芜湖市城镇职工医疗工伤生育保险及离休干部医药费统筹管理概述.pptx

芜湖市医疗保险管理中心芜湖市医疗保险管理中心 翟东木翟东木2010.07.30 2010.07.30 芜湖市城镇职工医疗、工伤、生育保芜湖市城镇职工医疗、工伤、生育保险及离休干部医药费统筹管理概述险及离休干部医药费统筹管理概述创建学习型机关培训讲座创建学习型机关培训讲座l概述概述l城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险l工伤保险工伤保险l生育保险生育保险l离休干部医药费统筹管理离休干部医药费统筹管理讲授路径讲授路径19961996年我市被列为城镇职工医疗保险制度改革试点城市年我市被列为城镇职工医疗保险制度改革试点城市19971997年年3 3月月4 4日市编委批复设立芜湖市职工医疗保险管理中心日市编委批复设立芜湖市职工医疗保险管理中心19981998年年3 3月我市启动医疗保险，首批参保人数月我市启动医疗保险，首批参保人数13461346人人20002000年我市职工医疗保险开始大范围实施，市区参保达年我市职工医疗保险开始大范围实施，市区参保达8 8万人万人20032003年启动实施离休干部医药费统筹管理年启动实施离休干部医药费统筹管理20042004年年启动实施工伤保险启动实施工伤保险20052005年启动实施生育保险年启动实施生育保险概述概述 概述概述 20072007年芜编事改年芜编事改200737200737号文件批复，芜湖市医疗保险管号文件批复，芜湖市医疗保险管理中心为全额拨款公益性事业单位，加挂芜湖市工伤保险理中心为全额拨款公益性事业单位，加挂芜湖市工伤保险管理中心、芜湖市生育保险管理中心牌子管理中心、芜湖市生育保险管理中心牌子芜湖市医疗保险管理中心工作职责芜湖市医疗保险管理中心工作职责市编办核定编制市编办核定编制2020人，编外控制数人，编外控制数1212人，内设：综合科、人，内设：综合科、结算科、医疗保险管理科、工伤和生育保险科、离休干部结算科、医疗保险管理科、工伤和生育保险科、离休干部服务科、基金科服务科、基金科6 6个科室个科室芜湖市医疗保险管理中心所管理和服务的对象为芜湖市医疗保险管理中心所管理和服务的对象为187187家定点家定点医疗机构、药店和医疗机构、药店和87.7687.76万参保人员万参保人员我市医疗保险政策的基本框架我市医疗保险政策的基本框架芜湖市城镇职工医疗保险芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）制度改革实施办法（试行）芜湖市城镇职工医疗保险芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）制度改革实施细则（试行）完善住院医疗费用结算办法完善住院医疗费用结算办法完善门诊慢性病管理制度完善门诊慢性病管理制度调整个人负担比例调整个人负担比例概述概述 市本级市本级2007200720092009年出院人次对比表年出院人次对比表 单位：人次单位：人次概述概述 市本级市本级2007200720092009年医疗费用对比表年医疗费用对比表 单位：万元单位：万元概述概述 市本级市本级2007200720092009年人均费用对比表年人均费用对比表 单位：元单位：元概述概述 城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗救助金城镇职工医疗救助金公务员医疗补助金公务员医疗补助金个人账户个人账户城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险基基金金基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险基基金金城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险基基金金上年度个人账户结余上年度个人账户结余本金和利息本金和利息当年在职职工个人缴当年在