神经系统体查.pptx

xxxxxxxx医院内科医院内科医院内科医院内科神经系统检查内容神经系统检查内容一般检查一般检查意意识识状状态态 :瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔、眼眼眼眼球球球球活活活活动动动动、脑脑脑脑干干干干反反反反射射射射、病病病病理理理理反反反反射射射射、言言言言语语语语疼疼疼疼痛痛痛痛反反反反应应应应、呼呼呼呼吸吸吸吸循循循循环环环环调调调调节节节节及温度调节及温度调节及温度调节及温度调节.精精神神状状态态:一一一一般般般般仪仪仪仪表表表表与与与与行行行行为为为为、智智智智能能能能、情情情情感感感感及思维内容及思维内容及思维内容及思维内容.脑膜刺激征脑膜刺激征头颈部及躯干四肢检查头颈部及躯干四肢检查神经系统检查内容神经系统检查内容颅神经检查颅神经检查 运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查反射系统检查反射系统检查植物神经系统检查植物神经系统检查周围神经损伤检查周围神经损伤检查一、一般检查一、一般检查（一）意识状态（一）意识状态一、一、一、一、意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍嗜睡嗜睡(早期早期,可唤醒可唤醒,但停止刺激但停止刺激后又入睡后又入睡)昏睡昏睡(需大声叫或疼痛刺激需大声叫或疼痛刺激)昏迷昏迷(意识丧失，不能被唤醒，疼意识丧失，不能被唤醒，疼痛刺激无反应或无目的的反射）痛刺激无反应或无目的的反射）(浅、浅、中、深中、深)（一）意识状态（一）意识状态附：昏迷（coma）的程度无意识自无意识自发动作发动作躲避反应躲避反应各种生理反射各种生理反射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射病理反射生命体征生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷 有有疼痛刺激时疼痛刺激时出现出现 存在存在 可有可有平稳平稳 中度昏中度昏中度昏中度昏迷迷迷迷明显减少明显减少 强烈痛刺激强烈痛刺激时出现时出现 减弱减弱可有可有 平稳平稳或或略有改变略有改变深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷 消失消失 外界任何刺外界任何刺激均无激均无反应反应 消失消失 可有或消可有或消失失 有改变有改变二、伴有意识内容改变的意识障碍二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态：不严重，表现淡漠，嗜睡模糊状态：不严重，表现淡漠，嗜睡和注意力缺陷和注意力缺陷谵妄状态：伴发热，常伴激惹、焦虑、谵妄状态：伴发热，常伴激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片断妄想恐怖、视幻觉和片断妄想 三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁（称醒状昏迷或睁眼昏迷）眼昏迷）无动性缄默症无动性缄默症去皮层综合症去皮层综合症无动性缄默症与去皮层综合征临床表现无动性缄默症与去皮层综合征临床表现无动性缄默症与去皮层综合征临床表现无动性缄默症与去皮层综合征临床表现无动性缄默症去皮层综合征对外界刺激无意识反应，四肢不能活动。对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作。可呈不典型去脑强直状态呈去皮层状态（上肢屈曲、下肢伸直姿势）睡眠睡眠-觉醒周期可保留或有改变觉醒周期可保留或有改变可保持睡眠可保持睡眠-觉醒周期觉醒周期伴有植物神经功能紊乱：如高热、多汗、心跳或呼吸节律不规则、尿潴留或失禁等能无意识地睁闭眼，光反射存在，可有无意识咀嚼和吞咽动作肌肉松弛、无锥体束征肌张力增高、可有锥体束征损害部位：脑干上部或丘脑网状结构或前额叶边缘系统损害损害部位：大脑皮层广泛性损害（二）精神状态（二）精神状态1、观察有无认知、情感、意志、行为等方、观察有无认知、情感、意志、行为等方面异常面异常:如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋躁动、话躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。等。2、检查有无智能衰退、检查有无智能衰退记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）定向力（时间及空间定向）定向力（时间及空间定向）理解力理解力计算力计算力判断力判断力及普通常识等检查进行综合分以判断是否及普通常识等检查进行综合分以判断是否有有智能障碍。智能障碍。