保支付比例=社保支付金额社保支付金额社保支付金额社保支付金额 社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式基本医疗保险的三个目录基本医疗保险的三个目录根据国家药品监管局的医药目录,我国国
8、根据国家药品监管局的医药目录,我国国产药品就达产药品就达186829186829种,进口药种,进口药83018301种。医种。医保用药在药品中的占比仅为保用药在药品中的占比仅为1.8%1.8%1.8%1.8%。1 1、药品目录、药品目录(包括甲乙两类,其中乙类药品(包括甲乙两类,其中乙类药品先自付先自付5%5%后才能报)后才能报)基本医疗保险包含药品共基本医疗保险包含药品共35843584种,种,其中甲类其中甲类870870种,乙类种,乙类27142714种。也种。也就是说就是说76%76%的药品,需要我们先自的药品,需要我们先自付一部分钱再报销。付一部分钱再报销。注:以上资料来自广东医保局网
9、站注:以上资料来自广东医保局网站(2010(2010年数据年数据)2 2、诊疗范围目录、诊疗范围目录 基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目个人个人先自付先自付费用比例:治疗项费用比例:治疗项目目1010;检查项目;检查项目1515;可单独收费的一次性医用材料;可单独收费的一次性医用材料1010;安装各种人造器官和体内置放材料;安装各种人造器官和体内置放材料2020。且先进的诊。且先进的诊疗手段都不在目录范围之内。疗手段都不在目录范围之内。3 3、服务设施范围目录、服务设施范围目录服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。普通病房
10、的标准为费。普通病房的标准为29.6-3729.6-37元,监护室为元,监护室为56-7056-70元等等,元等等,而而实际的费用却是实际的费用却是2 2倍以上倍以上。注:以上资料来自广东医保局网站注:以上资料来自广东医保局网站(2010(2010年数据年数据)2.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医疗费用医疗费用起付标准起付标准自费自费自付自付部分部分医医保保比比例例社会医疗保险赔付社会医疗保险赔付的部分的部分2.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则自付自付 起付
11、标准起付标准医院级别医院级别在职人员在职人员退休人员退休人员一级医院一级医院400元元280元元二级医院二级医院800元元560元元三级医院三级医院1600元元1120元元基本医疗保基本医疗保险封顶线险封顶线160748元元社社会会统统筹筹基基金金累累计计支支付付的的最最高高限限额额,为为20102010年年职职工工年年平平均均工工资资的的6 6倍倍(27(27万元)万元)(在(在一个社保年度内一个社保年度内统筹基金累计支付统筹基金累计支付的最高限额的最高限额)自付自付15万元万元重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助最高支付限额最高支付限额(在(在一个社会保险年度内一个社会保险年度内重大疾病医疗补
12、助累计支付最高限额)重大疾病医疗补助累计支付最高限额)个人支付比例个人支付比例按按90%比例支付至比例支付至10万元万元10%按按95%的比例支付至的比例支付至15万元万元5%重大疾病医疗补助金支付比例重大疾病医疗补助金支付比例医院级别医院级别 在职人员在职人员 退休人员退休人员一级医院一级医院 90%93%二级医院二级医院 85%89.5%三级医院三级医院 80%86%3.1 3.1 3.1 3.1 医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情
13、况参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况社保定点医疗机构社保定点医疗机构医院级别医院级别次均住院次均住院医疗总费用医疗总费用(元)(元)次均住院日次均住院日(天)(天)个人支付个人支付率率()广东省人民医院广东省人民医院313,9911342.5%中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院3级专科级专科医院医院21,8161548.51%中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院314,6511544.31%广东省中医院广东省中医院311,9601543.9%南方医院南方医院315,9991545.76%广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院27,6061329.97%广州市白云区人民医院广州
14、市白云区人民医院26,6861631.79%荔湾区第二人民医院荔湾区第二人民医院26,6561729.3%3.1 3.1 3.1 3.1 医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院平均住院费平均住院费1400014000元元/次次/人人个人支付个人支付45%45%平均住院费平均住院费70007000元元/次次/人人个人支付个人支付33%33%平均住院费平均住院费50005000元元/次次/人人个人支付个人支付28%28%3.2 3
15、.2 3.2 3.2 医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图持持出院通知单、医疗保出院通知单、医疗保险卡险卡办理出院结算办理出院结算住院治疗住院治疗办理住院登记办理住院登记入院通知单、入院通知单、身份证、身份证、医疗保险卡。医疗保险卡。本市定点医疗机构本市定点医疗机构出院出院3.3 3.3 3.3 3.3 住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项定点医院等级越高,其医疗收费标准也相应越高。定点医院等级越高,其医疗收费标准也相应越高。住院期间,请提醒医生注意,如使用自费的药品、诊住院期间,请提醒医生注意,如
16、使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施,须患者签字同意。疗项目、医疗服务设施,须患者签字同意。住院治疗连续时间住院治疗连续时间每超过每超过9090天天的,须再支付一次起付的,须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过每超过180180天的天的,须再支付一次起付标准。,须再支付一次起付标准。参保人出院带药,一般不超过参保人出院带药,一般不超过7 7日药量日药量。3.4 3.4 3.4 3.4 社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任1.1.自杀、自残(精神病人除外)自杀、自残(精神病人除外)2.2.斗殴、
17、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害3.3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的4.4.工伤(包括其并发症及复发)及生育工伤(包括其并发症及复发)及生育5.5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买6.6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的治疗的7.7.按有关规定不予支付的其他情形按有关规定不予支付的其他情形中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO
18、)(WHO)(WHO)2009200920092009年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴:每每每每1000100010001000人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比2006200620062006年年年年非洲非洲非洲非洲落后国家落后国家落后国家落后国家中国中国中国中国欧洲欧洲欧洲欧洲发达国家发达国家发达国家发达国家医生医生医生医生0.20.20.20.21.41.41.41.43.23.23.23.2护士护士护士护士1.11.11.11.11.01.01.01.07.97.97.97.9病床病床病床病床1.01.01.
