近年心血管病诊疗新进展.pptx
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1、近年心血管病诊疗新进展近年心血管病诊疗新进展沧州市中心医院元柏民冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展20112011中国高血压防治指南(修订)中国高血压防治指南(修订)心力衰竭专家共识心力衰竭专家共识房颤处理的策略房颤处理的策略第一、冠心病治疗新进展一、心、脑、肾、四肢动脉共病新理念一、心、脑、肾、四肢动脉共病新理念(共因、共治、共防)(共因、共治、共防)心肾共病心脑肾共治心脑肾共防上述过程导致:上述过程导致:SMCSMC从血管中层向内膜下转移并增殖从血管中层向内膜下转移并增殖;SMCSMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞转变为泡沫细胞;SMC SMC 合成可使
2、脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)(CE)和富甘油三酯和富甘油三酯(TG)(TG)的致的致As As 能力。能力。内皮功能失调内皮功能失调卒中卒中TIATIA心肌梗心肌梗死死心绞痛心绞痛高血压高血压肾衰肾衰周围动周围动脉病脉病SMCSMC:血管平滑肌细胞:血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础二、冠心病新分型二、冠心病新分型 第一类型:第一类型:急性冠脉综合征急性冠脉综合征(
3、ACSACS)STST段抬高急性心梗段抬高急性心梗非非STST段抬高急性心梗段抬高急性心梗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAUA)初发型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛静息心绞痛 第二类型:第二类型:慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病CAD (慢(慢性性冠脉缺血综合征)冠脉缺血综合征)无症状型冠心病(隐匿型)无症状型冠心病(隐匿型)稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化稳定型斑块稳定型斑块1/3可出现易损斑块可出现易损斑块1/3可发展
4、为可发展为ACS ACS 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 不稳定型斑块不稳定型斑块 继发冠脉内继发冠脉内血栓形成血栓形成 白血栓白血栓 红血栓红血栓 非完全闭塞非完全闭塞 几乎完全几乎完全/完全闭塞完全闭塞 完全闭塞完全闭塞 UA NSTEAMI STEAMIUANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 STEAMISTEAMI:前降支中段:前降支中段100%100%闭塞闭塞STEAMISTEAMI:前降支近段完全闭塞:前降支近段完全闭塞STEAMISTEAMI:右冠脉中段:右冠脉中段100%1
5、00%闭塞闭塞 NSTEAMINSTEAMI:前降支近段:前降支近段95%95%狭窄狭窄UAUA:前降支中段第一对角支:前降支中段第一对角支95%95%狭窄狭窄三、冠心病处理原则三、冠心病处理原则处理处理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓溶栓溶栓否否否否否否PCI 直接直接PCI 高危早期高危早期PCI中低危延迟中低危延迟择期择期选择性选择性PCI/CABG低分子肝素低分子肝素给给给给给给否否抗血小板抗血小板三联三联三联三联/二联二联二联二联阿斯匹林阿斯匹林他汀类药他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂全面调脂-受体阻滞剂受体阻滞剂静注静注+口服口服静注静
6、注+口服口服口服口服口服口服(一)(一)STEAMISTEAMI溶栓治疗溶栓治疗33小时;小时;最佳时间窗最佳时间窗120.2mv0.2mv;肢导;肢导0.1mv0.1mv);新;新LBBBLBBB12-2412-24小时:小时:持续缺血症状持续缺血症状STST段仍然显著抬高段仍然显著抬高合并心源性休克:合并心源性休克:无条件无条件PCI/CABGPCI/CABG右室心梗右室心梗+低血压:低血压:无条件无条件PCIPCI,可考虑溶栓,可考虑溶栓(二)(二)STEAMIPCISTEAMIPCI治疗治疗121212小时:小时:下列情况,非直接下列情况,非直接PCIPCI无缺血症状、心流动务变稳定无