（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征颈强（屈颈试验）布鲁津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征屈颈试验：颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。Brudzinski征：突然而迅突然而迅突然而迅突然而迅速地屈颈速地屈颈速地屈颈速地屈颈,如发生下肢不自主屈曲缩如发生下肢不自主屈曲缩如发生下肢不自主屈曲缩如发生下肢不自主屈曲缩腿即阳性腿即阳性腿即阳性腿即阳性Kerning征：征：直腿抬高达直腿抬高达直腿抬高达直腿抬高达不到不到不到不到135135度角且度角且度角且度角且有抵抗为阳性有抵抗为阳性有抵抗为阳性有抵抗为阳性二、颅神经检查二、颅神经检查颅神经的组成颅神经的组成颅神经的组成颅神经的组成颅神经的生理解剖颅神经的生理解剖颅神经的生理解剖颅神经的生理解剖各颅神经的检查及临床意义各颅神经的检查及临床意义各颅神经的检查及临床意义各颅神经的检查及临床意义颅神经的组成（颅神经的组成（颅神经的组成（颅神经的组成（1212对）对）对）对）一嗅二视三动眼，四滑五叉一嗅二视三动眼，四滑五叉一嗅二视三动眼，四滑五叉一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走与副舌下完）六外展，七面八听九舌咽，迷走与副舌下完）六外展，七面八听九舌咽，迷走与副舌下完）六外展，七面八听九舌咽，迷走与副舌下完）脑脑干干腹腹侧侧面面脑干的内部结构EWEW动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核三叉神三叉神三叉神三叉神经运动经运动经运动经运动核核核核面神经面神经面神经面神经核核核核疑核疑核疑核疑核副神经副神经副神经副神经核核核核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核(/）迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经背背背背核核核核舌舌舌舌下下下下神神神神经经经经核核核核三叉神经中三叉神经中三叉神经中三叉神经中脑核脑核脑核脑核三叉神感觉三叉神感觉三叉神感觉三叉神感觉主核主核主核主核前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核孤束核孤束核孤束核孤束核三叉神经脊三叉神经脊三叉神经脊三叉神经脊束核束核束核束核（一）嗅神经的检查法（一）嗅神经的检查法 闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检查前注意鼻腔是否通畅。查前注意鼻腔是否通畅。查前注意鼻腔是否通畅。查前注意鼻腔是否通畅。嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失;嗅中枢病变可引起幻嗅。嗅中枢病变可引起幻嗅。嗅中枢病变可引起幻嗅。嗅中枢病变可引起幻嗅。（二）视神经检查法（二）视神经检查法1 1、视视视视力力力力（近近近近视视视视力力力力、远远远远视视视视力力力力或或或或辨辨辨辨认认认认手手手手指指指指数数数数目或光感）目或光感）目或光感）目或光感）2 2、视视视视野野野野（对对对对照照照照法法法法又又又又称称称称手手手手试试试试法法法法、周周周周边边边边视视视视野野野野计或平面视野计检查）计或平面视野计检查）计或平面视野计检查）计或平面视野计检查）3 3、眼底、眼底、眼底、眼底(视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）4 4、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射）支配眼球运动的神经各眼外肌的运动方向分解图各眼外肌的运动方向分解图两眼同向偏斜的有关神经支配图两眼同向偏斜的有关神经支配图两眼同向偏斜的有关神经支配图两眼同向偏斜的有关神经支配图复视产生的原理：复视产生的原理：复视产生的原理：复视产生的原理：A右眼内斜 B右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象缩瞳神经通路缩瞳神经通路视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆CC双极双极双极双极CC节节节节C C视神经视神经视神经视神经视交叉视交叉视交叉视交叉 视束视束视束视束顶盖前区顶盖前区顶盖前区顶盖前区上丘上丘上丘上丘视觉反射中枢视觉反射中枢视觉反射中枢视觉反射中枢EWEW核（双侧）核（双侧）核（双侧）核（双侧）睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌扩瞳神经通路扩瞳神经通路（三）运动神经检查法（三）运动神经检查法1 