胆囊癌指南解读.ppt

胆囊癌诊断胆囊癌诊断(zhndun)和治疗指南解读和治疗指南解读（2014年版）年版）中华医学会中华医学会外科外科(wik)(wik)学分学分会会胆道外科学组胆道外科学组第一页，共七十三页。o前言前言o主要流行病学危险因素和病因主要流行病学危险因素和病因o胆囊癌的胆囊癌的TNM分期和病理分型分期和病理分型o诊断依据诊断依据o病情评估病情评估o胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)(zhlio)o胆囊癌诊断和治疗流程图胆囊癌诊断和治疗流程图o随访随访内容内容(nirng)提纲提纲第二页，共七十三页。o长长期期缺缺乏乏(quf)(quf)符符合合我我国国国国情情的的胆胆囊囊癌癌诊诊疗疗规规范范，导导致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。o胆胆囊囊癌癌疗疗效效的的提提高高取取决决于于对对其其主主要要高高危危因因素素的的认认识识、准确的临床分期和根治性手术切除。准确的临床分期和根治性手术切除。前言前言(qin yn)第三页，共七十三页。1.主要主要(zhyo)流行病学危险因素及病因流行病学危险因素及病因u胆囊结石胆囊结石u胆囊慢性炎症胆囊慢性炎症u胆囊息肉胆囊息肉u胰胆汇合异常胰胆汇合异常u胆系感染胆系感染u肥胖肥胖(fipng)(fipng)和糖尿病和糖尿病u年龄和性别年龄和性别u遗传学遗传学第四页，共七十三页。o推荐1：为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检:（1）大于3cm的胆囊结石；（2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊；（3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者；（4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合(huh)异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级A，证据等级I）1.主要流行病学主要流行病学(li xn bn xu)危险因素及病因危险因素及病因第五页，共七十三页。o推荐(tujin)2：出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊：（1）胆囊息肉；（2）年龄超过50岁，特别是女性；（3）肥胖者;（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。（推荐等级A，证据等级I）1.主要流行病学危险主要流行病学危险(wixin)因素及病因因素及病因第六页，共七十三页。2.胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期(fn q)与病理分型与病理分型2010年年AJCC胆囊癌胆囊癌TNM分期分期(fn q)标准（第标准（第7版）版）TNM分期分期原发肿瘤区域淋巴结区域淋巴结远处转移远处转移（T）（N）（M）0TisN0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或或任何T任何任何NM1T T原发肿瘤原发肿瘤T4T4：肿瘤侵及门静脉主干，：肿瘤侵及门静脉主干，或肝动脉，或两个以上或肝动脉，或两个以上 的肝外脏器或组织结构的肝外脏器或组织结构TxTx：原发肿瘤情况无法评估：原发肿瘤情况无法评估N N区域淋巴结区域淋巴结T0T0：没有证据证明存在原发肿瘤：没有证据证明存在原发肿瘤NxNx：区域淋巴结情况无法评：区域淋巴结情况无法评 估估TisTis：原位癌：原位癌N0N0：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；T1T1：肿瘤侵及黏膜固有层或：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜肌层黏膜肌层N1N1：胆囊管、胆总管、肝动：胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉周围淋巴结脉、门静脉周围淋巴结 转移转移T1aT1a：肿瘤侵及黏膜固有层：肿瘤侵及黏膜固有层N2N2：腹腔干周围淋巴结转移：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、膜上动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结等腹主动脉周围淋巴结等T1bT1b：肿瘤侵及黏膜肌层：肿瘤侵及黏膜肌层M M远处转移远处转移T2T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏织，未突破浆膜层或侵犯肝脏M0M0：没有远处转移；：没有远处转移；M1M1：已有远处转移。：已有远处转移。T3T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和或直接侵及肝脏，和/或侵或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。肠、胰腺、网膜或肝外胆管。第七页，共七十三页。oAJCC胆囊癌胆囊癌TNM分期第分期第7版较第版较第6版更新主要包括：版更新主要包括：（1）将胆囊(dnnng)管癌重新归为胆囊(dnnng)癌范畴；（2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他 远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。2.胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期(fn q)与病理分型与病理分型第八页，共七十三页。2.胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期(fn q)与病理分型与病理分型第九页，共七十三页。2.胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期(fn q)与病理分型与病理分型 男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变，无需二次手术。根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则生物学行为较差（3级），为准确分型，我们(w men)要求病理科重新取材病检，确定为同为神经内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩大淋巴结清扫。第十页，共七十三页。o推荐3：胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和病人预后的判断(pndun)。（推荐等级A，证据等级I）2.胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期(fn q)与病理分型与病理分型第十一页，共七十三页。3.诊断诊断(zhndun)依据依据项目项目影像学表现影像学表现彩色多普勒超声彩色多普勒超声息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像超声内镜（超声内镜（EUS）可可经经十十二二指指肠肠球球部部和和降降部部直直接接扫扫描描胆胆囊囊，精精确确显显示示乳乳头头状状高高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。