职职工个人缴纳的基本医疗保险费纳的基本医疗保险费当年用人单位为职工当年用人单位为职工缴纳的基本医疗保险缴纳的基本医疗保险费按比例配置的部分费按比例配置的部分门诊医疗费用和定点门诊医疗费用和定点零售药店的购药费用零售药店的购药费用住院时起付标准住院时起付标准以下的医疗费用以下的医疗费用统筹基金支付时需个统筹基金支付时需个人自付的医疗费用人自付的医疗费用城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险个个人人账账户户个人账户构成及支付范围个人账户构成及支付范围基本医疗保险统筹基金基本医疗保险统筹基金l用用人人单单位位缴缴纳纳的的基基本本医医疗疗保保险险费费，除除按按规规定定比比例例划划入入职职工工个个人人账账户户外外，其其余余部部分分全全部部进进入入基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹基金。基金。l统统筹筹基基金金主主要要用用于于支支付付住住院院起起付付标标准准以以上上，最最高高支支付付限额以内，个人自付部分以外的医疗费用。限额以内，个人自付部分以外的医疗费用。城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗救助城镇职工医疗救助l参加医疗保险的单位及其人员，必须缴纳医疗救助金参加医疗保险的单位及其人员，必须缴纳医疗救助金（缴纳标准刚由每人每月（缴纳标准刚由每人每月1010元调整为元调整为1515元）。元）。l享受国家公务员医疗补助的单位，缴纳的医疗救助金，享受国家公务员医疗补助的单位，缴纳的医疗救助金，从公务员医疗补助资金中列支。从公务员医疗补助资金中列支。l用于支付医疗救助段内（基金累计支付用于支付医疗救助段内（基金累计支付3 3万元以上万元以上2020万万元以内）的住院和慢性病医疗费用。元以内）的住院和慢性病医疗费用。公务员医疗补助公务员医疗补助 l按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由市财政部门根据医疗保险基金预算政预算，由市财政部门根据医疗保险基金预算情况拨付到医保中心基金支出账户。情况拨付到医保中心基金支出账户。l补充个人账户补充个人账户1%1%、缴纳医疗救助金、门诊医疗、缴纳医疗救助金、门诊医疗补助、住院医疗补助。补助、住院医疗补助。城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险1 1、对定点医疗机构、定点零售药店的管理：、对定点医疗机构、定点零售药店的管理：目前我市有各类各级医疗机构目前我市有各类各级医疗机构136136家、家、定点零售药店定点零售药店5151家。家。定点单位管理是以协议管理为核心。定点单位管理是以协议管理为核心。医疗保险管理医疗保险管理城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险2 2、三个目录：、三个目录：基本医疗保险和工伤保险药品目录基本医疗保险和工伤保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险医疗服务设施范围基本医疗保险医疗服务设施范围医疗保险管理医疗保险管理城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险3 3、结算办法、结算办法:基本医疗段内的住院费内采用定额付基本医疗段内的住院费内采用定额付费（在基本医疗段单次住院费用超费（在基本医疗段单次住院费用超1 1万以上部分给万以上部分给予予50%50%补助；施行血管支架、胃癌根治等重大手术补助；施行血管支架、胃癌根治等重大手术给予不同的项目补助）给予不同的项目补助）。医疗救助段内的住院费。医疗救助段内的住院费用采用项目付费；用采用项目付费；4 4、异地就医管理：异地安置和长期驻外工作的在每、异地就医管理：异地安置和长期驻外工作的在每年年1212月实行异地安置定点就医登记制度。