1、外外外外观观观观：睑睑睑睑裂裂裂裂是是是是否否否否对对对对称称称称、有有有有无无无无上上上上睑睑睑睑下下下下垂垂垂垂、眼眼眼眼球球球球有有有有无无无无前前前前突突突突或或或或内内内内陷陷陷陷、斜斜斜斜视视视视、同同同同向向向向偏偏偏偏斜斜斜斜及及及及眼颤；眼颤；眼颤；眼颤；2 2、眼眼眼眼球球球球位位位位置置置置及及及及运运运运动动动动：检检检检查查查查动动动动眼眼眼眼神神神神经经经经、滑滑滑滑车神经、外展神经车神经、外展神经车神经、外展神经车神经、外展神经3 3、瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔（外外外外形形形形、对对对对光光光光反反反反射射射射、调调调调节节节节辐辐辐辐辏辏辏辏反反反反射）射）射）射）（四）三叉神经检查法（四）三叉神经检查法最粗大的混合性脑神经最粗大的混合性脑神经最粗大的混合性脑神经最粗大的混合性脑神经1 1、感觉、感觉、感觉、感觉 面部感觉（区分周围性与核性）面部感觉（区分周围性与核性）面部感觉（区分周围性与核性）面部感觉（区分周围性与核性）2 2、运动、运动、运动、运动 咬肌、颞肌、下颌活动咬肌、颞肌、下颌活动咬肌、颞肌、下颌活动咬肌、颞肌、下颌活动3 3、反反反反射射射射（角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、下下下下颌颌颌颌反反反反射射射射及及及及各各各各自自自自的的的的反反反反射弧）射弧）射弧）射弧）三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的分布 三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路（五）面神经检查法（五）面神经检查法1 1、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能 观观观观察察察察两两两两侧侧侧侧面面面面部部部部是是是是否否否否对对对对称称称称，有有有有无无无无面面面面部部部部偏侧萎缩或面肌痉挛。偏侧萎缩或面肌痉挛。偏侧萎缩或面肌痉挛。偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者作作作作皱皱皱皱额额额额、蹙蹙蹙蹙眉眉眉眉、闭闭闭闭眼眼眼眼、露露露露齿齿齿齿、鼓鼓鼓鼓颊及吹口哨等动作，颊及吹口哨等动作，颊及吹口哨等动作，颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏昏昏昏迷迷迷迷患患患患者者者者可可可可分分分分别别别别重重重重压压压压两两两两侧侧侧侧眶眶眶眶上上上上切切切切迹迹迹迹，注注注注意面肌收缩是否对称。意面肌收缩是否对称。意面肌收缩是否对称。意面肌收缩是否对称。面神经检查法面神经检查法2 2、舌前、舌前2/32/3味觉的测试味觉的测试准备糖、盐、醋、奎宁溶液，准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写于纸上写“甜、咸、酸、苦甜、咸、酸、苦”字样。字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。手示意。试另一侧必需漱口后再试。面神经核的核上支配面神经核的核上支配（六）位听神经检查法（六）位听神经检查法听力听力(骨传导、气传导骨传导、气传导)（1）、单单耳耳气气导导骨骨导导比比较较法法(Rinne试验试验)（2）、双耳骨导比较法）、双耳骨导比较法(Weber试验试验)感音性耳聋和传导性耳聋鉴别感音性耳聋和传导性耳聋鉴别感音性耳聋感音性耳聋感音性耳聋感音性耳聋传导性耳聋传导性耳聋传导性耳聋传导性耳聋RinneRinne试试验验 气导气导 骨导骨导 骨导骨导 气导气导WeberWeber试试验验骨导偏向健侧骨导偏向健侧骨导偏向健侧骨导偏向健侧骨导偏向患侧骨导偏向患侧骨导偏向患侧骨导偏向患侧骨导敏度骨导敏度骨导敏度骨导敏度试验试验试验试验骨导短于正常骨导短于正常骨导短于正常骨导短于正常骨导长于正常骨导长于正常骨导长于正常骨导长于正常高音阶听觉障碍高音阶听觉障碍高音阶听觉障碍高音阶听觉障碍低音阶听觉障碍低音阶听觉障碍低音阶听觉障碍低音阶听觉障碍前庭功能前庭功能 （1 1 1 1）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRombergRombergRomberg试验）试验）试验）试验）错定物位征错定物位征错定物位征错定物位征 （指物试验）（指物试验）（指物试验）（指物试验）（2 2 2 