肠内营养发展历程和应用.ppt

肠内营养(yngyng)支持第一页，共九十一页。Food is Medicinel食物食物是药品是药品 让让你的药物成为你的食物你的药物成为你的食物 (Hippocarates ca.400 BC)l13901390年末期一本英文医学膳食书本年末期一本英文医学膳食书本(shbn)(shbn)：“Explicit de coquina quae set optima medicina”“食物食物 是最好的药品是最好的药品”第二页，共九十一页。定义定义(dngy)(dngy)营养营养是指机体是指机体(jt)(jt)从食物中获得营养底物，从而使机体从食物中获得营养底物，从而使机体(jt)(jt)能有能有效地发挥其功能。效地发挥其功能。换换而言之，营养是与健康相关的食物科学。而言之，营养是与健康相关的食物科学。（注意：是健康而不是没有疾病）（注意：是健康而不是没有疾病）什么什么(shn me)(shn me)是营养是营养?营养营养是是.Definition of WHO第三页，共九十一页。营养不良依然营养不良依然(yrn)(yrn)广泛存在广泛存在英英国国医医院院住住院院患患者者中中有有40%40%存存在在(cnzi)(cnzi)营营养养不不良良，其其中中75%75%预后不良预后不良 营养不良营养不良犹如犹如“冰山冰山”现象现象第四页，共九十一页。医院医院(yyun)(yyun)营养不良发生率营养不良发生率营养不良营养不良是住院是住院(zh yun)患者常见问题患者常见问题Mc Whriter et al BMJ 1994严重严重(ynzhng)中毒中毒轻度轻度01020304050普外科手术普外科手术普内科普内科呼吸内科呼吸内科整形外科整形外科老年科老年科营养不良的发式率营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%第五页，共九十一页。如何如何(rh)(rh)给营养？给营养？第六页，共九十一页。热卡热卡:2030 kcal/kg/BW/day 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸热卡热卡 (糖糖糖糖:脂比脂比脂比脂比60:40)60:40)60:40)60:40)合成蛋白质合成蛋白质氮氮:卡比卡比 =1:150=1:150第七页，共九十一页。欧洲理事会建议欧洲理事会建议(jiny)(jiny)合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系解决解决(jiju)(jiju)与营养不良相关的问题与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制人员的集体合作机制鼓励鼓励(gl)(gl)社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论Council of Europe,Clin Nutr 2001第八页，共九十一页。EN始于上世纪始于上世纪60年代年代(nindi)中期中期最初最初EN被称作被称作PN营养液的营养液的“拷贝拷贝”开发出一种化学方法开发出一种化学方法(fngf)配置的肠内营养配方配置的肠内营养配方最初配方设计的目的最初配方设计的目的(md)包括：包括：体积量小体积量小保质期长保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物为宇航员太空飞行而设计的食物第十页，共九十一页。临床临床(ln chun)应用应用该配方该配方(pi fng)(pi fng)膳食的特殊性膳食的特殊性-预消化性预消化性-无残渣以及被完全吸收性无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处临床医生很快想到对患者可能带来的益处-术前与术后患者术前与术后患者-患消化疾病患者患消化疾病患者第十一页，共九十一页。配方配方(pi fng)缺陷缺陷1.由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（造成（e.g.膳食纤维）的丢失膳食纤维）的丢失2.由于游离氨基酸缘故由于游离氨基酸缘故(yung)，使得，使得EN配方配方口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道配方的味道3.对肠道刺激小（物理化学）对肠道刺激小（物理化学）化学配置化学配置EN配方配方(pi fng)的主要适应症：短肠、的主要适应症：短肠、Crohns、胰腺炎、胰腺炎L第十二页，共九十一页。1.Very limited gastrointestinal tolerance:very high osmolarity 2.Very limited patient compliance:rather bad taste 要素要素(yo s)(yo s)饮食：二饮食：二 大大 不不 足足LLLL不含脂肪不含脂肪?在大多数情况下是不合适的在大多数情况下是不合适的第十四页，共九十一页。Sepsis score 0 10 20 30Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h830Stoner et al.Br J Surg 70:32-5,1983 在感染在感染(gnrn)的情况下：的情况下：第十五页，共九十一页。19801990 EN的大发展的大发展 EN逐渐逐渐(zhjin)走向成功（喂养）走向成功（喂养）“即用型即用型”管饲液体整蛋白型管饲液体整蛋白型EN配方的出现。配方的出现。Fresubin DRINK是一种口味良好并由是一种口味良好并由Tetrabriks推荐推荐(tujin)的口服的口服EN营养制剂营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubin original fibre），但），但其依然能通过细小的输注管道其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢的调节喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）第十七页，共九十一页。19801990 EN的大发展的大发展 EN走向成功（喂养走向成功（喂养(wiyng)技术）技术）第一根由第一根由PUR(聚氨酯聚氨酯)或硅胶或硅胶(u jio)制成的永久性中空喂制成的永久性中空喂养软管养软管e.g.Freka/Applix喂养管喂养管第一根经皮穿刺第一根经皮穿刺(chunc)的胃的胃/肠喂养管肠喂养管 Freka/Applix PEG在在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用便移动患者使用第十八页，共九十一页。这些发展导致对这些发展导致对ENEN本身本身(bnshn)(bnshn)更深刻的改变更深刻的改变现在有一种迅速发展的乐观看法现在有一种迅速发展的乐观看法(kn f)：未来临床营养将属于未来临床营养将属于EN，EN与与PN是伙伴关系是伙伴关系第十九页，共九十一页。EN-PN联合应用联合应用(yngyng)(yngyng)的优点：的优点：肠内营养肠内营养更经济更经济维持维持(wich)(wich)肠道功能肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易容易(rngy)(rngy)达到营养目达到营养目标标第二十页，共九十一页。