月实行异地安置定点就医登记制度。医疗保险管理医疗保险管理城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险5、转外就医管理：对本市无法诊治需外地就医的实行转转外就医管理：对本市无法诊治需外地就医的实行转外审批制度。外审批制度。6 6、慢性病就医管理：、慢性病就医管理：0808年年5 5月起，实行慢性病的准入制月起，实行慢性病的准入制度和根据不同病种采用限额支付的结算办法。慢性病度和根据不同病种采用限额支付的结算办法。慢性病政策调整，彻底解决了参保人员报销难的问题，减少政策调整，彻底解决了参保人员报销难的问题，减少了不合理慢性病医疗费的支出。了不合理慢性病医疗费的支出。医疗保险管理医疗保险管理城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险医疗保险待遇：医疗保险待遇：1.1.普通门诊待遇：个人帐户支付。普通门诊待遇：个人帐户支付。2.2.住院医疗待遇：由个人和统筹基金、医疗救助金按住院医疗待遇：由个人和统筹基金、医疗救助金按比支付。比支付。3.3.慢性病待遇：在慢性病待遇：在10001000元起付标准以上，限额以内比元起付标准以上，限额以内比照住院待遇。照住院待遇。4.4.公务员补助待遇：公务员门诊补助、公务员住院医公务员补助待遇：公务员门诊补助、公务员住院医疗补助。疗补助。住院医疗费用三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退休起付标准以上10000元13101088610000元以上30000元108866430000元以上200000元10城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险本市住院非特检特治个人支付比例表本市住院非特检特治个人支付比例表城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险实务：实务：1.如果办理医疗保险住院手续？如果办理医疗保险住院手续？2.如果来不及持证、卡就医，需要急诊住院，如何处理？如果来不及持证、卡就医，需要急诊住院，如何处理？3.急诊住院如何报销？急诊住院如何报销？4.如何申报慢性病？如何申报慢性病？5.慢性病患者如何就医？慢性病患者如何就医？6.如何办理转院手续？转院后的医疗费用如何报销？如何办理转院手续？转院后的医疗费用如何报销？7.什么是公务员补助？什么是公务员补助？城镇职工医疗保险案例城镇职工医疗保险案例l例、李涛，公务员退休，首次在三级医院住院，本年医疗费例、李涛，公务员退休，首次在三级医院住院，本年医疗费用累计用累计50005000元，本次住院医疗费用元，本次住院医疗费用7060070600元，其中自费元，其中自费10001000元，元，CTCT费用费用20002000元，支架（进品）元，支架（进品）4060040600元，个人账户余额元，个人账户余额3000030000元，公务员住院年累计元，公务员住院年累计0 0。l上述费用计算全个人负担部分是：自费上述费用计算全个人负担部分是：自费10001000元，门槛费元，门槛费600600元，基本医疗段内个人负担元，基本医疗段内个人负担2188821888元，医疗救段内个人元，医疗救段内个人负担负担22402240元。合计元。合计2572825728元。元。l公务员住院补助金额：（公务员住院补助金额：（21888-20021888-200）*70%=15181.6 70%=15181.6 元。元。享受公务员住院补助后，个人负担享受公务员住院补助后，个人负担10546.410546.4元元。工伤保险工伤保险l我市工伤保险自我市工伤保险自20042004年年1212月全面启动，目前医保中月全面启动，目前医保中心主要承担工伤保险待遇审核支付工作。心主要承担工伤保险待遇审核支付工作。