2）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验(冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验)旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验(加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验):):):):正常出现快正常出现快正常出现快正常出现快相与旋转方向相反的眼震相与旋转方向相反的眼震相与旋转方向相反的眼震相与旋转方向相反的眼震,时间如小于时间如小于时间如小于时间如小于15151515秒提示功秒提示功秒提示功秒提示功能障碍能障碍能障碍能障碍（七）舌咽、迷走神经检查（七）舌咽、迷走神经检查（1）、感觉）、感觉（2）、运动）、运动（3）、味觉）、味觉(舌后舌后1/31/3味觉味觉)(4)(4)、反射反射（八）副神经检查（八）副神经检查副神经的分布副神经的分布副神经的分布副神经的分布副神经检查1 1、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查2 2、斜方肌检查、斜方肌检查、斜方肌检查、斜方肌检查（九）舌下神经检查（九）舌下神经检查嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。萎缩、舌肌颤动。萎缩、舌肌颤动。萎缩、舌肌颤动。核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。双侧损害伸舌受限或不能。双侧损害伸舌受限或不能。双侧损害伸舌受限或不能。三、运动系统检查三、运动系统检查运动单位运动单位:脑干各颅神经运动核、脊髓前脑干各颅神经运动核、脊髓前脑干各颅神经运动核、脊髓前脑干各颅神经运动核、脊髓前角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉。角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉。角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉。角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉。上运动神经元：上运动神经元：锥体系统锥体系统锥体系统锥体系统(皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束/皮皮皮皮质脊髓束质脊髓束质脊髓束质脊髓束)。下运动神经元：下运动神经元：脑干运动神经核及脊髓前脑干运动神经核及脊髓前脑干运动神经核及脊髓前脑干运动神经核及脊髓前角细胞。角细胞。角细胞。角细胞。（一）、运动系统解剖生理（一）、运动系统解剖生理1、锥体系（上运动神经元）皮质脑干束、锥体系（上运动神经元）皮质脑干束皮质脊髓束皮质脊髓束2 2、锥体外系：锥体外系：包括基底神经节（纹状体和屏包括基底神经节（纹状体和屏状状核）、核）、脑脚核（丘脑底核、黑质、红核脑脚核（丘脑底核、黑质、红核及网状结构）。及网状结构）。传入冲动来自大脑皮层及丘脑，传入冲动来自大脑皮层及丘脑，传出冲传出冲动自脑脚核经网状脊髓束及顶盖脊髓束下动自脑脚核经网状脊髓束及顶盖脊髓束下达脊髓。达脊髓。主要功能：维持肌张力和协调肌肉运动，主要功能：维持肌张力和协调肌肉运动，并与姿式反射、表情运动等有关。并与姿式反射、表情运动等有关。3、小脑系统：、小脑系统：通过三对小脑脚与大脑皮质、纹状体、通过三对小脑脚与大脑皮质、纹状体、脑干、脊髓发生联系。脑干、脊髓发生联系。主要功能：调节躯体的平衡和肌张力，主要功能：调节躯体的平衡和肌张力，维持共济运动。维持共济运动。锥体系统、锥体外系统和小脑系统均属锥体系统、锥体外系统和小脑系统均属运动的中枢神经系统。运动的中枢神经系统。4、下运动神经元：、下运动神经元：起自脑干颅神经运动核和脊髓前角细胞，起自脑干颅神经运动核和脊髓前角细胞，发生纤维直接支配所属的肌肉，传递来自发生纤维直接支配所属的肌肉，传递来自中枢神经系统的运动冲动至肌肉的最后总中枢神经系统的运动冲动至肌肉的最后总通路。通路。运动传导通路皮质脊髓束皮质脊髓束运运锥体系锥体系动动皮质核束皮质核束传传导导纹状体黑质纹状体环路通通 锥体外系 路路皮质-纹状体-背侧丘脑-皮质环路运动传导通路是指从大脑皮质至躯运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动效应器的神经联系。包括体运动效应器的神经联系。包括锥锥体系和锥体外系。体系和锥体外系。锥体系锥体系的主要功的主要功能是管理全身骨骼肌的随意运动能是管理全身骨骼肌的随意运动;锥锥体外系体外系的主要功能是调节肌张力、的主要功能是调节肌张力、协调各肌群的运动、维持和调整体协调各肌群的运动、维持和调整体态姿势、保持身体平衡和进行习惯态姿势、保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动。