19、01.02.22.22.22.26.36.36.36.3卫生部卫生部卫生部卫生部2009200920092009年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报:每千人口执业每千人口执业每千人口执业每千人口执业(助理助理助理助理)医师数由医师数由医师数由医师数由2008200820082008年年年年1.581.581.581.58人增加到人增加到人增加到人增加到1.621.621.621.62人人人人;每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由2008200820082008年年年年1.251.25
20、1.251.25人增加到人增加到人增加到人增加到1.301.301.301.30人人人人;每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由2008200820082008年年年年2.832.832.832.83张增加到张增加到张增加到张增加到2.962.962.962.96张张张张。中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击判断判断判断判断1 1 1 1:中国医疗资源极度短缺:中国医疗资源极度短缺:中国医疗资源极度短缺:中国医疗资源极度短缺:千人占有千人占有千人占有千人占有1.621.621.621.
21、62名医生、名医生、名医生、名医生、1.301.301.301.30名护士、名护士、名护士、名护士、2.962.962.962.96张病床,近乎非洲落后国家张病床,近乎非洲落后国家张病床,近乎非洲落后国家张病床,近乎非洲落后国家水平。水平。水平。水平。中国医疗资源增长缓慢:中国医疗资源增长缓慢:中国医疗资源增长缓慢:中国医疗资源增长缓慢:3 3 3 3年来,千人占有增加年来,千人占有增加年来,千人占有增加年来,千人占有增加0.220.220.220.22名医生,名医生,名医生,名医生,0.300.300.300.30名护士,名护士,名护士,名护士,0.760.760.760.76张病床。张病床
22、。张病床。张病床。中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)(WHO)(WHO)2009200920092009年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴年世界卫生统计年鉴:医疗费用支出水平医疗费用支出水平医疗费用支出水平医疗费用支出水平2006200620062006年年年年东南亚东南亚东南亚东南亚低收入国家低收入国家低收入国家低收入国家中国中国中国中国美洲美洲美洲美洲高收入国家高收入国家高收入国家高收入国家与与与与GDPGDPGDPGDP比较比较比较比较3.4%3.4%3.4%3.4%4.6%4.6%4.6%4.
23、6%12.8%12.8%12.8%12.8%人均支出(美元)人均支出(美元)人均支出(美元)人均支出(美元)313131312162162162162636263626362636卫生部卫生部卫生部卫生部2009200920092009年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报年我国卫生事业发展情况简报:2009200920092009年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达16118.816118.816118.816118.8亿元亿元亿元亿元;人均卫生费用人均卫生费用人均卫生费用人均卫生费用1192.211
24、92.21192.21192.2元,与上年比较,元,与上年比较,元,与上年比较,元,与上年比较,增长增长增长增长10.9%10.9%10.9%10.9%;卫生总费用卫生总费用卫生总费用卫生总费用占占占占GDPGDPGDPGDP比重达比重达比重达比重达4.96%4.96%4.96%4.96%,与上年比较,增长,与上年比较,增长,与上年比较,增长,与上年比较,增长0.13%0.13%0.13%0.13%。中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击判断判断判断判断2 2 2 2:中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家:中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家:中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家:中国医疗费用支出
25、逼近美洲高收入国家:2006200620062006年美国年美国年美国年美国GDPGDPGDPGDP为中国为中国为中国为中国4.54.54.54.5倍,其医疗费占比是中国的倍,其医疗费占比是中国的倍,其医疗费占比是中国的倍,其医疗费占比是中国的2.72.72.72.7倍。倍。倍。倍。中国医疗费用增加超过收入增加的速度:中国医疗费用增加超过收入增加的速度:中国医疗费用增加超过收入增加的速度:中国医疗费用增加超过收入增加的速度:2009200920092009年中国年中国年中国年中国GDPGDPGDPGDP增长增长增长增长8%8%8%8%,医疗费用支出增长,医疗费用支出增长,医疗费用支出增长,医疗
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