l业务经办的政策依据是业务经办的政策依据是工伤保险条例工伤保险条例（国务院（国务院375375号令）、号令）、安徽省实施安徽省实施 办法办法（省政府（省政府169169号令）、号令）、芜湖市实施芜湖市实施 办法办法（芜政（芜政200437200437号）。截止号）。截止20102010年年6 6月底，我月底，我市工伤保险参保人数达市工伤保险参保人数达23.0323.03万人。万人。工伤保险工伤保险（一）工伤保险基本常识（一）工伤保险基本常识1 1、哪些人参加工伤保险？、哪些人参加工伤保险？2 2、什么是工伤？即工伤的范围。、什么是工伤？即工伤的范围。3 3、工伤保险主要待遇。、工伤保险主要待遇。4 4、工伤职工实行定点医疗。、工伤职工实行定点医疗。工伤保险工伤保险（二）工伤待遇支付流程（二）工伤待遇支付流程l参保单位的职工如果发生了伤亡事故，应当由单位参保单位的职工如果发生了伤亡事故，应当由单位在在2424小时内到单位所属区的工伤认定部门进行工伤小时内到单位所属区的工伤认定部门进行工伤事故快报，在事故快报，在3030日内提出工伤认定申请。日内提出工伤认定申请。l职工工伤在工伤确认前发生的医疗费用，先由用人职工工伤在工伤确认前发生的医疗费用，先由用人单位垫付。在被认定为工伤并领取到单位垫付。在被认定为工伤并领取到工伤认定决工伤认定决定书定书后，用人单位填写后，用人单位填写工伤待遇申领表工伤待遇申领表，提，提交发票、门诊病历、出院小结、费用清单等，到单交发票、门诊病历、出院小结、费用清单等，到单位所属区的工伤保险经办机构申报工伤保险待遇。位所属区的工伤保险经办机构申报工伤保险待遇。l职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力，或需要配置辅助器具的，应当到劳动能响劳动能力，或需要配置辅助器具的，应当到劳动能力鉴定委员会进行鉴定。鉴定后凭确认通知书，提交力鉴定委员会进行鉴定。鉴定后凭确认通知书，提交相关票据，由单位经办人到所属区的经办机构申报待相关票据，由单位经办人到所属区的经办机构申报待遇。遇。l区级经办机构在对各项工伤保险待遇材料进行初审后，区级经办机构在对各项工伤保险待遇材料进行初审后，报市工伤保险报市工伤保险 经办机构复审、支付。经办机构复审、支付。工伤保险工伤保险工伤保险案例分析工伤保险案例分析一、工伤保险待遇享受起始时间一、工伤保险待遇享受起始时间二、申请工伤认定的时限二、申请工伤认定的时限三、工伤职工的民事赔偿三、工伤职工的民事赔偿四、工伤保险基金支付四、工伤保险基金支付五、伤残待遇五、伤残待遇工伤保险工伤保险工伤保险案例工伤保险案例1.1.某单位于某单位于20092009年年6 6月初聘请了一李姓司机，并于当月向月初聘请了一李姓司机，并于当月向社会保险经办机构办理了五项社会保险参保登记手续，社会保险经办机构办理了五项社会保险参保登记手续，并于次月正常缴纳社会保险费。并于次月正常缴纳社会保险费。6 6月月2525日该李姓司机在日该李姓司机在出车过程中发生了交通事故，导致截瘫。出车过程中发生了交通事故，导致截瘫。2.2.李姓司机受伤后，由于单位对刚聘用的人是否享受工李姓司机受伤后，由于单位对刚聘用的人是否享受工伤保险待遇不清楚，故未申请工伤认定。至伤保险待遇不清楚，故未申请工伤认定。至8 8月份，参月份，参保人员向单位要求进行工伤认定，但人社部门不予受保人员向单位要求进行工伤认定，但人社部门不予受理。最终由由李姓司机本人于理。最终由由李姓司机本人于8 8月月2020日向人社部门申请日向人社部门申请工伤认定。工伤认定。3.3.工伤认定后，单位为李姓司机申报了工伤待遇。申报工伤认定后，单位为李姓司机申报了工伤待遇。申报时，工伤保险经办部门要求单位提供保险公司对交通事时，工伤保险经办部门要求单位提供保险公司对交通事故的赔偿。单位不能理解，认为保险公司的赔偿，是他故的赔偿。单位不能理解，认为保险公司的赔偿，是他们参加商业保险所得，单位也参加了工伤保险，工伤保们参加商业保险所得，单位也参加了工伤保险，工伤保险基金应予全额支付。后经解释，单位提供保险公司的险基金应予全额支付。后经解释，单位提供保险公司的赔偿明细。