动作及执行一些粗大的随意运动。一一、锥体系锥体系功能功能:组成：组成：上运动上运动N元元下运动下运动N元元大脑皮质运动区大脑皮质运动区躯干四肢肌躯干四肢肌前角运动细胞前角运动细胞脑脑N运动核运动核头颈肌头颈肌皮质脊髓束皮质脊髓束皮质核束皮质核束锥体束锥体束司骨骼肌司骨骼肌随意运动随意运动上运动神经元和下运动神经元上运动神经元和下运动神经元损伤的临床表现损伤的临床表现感受器感受器骨骼肌骨骼肌上上运运动动N元元下运动下运动N元元上运动上运动N元元下运动下运动N元元(核上瘫核上瘫)(核下瘫核下瘫)瘫痪特点瘫痪特点浅反射浅反射病理反射病理反射肌萎缩肌萎缩弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪亢进亢进消失消失减弱或消失减弱或消失阳性阳性(出现出现)阴性阴性(不出现不出现)不明显不明显明显明显(硬瘫硬瘫)(软瘫软瘫)痉挛性瘫痉挛性瘫肌张力肌张力增高增高降低降低深深(腱腱)反射反射消失消失皮质脊髓束皮质脊髓束锥锥体体交交叉叉 皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮质脊髓前束皮质脊髓前束大脑皮质大脑皮质 1.皮质脊髓束皮质脊髓束：。皮质脊髓前束皮质脊髓前束终止：终止：起始起始：中央前回中、上部和中央旁小叶前部中央前回中、上部和中央旁小叶前部行径行径：内囊后肢内囊后肢中脑的大脑脚底中中脑的大脑脚底中3/5脑桥基底部脑桥基底部延髓锥体延髓锥体延髓交叉延髓交叉皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞皮质脊髓前束止于双侧前角细胞皮质脊髓前束止于双侧前角细胞小部分纤维直接终止前角运动细胞小部分纤维直接终止前角运动细胞大部分纤维间接终止前角运动细胞大部分纤维间接终止前角运动细胞前角运动细胞前角运动细胞支配肌的情况：支配肌的情况：皮质脊髓束皮质脊髓束锥锥体体交交叉叉皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮质脊髓前束皮质脊髓前束大脑皮质大脑皮质）损伤表现损伤表现：一侧上下肢肌一侧上下肢肌一侧皮质脊髓束支配一侧皮质脊髓束支配双侧躯干肌双侧躯干肌在锥体交叉后（以下）损伤：在锥体交叉后（以下）损伤：伤面以下同侧肢体瘫痪伤面以下同侧肢体瘫痪（硬瘫硬瘫还是软瘫？）；还是软瘫？）；在锥体交叉前（以上）损伤在锥体交叉前（以上）损伤：对侧上下肢瘫痪对侧上下肢瘫痪（硬瘫还是软瘫？）（硬瘫还是软瘫？）2.皮质核束皮质核束起始：起始：中央前回下部中央前回下部行径：行径：内囊膝内囊膝中脑的大脑脚底中中脑的大脑脚底中3/5脑桥基底部脑桥基底部终止：终止：双侧双侧对侧对侧动眼动眼N核核滑车滑车N核核三叉三叉N运动核运动核展展N核核面面N核上部核上部疑核疑核副副N核核面面N核下部核下部舌下舌下N核核中央前中央前回下部回下部损伤表现：损伤表现：对侧下部面肌和舌肌瘫痪对侧下部面肌和舌肌瘫痪面肌（面面肌（面N）核上瘫：）核上瘫：面肌（面面肌（面N)核下瘫：核下瘫：对（健）对（健）侧鼻唇沟消失，口角侧鼻唇沟消失，口角低垂并歪向同（患）侧，流涎，低垂并歪向同（患）侧，流涎，不能作鼓腮和露齿等动作。不能作鼓腮和露齿等动作。同（患）侧同（患）侧额纹消失，眼裂不能额纹消失，眼裂不能闭闭合，角膜反射消失，鼻唇沟消失，口合，角膜反射消失，鼻唇沟消失，口角下垂并歪向对（健）侧角下垂并歪向对（健）侧。皮质核束皮质核束面面面核面核 面肌（面面肌（面N）舌肌（舌下舌肌（舌下N）核上瘫核上瘫对侧鼻唇沟消失对侧鼻唇沟消失,口角歪向同侧。口角歪向同侧。伸舌时伸舌时,舌尖偏向对侧。舌尖偏向对侧。核下瘫核下瘫同侧鼻唇沟消失同侧鼻唇沟消失,口角歪向对侧口角歪向对侧,额纹额纹消失消失,不能闭眼。不能闭眼。伸舌时伸舌时,舌尖偏向同侧。舌尖偏向同侧。概念概念:结构结构:功能功能:二、锥体外系二、锥体外系是指是指锥体系锥体系以外的影响和调节躯体运动的所有传以外的影响和调节躯体运动的所有传导路径。导路径。大脑皮质、大脑皮质、纹状体、纹状体、背侧丘脑、背侧丘脑、底丘脑、底丘脑、中脑顶盖、中脑顶盖、红核、红核、黑黑质、质、脑桥核、脑桥核、前庭核、前庭核、下橄榄核、下橄榄核、脑干网状结构脑干网状结构和小脑以及它们的纤维联系。和小脑以及它们的纤维联系。调节肌张力，协调肌肉运动，调节肌张力，协调肌肉运动，维持和调整体态姿势、维持和调整体态姿势、保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动。大的随意运动。