多排螺旋多排螺旋CT（MDCT）准准确确率率83%93.3%。动动态态增增强强扫扫面面可可显显示示肿肿块块或或胆胆囊囊壁壁的的强强化化，延延迟迟期期达达高高峰峰，显显示示胆胆囊囊壁壁侵侵犯犯程程度度、毗毗邻邻脏脏器器受受累累及淋巴结转移情况。及淋巴结转移情况。磁共振（磁共振（MRI）准准确确率率84.9%90.4%，动动态态增增强强扫扫描描亦亦呈呈现现快快进进慢慢出出的的特特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（MRCP）。）。正电子发射计算机断层现正电子发射计算机断层现象（象（PET）对对胆胆囊囊癌癌敏敏感感性性高高，可可发发现现胆胆囊囊癌癌早早期期病病变变，及及可可检检出出直直径径 1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。的转移淋巴结和转移病灶。第十二页，共七十三页。o推荐4：彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS可进一步判断(pndun)肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。（推荐等级A，证据等级I）3.诊断诊断(zhndun)依据依据第十三页，共七十三页。4.1 胆囊癌胆囊癌T分期分期(fn q)的评估的评估4.病情病情(bngqng)评估评估彩超彩超MDCTMRIT1-T2术前影像学分期较困难术前影像学分期较困难T3肠管干扰，不清肠管干扰，不清显示胆囊浆膜层肿瘤结节显示胆囊浆膜层肿瘤结节与邻近器官之间的脂肪层与邻近器官之间的脂肪层消失，侵及肝脏消失，侵及肝脏T1反相位显示胆囊外反相位显示胆囊外层低信号层破坏层低信号层破坏T4彩超、彩超、MDCT 及及 MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干，侵均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干，侵犯两个或两个以上的邻近器官。犯两个或两个以上的邻近器官。第十四页，共七十三页。4.2 淋巴结转移评估淋巴结转移评估 从影像学角度判定(pndng)是否淋巴结转移常根据以下几个方面：o淋巴结的最短径5mm；o强化；o融合分叶或毛刺状；o淋巴结内部坏死等。4.病情病情(bngqng)评估评估第十五页，共七十三页。o术中超声o快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材o淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查13a13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；1616组淋巴结阳性提示远处转移；组淋巴结阳性提示远处转移；应清扫至少应清扫至少(zhsho)(zhsho)6 6枚淋巴结。枚淋巴结。l诊断性腹腔镜探查 术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。（推荐等级C，证据等级IV）4.病情病情(bngqng)评估评估4.3 术中再次术中再次(zi c)分期评估分期评估第十六页，共七十三页。lMDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估；l需要(xyo)联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积和安全肝切除量。具体请参考具体请参考肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版版)肝门部胆管癌诊治指南肝门部胆管癌诊治指南(2013版版)4.病情病情(bngqng)评估评估4.4 胆囊癌可切除性判断胆囊癌可切除性判断(pndun)第十七页，共七十三页。4.病情病情(bngqng)评估评估l胆囊癌可根治性切除条件：胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除；剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建；手术创伤可控制(kngzh)在病人能耐受的程度内。4.4 胆囊癌可切除性判断胆囊癌可切除性判断(pndun)第十八页，共七十三页。o推荐5：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级(dngj)B，证据等级III）4.病情病情(bngqng)评估评估第十九页，共七十三页。o推荐6：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断(pndun)淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。（推荐等级B，证据等级III）4.病情病情(bngqng)评估评估第二十页，共七十三页。o推荐7：对于可能需联合大范围(fnwi)肝切除的病人，应术前常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。（推荐等级B，证据等级III）4.病情病情(bngqng)评估评估第二十一页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)l根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一(wi y)方法。l胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。l手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。5.1 外科治疗外科治疗(zhlio)原则原则第二十二页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)肝楔形（距胆囊(dnnng)床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1 肝切除肝切除(qich)范围范围第二十三页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层期：肿瘤侵及黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；不需再行肝切除(qich)或二次手术。5.1.1 肝切除肝切除(qich)范围范围第二十四页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.1.1 肝切除肝切除(qich)范围范围（2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层期：肿瘤侵及固有肌层 胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成(zo chn)肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝楔形切除。第二十五页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.1.1 肝切除肝切除(qich)范围范围（3）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜 此期胆囊癌细胞经胆囊静脉(jngmi)回流入肝范围平均距胆囊床25cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。