肠内营养1.ppt

肠肠 内内 营营 养养 支支 持持第一页，共六十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)（Enteral Nutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供(tgng)(tgng)代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。第二页，共六十六页。EN 的历史的历史(lsh)1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明(fmng)十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术第三页，共六十六页。EN 的特点的特点(tdin)为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环(xnhun)干干扰较少扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。第四页，共六十六页。肠粘膜肠粘膜(zhn m)屏障屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用(zuyng)(zuyng)和肠和肠粘粘 膜表面的粘液；膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及 其它胰酶、胆盐、溶菌酶和其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的淋巴组、肠道相关的淋巴组 织和织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。第五页，共六十六页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗（对抗（对抗（对抗(dukng)(dukng)损害损害损害损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T第六页，共六十六页。EN维护维护(wih)肠屏障功能的机制肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；刺激刺激(cj)胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环,促使胃促使胃肠道激素的分泌。肠道激素的分泌。研究发现研究发现,只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。障功能的破坏与肠道的菌群易位。第七页，共六十六页。EN与与PN的比较的比较(bjio)Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间(shjin)。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。第八页，共六十六页。谷氨酰胺浓度谷氨酰胺浓度(nngd)（umol/L）差值：EN -19 49 PN-181 46 p 0.01第九页，共六十六页。PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代(nindi)(nindi)美国美国EN与与PN的应用的应用(yngyng)(yngyng)比例比例9090年代年代(nindi)(nindi)ENENENPNPNPN10%10%90%90%2000年年第十页，共六十六页。EN EN 适应适应(shyng)(shyng)证证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加营养素需要量增加(zngji)(zngji)而摄食不足，如脓毒症、甲状腺而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。失而不能吞咽者。第十一页，共六十六页。EN 适应适应(shyng)证证2 2、胃肠道疾病、胃肠道疾病(jbng)(jbng)。胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。第十二页，共六十六页。EN 适应适应(shyng)证证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者(hunzh);5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；第十三页，共六十六页。EN 适应适应(shyng)证证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用应用(yngyng)(yngyng)儿童或新儿童或新生儿适用的肠内营养制剂生儿适用的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。第十四页，共六十六页。EN 禁忌证禁忌证 1、小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状、症状(zhngzhung)明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄、年龄200ml，改变途径（幽门下）第四十二页，共六十六页。消化道反应(fnyng)恶心、呕吐恶心、呕吐(u t)(u t)；10-20 10-20腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为导管相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过超过6060药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、受体阻断剂、抗生素、抗生素、一些药物。一些药物。第四十三页，共六十六页。代谢性并发症代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多多)糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（10 10-30-30 ）再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂：长期禁食的患者在开始喂养后可出现养后可出现(chxin)(chxin)循环和呼吸功能衰竭、昏循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。迷甚至死亡。第四十四页，共六十六页。免疫免疫(miny)肠内营养肠内营养定义：在原有标准营养(yngyng)配方的基础上增加某些营养(yngyng)物质,以促进机体免疫功能。添加物质：谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸 膳食纤维等。第四十五页，共六十六页。谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用(zuyng)肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源内皮细胞的主要能量来源各器官间氮流动的载体各器官间氮流动的载体核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成合成调节调节(tioji)酸碱平衡酸碱平衡糖原异生的底物糖原异生的底物 第四十六页，共六十六页。补充补充(bchng)谷氨酰胺的意义谷氨酰胺的意义强化肠粘膜屏障，减少细菌易位强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能增强免疫功能纠正纠正(jizhng)代酸代酸有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡第四十七页，共六十六页。精氨酸精氨酸改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性增加杀菌活性增加杀菌活性通过通过(tnggu)产生产生NO扩张血管，扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激刺激T细胞增殖和活化，细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生第四十八页，共六十六页。