底丘脑底丘脑大大脑脑皮皮质质额叶、顶叶额叶、顶叶皮质纹状体纤维皮质纹状体纤维新纹状体新纹状体纹状体苍白球纤维纹状体苍白球纤维苍白球苍白球黑质黑质腹前核腹前核腹外侧核腹外侧核背侧丘脑背侧丘脑内囊内囊额叶躯体运动区额叶躯体运动区通路通路:（二）新纹状体黑质环路（二）新纹状体黑质环路（三）苍白球底丘脑环路（三）苍白球底丘脑环路（一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路（一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路皮质新纹状皮质新纹状体背侧丘脑体背侧丘脑皮质环路皮质环路新纹状体黑新纹状体黑质环路质环路苍白球底丘苍白球底丘脑环路脑环路大大脑脑皮皮质质额、顶、颞、枕叶额、顶、颞、枕叶皮质皮质脑桥核脑桥核对侧对侧小脑皮质小脑皮质齿状核齿状核背侧丘脑背侧丘脑（腹前核、（腹前核、腹外侧核）腹外侧核）躯体运动区躯体运动区质皮脑桥束质皮脑桥束脑桥小脑束脑桥小脑束（小脑中脚）（小脑中脚）小脑上脚交叉小脑上脚交叉中脑红核中脑红核脊髓前角细胞脊髓前角细胞交交叉叉红红核核脊脊髓髓束束（四）皮质（四）皮质-脑桥脑桥-小脑小脑-皮质环路皮质环路皮质皮质-脑桥脑桥-小脑小脑-皮质环路皮质环路锥体系与锥体外系之间的关锥体系与锥体外系之间的关系系锥体系和锥体外系在结构上密切联系、在运动功能上是锥体系和锥体外系在结构上密切联系、在运动功能上是互相依赖不可分割的一个整体。在结构上，两系的皮质有重互相依赖不可分割的一个整体。在结构上，两系的皮质有重叠，锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系叠，锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系的皮质下结构，而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调的皮质下结构，而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调节锥体系皮质的活动，同时锥体外系还发出下行纤维（红核节锥体系皮质的活动，同时锥体外系还发出下行纤维（红核脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束等）至下运动神经元。因脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束等）至下运动神经元。因此，脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的此，脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的最后公路。最后公路。在运动功能上，锥体系是运动的发起者，锥体外在运动功能上，锥体系是运动的发起者，锥体外系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。锥体系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。锥体系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动的前提下，才能完成一切精确的动作。锥体外系则依赖于锥的前提下，才能完成一切精确的动作。锥体外系则依赖于锥体系对运动的发起。体系对运动的发起。（二）、运动系统检查内容（二）、运动系统检查内容1 1、肌容积、肌容积 观察和触摸肌肉发育状况，两侧对比观察和触摸肌肉发育状况，两侧对比观察和触摸肌肉发育状况，两侧对比观察和触摸肌肉发育状况，两侧对比 ；注意有无萎缩或肥大及分布状况；注意有无萎缩或肥大及分布状况；注意有无萎缩或肥大及分布状况；注意有无萎缩或肥大及分布状况；特别要注意面部、肩胛带、骨盆带、肢体远特别要注意面部、肩胛带、骨盆带、肢体远特别要注意面部、肩胛带、骨盆带、肢体远特别要注意面部、肩胛带、骨盆带、肢体远端肌肉以及手掌大小鱼际肌、骨间肌。端肌肉以及手掌大小鱼际肌、骨间肌。端肌肉以及手掌大小鱼际肌、骨间肌。端肌肉以及手掌大小鱼际肌、骨间肌。临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：肌萎缩：肌萎缩：肌萎缩：肌萎缩：A A A A、下运动神经元损害、下运动神经元损害、下运动神经元损害、下运动神经元损害 BBBB、肌源性肌、肌源性肌、肌源性肌、肌源性肌萎缩萎缩萎缩萎缩 C C C C、废用性肌、废用性肌、废用性肌、废用性肌萎缩萎缩萎缩萎缩肌肥大：假性肌肥大（进行性肌肥大：假性肌肥大（进行性肌肥大：假性肌肥大（进行性肌肥大：假性肌肥大（进行性肌营养不良症）肌营养不良症）肌营养不良症）肌营养不良症）2、肌张力、肌张力检查方法：检查方法：嘱患者完全放松，避免任何紧张；嘱患者完全放松，避免任何紧张；被动运动患者肢体，先慢后快；被动运动患者肢体，先慢后快；注意被运动的阻力及其程度和分布，注意被运动的阻力及其程度和分布，两侧比较。两侧比较。