第二十六页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（4）T3 期：肿瘤期：肿瘤(zhngli)(zhngli)突破浆膜层（脏层腹膜），和突破浆膜层（脏层腹膜），和/或或 直接侵及肝脏、和直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构邻的器官或组织结构本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径(tjng)包括：T3N0，肝床受累2cm 肝S4b+S5 切除受累2cm、胆囊管癌、合并十二指肠韧带淋巴结转移者 右半肝或右三肝切除直接浸润胆囊床附近肝实质经胆囊静脉途径侵犯S4b和S5通过肝十二指肠韧带沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏5.1.1 肝切除范围肝切除范围第二十七页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上个以上(yshng)肝外脏器肝外脏器T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P0.05）；T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。5.1.1 肝切除肝切除(qich)范围范围第二十八页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)术中根据13a和16组活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结（12组、8组）清扫(qngso)或扩大的淋巴结（12组、8组、9组、13组）清扫。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第二十九页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（1）Tis/T1a 期：期：此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；无需行区域(qy)淋巴结清扫。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第三十页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（2）T1b 期：期：首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋 巴结转移率15.7%。T1b期有可能出现13a组转移。术中常规行13a活检(hu jin)。阴性者，清扫12、8组；阳性 者，清扫12、8、13、9组。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第三十一页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（3）T2 期：期：T2期淋巴结转移比例高达46%，淋巴结清扫与未清 扫病人5年生存率为50%和10%（P0.05）。术中根据13a活检(hu jin)结果决定是否行扩大淋巴结清扫，扩大清扫范围：12、8、13、9组。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第三十二页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（4）T3 期：期：本期胆囊癌淋巴结转移率：胆总管周围54%、胆囊 管周围38%、N2 19%29%、更远处5%。淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，阳性者 仅为34%，故主张行扩大淋巴结清扫。16组阳性视为远处转移(zhuny)，失去根治意义，不建议行 手术治疗。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第三十三页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（5）T4 期：期：术中行16组活检，若阳性，视为远处转移，不行手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望(yuwng)达到R0切除，改善预后，因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。5.1.2 淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围范围第三十四页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)术中根据胆囊管切缘活检结果(ji gu)，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理第三十五页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理（1）Tis/T1a 期：期：此期多为隐匿性胆囊癌；单纯胆囊(dnnng)切除即可达R0切除。第三十六页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（2）T1b 期：期：胆囊管切缘活检阴性，无需切除(qich)肝外胆管；阳性者，需行联合肝外胆管切除(qich)。5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理第三十七页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（3）T2 期：期：本期胆囊癌切除(qich)肝外胆管与未切除(qich)者5年生存率分别 为100%和60%，建议切除肝外胆管。胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未切除者5年 生存率无明显差异，不建议常规切除肝外胆管。基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理第三十八页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（4）T3 期：期：当胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未切除者5 年生存率无明显差异（62%vs46%，P=0.4107）。常规行肝外胆管切除，会增加手术(shush)创伤、术后并发 症的风险。基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理第三十九页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（5）T4 期：期：对于无远处转移(zhuny)（T4N0-1M0）的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据病人情况行联合肝外胆管切除。5.1.3 肝外胆管肝外胆管(dngun)处理处理第四十页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.1.4 联合脏器联合脏器(zn q)切除及血管重建切除及血管重建 T3和T4N0-1M0期合并(hbng)邻近脏器转移的胆囊癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。