-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸来源于鱼油来源于鱼油调节花生四烯酸的合成，调节花生四烯酸的合成，减少减少PGE2的产生，的产生，减低减低-6脂肪酸的免疫抑制作用脂肪酸的免疫抑制作用抗炎性反应作用抗炎性反应作用调节细胞膜的流动性调节细胞膜的流动性干预血液干预血液(xuy)凝聚途径凝聚途径第四十九页，共六十六页。核苷酸核苷酸提高自然杀伤细胞细胞毒性提高自然杀伤细胞细胞毒性促进淋巴细胞成熟促进淋巴细胞成熟(chngsh)加速免疫系统功能恢复加速免疫系统功能恢复对进展期肿瘤作用明显对进展期肿瘤作用明显增加应激患者对感染的抵抗力增加应激患者对感染的抵抗力第五十页，共六十六页。膳食膳食(shnsh)纤维纤维定义定义(dngy)：不能为从体消化酶水解的植物多：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖。糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖。总膳食总膳食(shnsh)纤维纤维非淀粉多糖非淀粉多糖木质素（不溶性）木质素（不溶性）非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素（不溶性）纤维素（不溶性）果胶（可溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）半纤维素（不溶性）第五十一页，共六十六页。膳食(shnsh)纤维天然食物天然食物(shw)成分，主要来源于植物、谷物和水果成分，主要来源于植物、谷物和水果不能被小肠消化吸收不能被小肠消化吸收直接到大肠直接到大肠包括包括 抗性淀粉抗性淀粉(dinfn)(dinfn)/抗性糊精抗性糊精=抵抗淀粉分解的消化酶如抵抗淀粉分解的消化酶如(-淀粉酶淀粉酶)第五十二页，共六十六页。膳食纤维(xinwi)类型以及好处可发酵可发酵可溶性膳食可溶性膳食(sh(sh nshnsh)纤维纤维不可发酵不可发酵(f ji(f ji o)o)不溶性膳食纤维不溶性膳食纤维形成短链脂肪酸形成短链脂肪酸促进益生菌促进益生菌膨胀，促蠕动膨胀，促蠕动益处益处促进肠道结构和功能的修复：蠕动、吸收和防御促进肠道结构和功能的修复：蠕动、吸收和防御防止由于防止由于ENEN可能造成腹泻和便秘可能造成腹泻和便秘第五十三页，共六十六页。膳食膳食(shnsh)纤维的生理功能纤维的生理功能水溶性：水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇降低胆固醇不溶性：不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便增加粪便(fnbin)体积体积第五十四页，共六十六页。免疫免疫(miny)ENBraga 等发现(fxin)围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。Riso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。第五十五页，共六十六页。免疫免疫(miny)EN对于消化道肿瘤患者强化对于消化道肿瘤患者强化GLN 的的EN能够提高患者免疫能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白学和机体营养测定指标及血浆蛋白(dnbi)。国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。反应，改善机体免疫功能。第五十六页，共六十六页。免疫免疫(miny)肠内营养肠内营养METAMETA分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分（精氨酸，有免疫调节成分（精氨酸，-3-3脂肪酸和核苷酸）的肠脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后内营养对预后(yhu)(yhu)的影响尚未达成共识。的影响尚未达成共识。对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠免疫肠内营养内营养”可能导致死亡率增加。可能导致死亡率增加。第五十七页，共六十六页。含特异性免疫含特异性免疫(miny)营养物的营养物的EN第五十八页，共六十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)的监测的监测肠内营养的监测：代谢、营养肠内营养的监测：代谢、营养每周监测每周监测2 2次左右次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测可每周监测1 1 次。次。监测指标包括监测指标包括(boku)(boku)血电解质、尿素氮和血糖等。血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。则应密切监测。第五十九页，共六十六页。EN and PN目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，研究结果，对于有营养支持治疗适应对于有营养支持治疗适应(shyng)证的患者，证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（经由肠内途径无法满足能量需求（60%的的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。合应用肠外营养。第六十页，共六十六页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者对于胃肠道功能正常的围手术期患者(hunzh)，肠内营养，肠内营养是首选的营养支持手段（是首选的营养支持手段（A）；）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食小时禁食（A）；）；第六十一页，共六十六页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足(mnz)能量需要能量需要（小于（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，小时禁水，6小时禁食（小时禁食（A）；）；第六十二页，共六十六页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况(qngkung)：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；严重创伤；手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。第六十三页，共六十六页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见手术手术(shush)(shush)后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（摄入清水或清淡流食（A A）；）；不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（重度创伤、全身感染和危重症患者（A A）。）。第六十四页，共六十六页。谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结肠 内 营 养 支 持。维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能。1、经口摄食不足或不能经口摄食者。短肽被粘膜细胞分解成氨基酸被机体吸收。甘油一酯及甘油。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。胃造口（含经胃造口空肠置管）。喂养(wiyng)时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60。谢谢大家第六十六页，共六十六页。