临床意义临床意义A A、肌张力减低肌张力减低：下运动神经元性瘫：下运动神经元性瘫痪、上运动神经元瘫痪休克期、痪、上运动神经元瘫痪休克期、小脑病小脑病变和某些锥体外系疾病（如舞变和某些锥体外系疾病（如舞蹈症）。蹈症）。B B、肌张力增高肌张力增高：痉挛性肌张力增高痉挛性肌张力增高（锥体系病变）（锥体系病变）、强直性肌张力、强直性肌张力增高（锥体外系病变如震颤麻痹）增高（锥体外系病变如震颤麻痹）。C C C C、去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直：四肢强直性伸展，头后：四肢强直性伸展，头后：四肢强直性伸展，头后：四肢强直性伸展，头后仰，上臂内收、内旋，前臂伸直，仰，上臂内收、内旋，前臂伸直，仰，上臂内收、内旋，前臂伸直，仰，上臂内收、内旋，前臂伸直，髋部内收、内旋，膝伸直，踝摭髋部内收、内旋，膝伸直，踝摭髋部内收、内旋，膝伸直，踝摭髋部内收、内旋，膝伸直，踝摭屈。屈。屈。屈。系中脑和脑桥前庭神经核水平以上病系中脑和脑桥前庭神经核水平以上病系中脑和脑桥前庭神经核水平以上病系中脑和脑桥前庭神经核水平以上病变所产生，见于脑干病变、脑疝等。变所产生，见于脑干病变、脑疝等。变所产生，见于脑干病变、脑疝等。变所产生，见于脑干病变、脑疝等。D D D D、去皮质强直去皮质强直去皮质强直去皮质强直：上肢屈曲、内收，前臂：上肢屈曲、内收，前臂：上肢屈曲、内收，前臂：上肢屈曲、内收，前臂紧贴于胸前，下肢强直性伸直。紧贴于胸前，下肢强直性伸直。紧贴于胸前，下肢强直性伸直。紧贴于胸前，下肢强直性伸直。系大脑皮质弥散性损害引起，见于脑系大脑皮质弥散性损害引起，见于脑系大脑皮质弥散性损害引起，见于脑系大脑皮质弥散性损害引起，见于脑出血、缺血、缺氧等。出血、缺血、缺氧等。出血、缺血、缺氧等。出血、缺血、缺氧等。3、肌力、肌力检查方法检查方法：观察躯干和肢体活动的幅度；观察躯干和肢体活动的幅度；嘱嘱患者用力抵抗所施加的相反力量。患者用力抵抗所施加的相反力量。肌力测定标准肌力测定标准 0 0级：级：肌肉无收缩（肌肉无收缩（完全瘫痪完全瘫痪）1 1级：微弱级：微弱肌肉有微弱收缩，但不能移动肌肉有微弱收缩，但不能移动关节（关节（接近完全瘫痪接近完全瘫痪）2 2级：差级：差肌肉收缩可带动关节，但不能对肌肉收缩可带动关节，但不能对抗地心引力（抗地心引力（重度瘫痪重度瘫痪）3 3级：较好级：较好能抗地心引力移动关节，但不能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（能抵抗阻力（轻度瘫痪轻度瘫痪）4 4级：好级：好能抗地心引力运动肢体，且能抵能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定的强度的阻力（抗一定的强度的阻力（接近正常接近正常）5 5级：正常级：正常能抵抗强大的阻力运动肢体能抵抗强大的阻力运动肢体（正常正常）肌力减退或丧失的临床意义肌力减退或丧失的临床意义A A A A、下运动神经元性瘫痪、下运动神经元性瘫痪、下运动神经元性瘫痪、下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）（周围性瘫痪）（周围性瘫痪）（周围性瘫痪）症状：肌张力减低，深反射消失，肌症状：肌张力减低，深反射消失，肌症状：肌张力减低，深反射消失，肌症状：肌张力减低，深反射消失，肌萎缩，可有肌束震颤萎缩，可有肌束震颤萎缩，可有肌束震颤萎缩，可有肌束震颤,无病理反射。无病理反射。无病理反射。无病理反射。见于：周围神经病变、脑脊髓蛛网膜见于：周围神经病变、脑脊髓蛛网膜见于：周围神经病变、脑脊髓蛛网膜见于：周围神经病变、脑脊髓蛛网膜炎和运动神经元疾病等。炎和运动神经元疾病等。炎和运动神经元疾病等。炎和运动神经元疾病等。B B B B、上运动神经元性瘫痪、上运动神经元性瘫痪、上运动神经元性瘫痪、上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）（中枢性瘫痪）（中枢性瘫痪）（中枢性瘫痪）症状：肌张力增高，深反射亢进，病症状：肌张力增高，深反射亢进，病症状：肌张力增高，深反射亢进，病症状：肌张力增高，深反射亢进，病理征阳性，但浅反射减弱或消失。理征阳性，但浅反射减弱或消失。理征阳性，但浅反射减弱或消失。理征阳性，但浅反射减弱或消失。见于：脑血管疾病、脑炎、脊髓横贯见于：脑血管疾病、脑炎、脊髓横贯见于：脑血管疾病、脑炎、脊髓横贯见于：脑血管疾病、脑炎、脊髓横贯性损性损性损性损 害等。害等。害等。害等。中枢性瘫痪和周围性瘫痪鉴别中枢性瘫痪和周围性瘫痪鉴别中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增高降低浅反射正常消失腱反射活跃或亢进减弱或消失病理征阳性无肌电图正常有失神经损害常见疾病脑血管疾病、脑血管疾病、脑炎、脊髓损害等脑炎、脊髓损害等周围神经病变周围神经病变4、共济运动、共济运动一般观察：注意日常生活和日常动作。