第四十一页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（1）T3 期：期：回顾性分析研究表明，T3 期胆囊癌合并(hbng)邻近一个脏器侵犯，需行联合脏器的扩大根治术。5.1.4 联合联合(linh)脏器切除及血管重建脏器切除及血管重建第四十二页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)（2）T4 期：期：有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手术，术后5 年生存率明显优于非手术组。包括：联合肝外胆管(dngun)切除、HPD、联合右半肝或 右三肝切除、联合门静脉切除重建、联合右半结 肠切除等5.1.4 联合脏器联合脏器(zn q)切除及血管重建切除及血管重建第四十三页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐(tujin)8：Tis/T1a 期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级A，证据等级I）第四十四页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p 推荐9：T1b期手术范围包括(boku)：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床2cm以上）和淋巴结清扫。术中常规13a活检。阴性者，清扫12组和8组淋巴结；阳性者，清扫12组、8组、13组、9组淋巴结。（推荐等级B，证据等级III）第四十五页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p 推荐10：T2期手术范围包括：胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同T1b期。不建议(jiny)常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活检有癌浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门区胆管。（推荐等级A，证据等级II）第四十六页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p 推荐11：T3期胆囊癌手术范围：（1）肝脏切除：对于T3N0期肝床受累2cm的胆囊癌，行肝S4b+S5；对于肝床受累2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或 合并肝十二指肠韧带(rndi)淋巴结转移者（T3N1），行右半肝或 右三肝切除。（2）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术。第四十七页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p 推荐11：范围：T3期胆囊癌手术范围 （3）淋巴结清扫范围：16组活检阴性者行扩大的淋巴结清扫。16组阳性者，不行手术治疗，建议(jiny)姑息治疗。（4）肝外胆管切除：原则同T2期。（推荐等级A，证据等级II）第四十八页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐12：（1）T4N0-2M1，不行手术治疗，建议姑息治疗。（2）T4N0-1M0，可行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切 除，包括：联合(linh)切除肝外胆管；扩大右半肝/右三肝；门静脉切除重建；右半结肠切除；HPD等。（推荐等级C1，证据等级IV）第四十九页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐13：基于TNM分期(fn q)的胆囊癌根治性手术方式第五十页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.3 胆囊胆囊(dnnng)管癌的处管癌的处理理l胆囊管癌易经肝十二指肠韧带(rndi)侵犯至胰头、主动脉旁淋巴及肝脏Glission鞘。l研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低于胆囊底、体部癌。l因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。第五十一页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)lTis/T1a期：单纯胆囊切除即可达R0切除。lT1b期：行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫(qngso)。清扫范围：13a活检阴性者，清扫8、12组；阳 性，清扫8、12、13a及9组。5.3 胆囊胆囊(dnnng)管癌的处管癌的处理理第五十二页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)lT2期：行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴 结清扫(qngso)。清扫范围：16组阳性，姑息治疗。16组淋 阴性，再行13a活检，阳性，行8、12、13a及9组清扫；阴 性者，清扫8、12组。5.3 胆囊胆囊(dnnng)管癌的处管癌的处理理第五十三页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐14：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除的范围。T1b期应联合肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫(qngso)。T2期胆囊管癌需行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。（推荐等级A，证据等级I）5.3 胆囊胆囊(dnnng)管癌的处理管癌的处理第五十四页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)Tis/T1a期隐匿性胆囊癌：若术中胆囊完整切除，无胆汁溢出，且胆囊置标本袋内取出者，单纯(dnchn)行完整的胆囊切除术已达根治；否则需再次手术处理可能形成的转移灶，不推荐常规行Trocar 窦道切除。5.4 隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌的处理(chl)第五十五页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)对于T1b 隐匿性胆囊癌，应根据 T 分期行二次根治性手术。（推荐等级(dngj)A，证据等级I）p推荐(tujin)15：5.4 隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌的处理第五十六页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃(p ku)或胆汁溢出者，二次手术时需处理可能形成的转移灶。（推荐等级A，证据等级I）p推荐(tujin)16：5.4 隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌的处理第五十七页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)l此期仅侵及粘膜固有层，多为隐匿性胆囊癌；l行单纯(dnchn)胆囊切除术，5年生存率可达100%，无需二次手术。