7、缺血症状、心流动务变稳定心源性休克:心源性休克:7575岁、心梗岁、心梗3636小进、休克小进、休克187575岁考虑)岁考虑)转运直接转运直接PCIPCI溶栓禁忌症;转运溶栓禁忌症;转运+PCI90+PCI90分钟分钟转运转运133小时小时75g75g血流动力学不稳血流动力学不稳STEAMI溶栓与PCI选择 有有PCI条件医院条件医院 无无PCI条件医院条件医院3小时小时直接直接PCI转运转运1小时:小时:溶栓溶栓12小时小时直接直接PCI转运转运1小时:小时:高危高危/65岁:岁:转直接转直接PCI转运转运1小时:小时:非高危非高危/非高龄:非高龄:溶栓溶栓12小时小时血流动力学不稳:血流
8、动力学不稳:直接直接PCI血流动力稳:血流动力稳:择期一周择期一周PCIST显高、持续疼痛:显高、持续疼痛:溶栓溶栓STEAMISTEAMI溶栓后溶栓后PCIPCI溶栓后溶栓后(立即(立即PCIPCI称易化称易化PCIPCI、易出血)、易出血)22小时小时6565岁前壁心梗岁前壁心梗:溶栓后转运:溶栓后转运PCIPCI 高危:高危:溶栓后可转运溶栓后可转运PCIPCI半量溶栓药后半量溶栓药后高危、高危、出血风险小、不能及时转运:易化出血风险小、不能及时转运:易化PCIPCI 高危、高危、1212小时:转运小时:转运PCIPCI溶栓成功:溶栓成功:高危:高危:3-243-24小时冠造小时冠造PC
9、IPCI低危:低危:择期一周左右冠造择期一周左右冠造PCIPCI溶栓失败溶栓失败溶栓溶栓9090分钟非成功:补救分钟非成功:补救PCIPCI(三)近年(三)近年NSTEAMINSTEAMI介入策略介入策略1 1、早期:早期:介入优于保守;高危获益更大介入优于保守;高危获益更大2 2、极高危:、极高危:急诊(急诊(22小时小时)CAG/PCICAG/PCI3 3、高危:、高危:早期(早期(2424小时小时)CAGCAG,选择血运重建,选择血运重建4 4、低危:、低危:延迟(延迟(727575岁可不给首次负荷量)岁可不给首次负荷量)溶栓溶栓/非溶栓:首次负荷量非溶栓:首次负荷量300mg300mg
10、直接直接PCIPCI:首次负荷量:首次负荷量300-600mg300-600mg维持量:维持量:75mg/d3075mg/d30天至一年天至一年NSTEACSNSTEACS:首次负荷量首次负荷量300mg300mg维持量:维持量:75mg/d3075mg/d30天至天至1 1年年UNUN:治疗治疗/维持量维持量75mg/d3075mg/d30天天西洛他唑西洛他唑(磷酸二酯酶磷酸二酯酶IIIIII阻断剂阻断剂)扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防预防PCI术后再狭窄术后再狭窄降低降低TGTGACSACS围围PCIPCI期:抗血小板新三联:期:抗血小板新三联:西西+
11、氯氯+阿阿多发大动脉硬化多发大动脉硬化维持量:维持量:100mg/d100mg/d替罗非斑替罗非斑(GPGPb/ab/a受体拮抗剂)受体拮抗剂)STEAMISTEAMI:中高危、中高危、cTncTn显著升高显著升高直接直接PCIPCI:三联抗血小板(阿、氯、替):三联抗血小板(阿、氯、替)溶栓不联合溶栓不联合替罗非斑替罗非斑NSTEAMINSTEAMI合并糖尿病合并糖尿病PCIPCI围术期围术期:冠脉内多量新鲜血栓:冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑替罗非斑:应在肝素抗凝下应用:应在肝素抗凝下应用用量用量:首次:首次10mg/kg10mg/kg静点,维持静点,维持0.15ug/kg.min360.15
12、ug/kg.min36小时小时低分子肝素低分子肝素NSEACS(2004synrgy、2009ACC/AHA)高危NSTEACS早期介入,低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前,低分子/普通STEAMI:直接/择期PCI:低分子抗凝佳、出血低。肝素诱导血小板减少症(HIT)普通肝素1%;低分子肝素0.1%。ACS围PCI术:首次静推依诺肝素30mg,后皮下注射维持低分子肝素化:8h:静推30mg再PCI六、六、冠心病的调脂治疗冠心病的调脂治疗调脂治疗发展五阶段第一阶段:降低胆固醇第二阶段:ACS强化降脂第三阶段:全面适度降脂第四阶段:分层调脂治疗第五阶段:稳定/消退斑块、逆转动脉硬化
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