一般观察：注意日常生活和日常动作。上肢：上肢：指鼻试验指鼻试验、指指实验、指指实验和和快速轮替试快速轮替试验验。下肢：下肢：跟膝胫试验跟膝胫试验。共济运动失调时上述动作均表现笨拙不稳，不能准共济运动失调时上述动作均表现笨拙不稳，不能准共济运动失调时上述动作均表现笨拙不稳，不能准共济运动失调时上述动作均表现笨拙不稳，不能准确流利完成。确流利完成。确流利完成。确流利完成。躯干：躯干：昂伯（昂伯（Romberg)Romberg)试验试验和直线行走和直线行走试验。试验。临床意义临床意义感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调：由深感觉障碍引起，闭眼后跟膝胫试验由深感觉障碍引起，闭眼后跟膝胫试验由深感觉障碍引起，闭眼后跟膝胫试验由深感觉障碍引起，闭眼后跟膝胫试验和昂伯试验均呈阳性，借视觉可改善。和昂伯试验均呈阳性，借视觉可改善。和昂伯试验均呈阳性，借视觉可改善。和昂伯试验均呈阳性，借视觉可改善。见于多发见于多发见于多发见于多发性神经炎、亚急性联合变性等。性神经炎、亚急性联合变性等。性神经炎、亚急性联合变性等。性神经炎、亚急性联合变性等。前前前前庭性共济失调庭性共济失调庭性共济失调庭性共济失调：平衡障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，平衡障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，平衡障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，平衡障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，伴眩晕、呕吐、眼球震颤及伴眩晕、呕吐、眼球震颤及伴眩晕、呕吐、眼球震颤及伴眩晕、呕吐、眼球震颤及前庭功能障碍前庭功能障碍前庭功能障碍前庭功能障碍等。昂等。昂等。昂等。昂伯试验常偏向患侧，肢体共济失调不明显。见于伯试验常偏向患侧，肢体共济失调不明显。见于伯试验常偏向患侧，肢体共济失调不明显。见于伯试验常偏向患侧，肢体共济失调不明显。见于内耳疾患及全身性疾病影响前庭功能时。（如高内耳疾患及全身性疾病影响前庭功能时。（如高内耳疾患及全身性疾病影响前庭功能时。（如高内耳疾患及全身性疾病影响前庭功能时。（如高血压、低血压、贫血、动脉硬化、药物中毒等）血压、低血压、贫血、动脉硬化、药物中毒等）血压、低血压、贫血、动脉硬化、药物中毒等）血压、低血压、贫血、动脉硬化、药物中毒等）C C C C小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调：共济失调和肌张力减低，视觉不能纠正。半球病变共济失调和肌张力减低，视觉不能纠正。半球病变共济失调和肌张力减低，视觉不能纠正。半球病变共济失调和肌张力减低，视觉不能纠正。半球病变以肢体共济失调为主；以肢体共济失调为主；以肢体共济失调为主；以肢体共济失调为主；蚓部病变以头及躯干性共济失调即平衡障碍为主。蚓部病变以头及躯干性共济失调即平衡障碍为主。蚓部病变以头及躯干性共济失调即平衡障碍为主。蚓部病变以头及躯干性共济失调即平衡障碍为主。D D D D大脑性共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调：由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。以躯干性共济失由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。以躯干性共济失由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。以躯干性共济失由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。以躯干性共济失调为主，可伴有皮层其调为主，可伴有皮层其调为主，可伴有皮层其调为主，可伴有皮层其它损害症状。它损害症状。它损害症状。它损害症状。5、联带运动、联带运动某些随意运动可伴有远隔肌群的不随某些随意运动可伴有远隔肌群的不随意运动，称为联带运动意运动，称为联带运动，用以改变或用以改变或巩固由于随意运动时的身体某些部分巩固由于随意运动时的身体某些部分的姿势。的姿势。这些联带运动可认为是一种这些联带运动可认为是一种姿势反射或复正反射。姿势反射或复正反射。正常可以出现生理性联带运动。正常可以出现生理性联带运动。病变时正常联带运动可以减弱、消失病变时正常联带运动可以减弱、消失或增强或出现不正常的联带运动。或增强或出现不正常的联带运动。如：如：震颤麻痹综合征行走时两臂不摆动震颤麻痹综合征行走时两臂不摆动；偏瘫患者健侧肢体活动时或咳嗽时，瘫偏瘫患者健侧肢体