5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)：Tis/T1a期期第五十八页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)l目前仅有回顾性研究，且病例数较少，手术方式等研究标准也不统一(tngy)，证据级别低，尚需进一步研究。l因此，此期胆囊癌腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且仅限于具备腹腔镜技术团队的医疗中心进行：可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结；肝脏、胆管切缘阴性；可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建；术中可确定病理分期。5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)：T1b/T2期期第五十九页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)lT1b/T2期胆囊癌行腹腔镜根治术仍存在以下问题：切除(qich)范围广泛，技术上难以实现；胆囊易出现破损，增加癌细胞种植风险；“烟囱效应”等均可增加癌肿扩散的风险。5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)：T1b/T2期期第六十页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)l根治性手术范围更大，甚至需行联合脏器切除等扩大根治术，难以达到上述四项条件(tiojin)。l对术前怀疑或确诊为胆囊癌，建议行开腹手术。5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)：T2期期第六十一页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)（1）Tis/T1a期胆囊癌，行腹腔镜切除(qich)即可达R0切除。（推荐等级C，证据等级IV）p推荐17：第六十二页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐17：（2）T1b/T2期：腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于具 备以下(yxi)条件的的专业医疗中心进行。（推荐等级C，证据等级IV）5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)第六十三页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐17：（3）T2期胆囊癌，建议行开腹手术。（4）术前怀疑有远处(yun ch)转移者可行腹腔镜探查，以避免不必要的 开腹手术。（推荐等级C，证据等级IV）5.5 胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术(shush)第六十四页，共七十三页。5.6 胆囊癌合并胆囊癌合并(hbng)阻塞性黄疸的处理阻塞性黄疸的处理5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐18：参考中华医学会外科分会(fn hu)胆道外科学组肝门部胆管癌诊断与治疗指南（2013年版）。第六十五页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)失去根治性手术机会的晚期胆囊癌病人(bngrn)，姑息性减瘤手术并不能改善生存率且会增加创伤及转移风险，故不推荐行减瘤手术；此期病人多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如：ERBD、ENBD、PTBD、胃-空肠吻合术等，以延长患者的生存期和改善生活质量。5.7 姑息姑息(gx)性治疗性治疗第六十六页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐19：对于不能根治的晚期胆囊癌病人，外科治疗限于解除胆道梗阻和消化道梗阻（如：ERBD、ENBD、PTBD、胃-空肠吻合术等），以期改善生活质量、延长生命。（推荐等级(dngj)C2，证据等级V）5.7 姑息姑息(gx)性治疗性治疗第六十七页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)lT1N0M0胆囊癌病人R0切除后，行化、放疗组和未行化、放疗组5年生存率无明显(mngxin)差异，故该期病人无需行术后化、放疗；lT2期、淋巴结阳性及R1切除病人术后化、放疗可延长病人生存期5-11个月；l对于无法手术切除的病人，放、化疗可延长病人生存期约3个月。5.8 胆囊癌非手术治疗胆囊癌非手术治疗第六十八页，共七十三页。5.胆囊癌治疗胆囊癌治疗(zhlio)p推荐20：对于T1N0M0病例(bngl)，R0切除后无需化疗或放疗；对于T2 期，淋巴结转移，或R1切除，建议术后化疗和/或放疗；对于无法切除的局部晚期病例或远处转移病例，可酌情选择姑息性化疗和/或放疗。（推荐等级 B，证据等级 I）5.8 胆囊癌非手术治疗胆囊癌非手术治疗第六十九页，共七十三页。6.胆囊癌诊断胆囊癌诊断(zhndun)和治疗流程图和治疗流程图具备高危因素具备临床表现彩超、EUS、CT、MRI、MRCP诊断为良性病LC意外胆囊癌术后病理分期Tis/T1aT1b二次根治性手术诊断胆囊癌可切除性评估可切除不可切除T1aT1bT3、T4单纯胆囊切除根治性手术手术16组淋巴结活检13a淋巴结活检扩大性根治Tis/T1a：胆囊切除术；T1b：肝楔形切除+淋巴结清扫+肝外胆管切除；T2：行肝右叶/右三叶整块切除+扩大淋巴结清扫+肝外胆管切除姑息治疗T2胆囊连同肝楔形整块切除+淋巴结清扫；淋巴结活检阳性者行扩大淋巴清扫胆囊连同肝b/段整块切除+淋巴结清扫；淋巴结活检阳性者行扩大淋巴结清扫联合右半肝/右三肝切除，HPD切除，联合受累脏器切除等姑息治疗定期随访+-+-+胆囊(dnnng)管癌-联合血管(xugun)切除重建等第七十页，共七十三页。u应对胆囊癌病人(bngrn)建立完整的病例资料数据库，以便临床研究。u手术病人半年内应每月复查，半年后每3个月复查肝肾功能、肿瘤标志物及腹部彩超，对于可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查。7.随访随访(su fn)第七十一页，共七十三页。谢谢谢谢(xi xie)！第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结胆囊癌诊断和治疗指南解读（2014年版）。T原发肿瘤。N区域淋巴结。M远处(yun ch)转移。AJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括：。根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。显示胆囊浆膜层肿瘤结节与邻近器官之间的脂肪层消失，侵及肝脏。剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建。直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相。（推荐等级C2，证据等级V）。谢谢第七十三页，共七十三页。