赔偿明细。4.4.单位申报的医疗待遇为单位申报的医疗待遇为4040万元。保险公司支付医疗费万元。保险公司支付医疗费3030万元，一次伤残待遇支付万元，一次伤残待遇支付2525万元，交通费、误工费万元，交通费、误工费等等1010万元，现要求工伤保险基金支付相关待遇。工伤万元，现要求工伤保险基金支付相关待遇。工伤保险经办机构经审核，支付医疗费保险经办机构经审核，支付医疗费1010万元。一次性伤万元。一次性伤残待遇因劳动能力鉴定未完成，暂不支付，交通费、残待遇因劳动能力鉴定未完成，暂不支付，交通费、误工费不予支付。误工费不予支付。工伤保险案例工伤保险案例5.5.李姓司机伤情平稳后，向市劳动能力鉴定委员会，申李姓司机伤情平稳后，向市劳动能力鉴定委员会，申请劳动能力鉴定。经鉴定后确定为伤残四级，需配置请劳动能力鉴定。经鉴定后确定为伤残四级，需配置截瘫助行器。配置截瘫助行器用费截瘫助行器。配置截瘫助行器用费7 7万元，申请期限为万元，申请期限为1010年。现申报工伤待遇。年。现申报工伤待遇。工伤保险案例工伤保险案例l20052005年年9 9月，市政府出台月，市政府出台芜湖市城镇职工生育保险芜湖市城镇职工生育保险 实施办法实施办法l1010月月1 1日正式启动实施生育保险日正式启动实施生育保险生育保险生育保险生育保险案例分析生育保险案例分析案例一：参保女职工生育保险待遇案例一：参保女职工生育保险待遇案例二：男职工配偶生育保险待遇案例二：男职工配偶生育保险待遇生育保险生育保险l某公司参保女职工谢某，现年某公司参保女职工谢某，现年2828岁，一年前结婚。于岁，一年前结婚。于20102010年年2 2月在我市弋矶山医院剖宫产分娩一男婴。术中见月在我市弋矶山医院剖宫产分娩一男婴。术中见有卵巢囊肿，予以剥除。本次住院共支付医疗费有卵巢囊肿，予以剥除。本次住院共支付医疗费65006500元。元。出院后出院后1010天，因产后复原不佳，再次入院，住院医疗费天，因产后复原不佳，再次入院，住院医疗费15001500元。产假期间办理了独生子女光荣证。现申报生育元。产假期间办理了独生子女光荣证。现申报生育保险待遇。保险待遇。l生育保险基金实际支付医疗费为生育保险基金实际支付医疗费为52005200元。元。产假津贴：产假津贴：1800*5.5=99001800*5.5=9900元。元。生育保险案例生育保险案例l某单位参保男职工张某，于某单位参保男职工张某，于20072007年参加生育保险，其配年参加生育保险，其配偶无工作。偶无工作。20102010年年3 3月，其妻顺产一女婴，系第一胎，共月，其妻顺产一女婴，系第一胎，共支付医疗费支付医疗费35003500元。现申报生育保险待遇。元。现申报生育保险待遇。l支付的生育待遇标准为：支付的生育待遇标准为：1 1、生育医疗费补贴：、生育医疗费补贴：10001000元。元。2 2、生育津贴补贴：、生育津贴补贴：2500*2=50002500*2=5000元。元。生育保险案例生育保险案例l20032003年年7 7月，我市企业离休干部医药费实行统筹管理。月，我市企业离休干部医药费实行统筹管理。l20042004年，机关事业单位离休干部医药费也纳入统筹管理。年，机关事业单位离休干部医药费也纳入统筹管理。离休干部医药费统筹管理政策要点离休干部医药费统筹管理政策要点1 1、离休干部医疗待遇、离休干部医疗待遇2 2、定点医疗、定点购药、定点医疗、定点购药3 3、离休干部的用药范围、离休干部的用药范围离休干部医药费统筹管理离休干部医药费统筹管理当年符合规定的医药费累计金额冲抵医药费节约奖励资金的百分比各费用段最高冲抵金额10000元以下（含10000元）20%2000元10000元以上20000元（含20000元）15%1500元20000元以上30000元（含30000元）10%1000元30000元以上40000元（含40000元）5%500元离休干部医药费统筹分段冲抵表离休干部医药费统筹分段冲抵表离休干部医药费统筹管理离休干部医药费统筹管理THANK YOU