90年代早期医院年代早期医院(yyun)内的内的EN状况状况EN与与PN在医院内通常被视作是完整在医院内通常被视作是完整(wnzhng)喂养技术，而并不视作是喂养技术，而并不视作是营养的一种选择营养的一种选择在重症监护室（在重症监护室（ICU）1.营养治疗通常由营养治疗通常由PN开始开始(kish)2.然后逐渐过渡到然后逐渐过渡到PN+EN然而，目前已认识到：然而，目前已认识到：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道!”第二十一页，共九十一页。90年代年代(nindi)发展的关键点发展的关键点营养领域主要的科学营养领域主要的科学(kxu)(kxu)观点包括：观点包括：早期早期(zoq)肠内营养，并且肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫EN营养营养费森尤斯推出费森尤斯推出2种免疫营养配方种免疫营养配方Reconvan ICU患者患者Supportan 肿瘤患者肿瘤患者第二十二页，共九十一页。从免疫从免疫(miny)营养到药理营养营养到药理营养Pharmaconutrition费森尤斯又发展费森尤斯又发展(fzhn)了免疫营养，并于了免疫营养，并于2002年率先推出药理年率先推出药理营养配方营养配方Intestamin能在早期对危重患者能在早期对危重患者(hunzh)的肠道感染与的肠道感染与败血症进行预防治疗败血症进行预防治疗在在500ml营养液内提供药理营养素，包括：谷氨酰营养液内提供药理营养素，包括：谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、微量元素胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、微量元素第二十三页，共九十一页。EN已经不仅仅是通过人体自然途径已经不仅仅是通过人体自然途径(tjng)提供患者营养底物提供患者营养底物.the GIT即便最小量的即便最小量的EN治疗治疗,对维持患者肠道结构对维持患者肠道结构(jigu)与功能的完整也与功能的完整也是十分重要的是十分重要的早期早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的患病患者的患病率与死亡率，从而创造临床率与死亡率，从而创造临床(ln chun)营养的奇迹营养的奇迹2000年后得到的经验年后得到的经验第二十四页，共九十一页。随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效(yuxio)地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)座右座右铭：铭：maxim第二十五页，共九十一页。EN是是PN备用备用(biyng)选择选择EN是是PN补充喂养技术补充喂养技术从患者角度出发，从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的应是患者整个临床治疗的一部份。一部份。只要有适应症，只要有适应症，EN就应与就应与PN一起实施一起实施目前对目前对EN的科学认识的科学认识EN营养营养(yngyng)的发展轨迹的发展轨迹第二十六页，共九十一页。临床临床(ln chun)营养的发展营养的发展英脱利匹特英脱利匹特凡命、乐凡命凡命、乐凡命力能力能力肽力肽卡文卡文尤文尤文力文力文瑞素瑞素瑞高瑞高瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先易袋易袋管饲器械管饲器械(qxi)第二十七页，共九十一页。临床低蛋白血症的预防临床低蛋白血症的预防(yfng)(yfng)与纠正与纠正第二十八页，共九十一页。低蛋白血症不是独立的疾病，在临床多见于烧伤、外科大手术、神经疾病、恶性肿瘤等高分解代谢疾病。表现(bioxin)为血浆白蛋白减少、负氮平衡等，严重者呈恶液质状态。主要是由于大面积创伤、消化道恶性肿瘤而导致的大量血浆蛋白丢失；再有高应激状态下所导致的蛋白质分解加速。总之，蛋白质分解超过合成就导致低蛋白血症。何谓何谓(hwi)(hwi)低蛋白血症低蛋白血症?第二十九页，共九十一页。18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035胃肠外科(wik)心胸外科消化(xiohu)内科呼吸(hx)内科神经内科ICU住院病人住院病人入院时入院时低白蛋白血症百分比低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n n14851485，Alb35g/LAlb35g/LYu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004第三十页，共九十一页。入院入院(r yun)(r yun)后营养不良加重后营养不良加重:应激和意识应激和意识/吞咽障碍吞咽障碍 营养摄入不足营养摄入不足(bz)(bz)或不均衡或不均衡意识意识(y sh)障碍障碍吞咽障碍吞咽障碍 加重营养不良加重营养不良第三十一页，共九十一页。肠内营养是预防肠内营养是预防(yfng)(yfng)及纠正低蛋白血症的有效及纠正低蛋白血症的有效途径途径美国美国UHCUHC（university hospital consortium guidelines for the rise of university hospital consortium guidelines for the rise of albuminalbumin）标准指出）标准指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为作为(zuwi)(zuwi)蛋白质的补充来源蛋白质的补充来源”所以，白蛋白在临床应该合理使所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为用，不应将其作为(zuwi)(zuwi)氮源。氮源。Ref:The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373第三十二页，共九十一页。白蛋白是营养白蛋白是营养(yngyng)(yngyng)制剂吗制剂吗？第三十三页，共九十一页。白蛋白的定义白蛋白的定义(dngy)(dngy)(ALBUMIN)白蛋白白蛋白 广泛存在于生物体细胞或广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的体液中的一类单纯蛋白质的总称总称(zn chn)(zn chn)。由肝实质细。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期胞合成，在血浆中的半衰期为为15-1915-19天天，是血浆中含量，是血浆中含量最多的蛋白质。最多的蛋白质。第三十四页，共九十一页。白蛋白的生理功能白蛋白的生理功能维持血浆渗透压：维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的白蛋白占全部血浆的50%50%以上以上,且白蛋白分子较小有且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。因此是维持渗透压的主要因素。运输和解毒作用：运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多性能不能运输许多性能不同同(b tn)(b tn)的物质并能结合有毒物质的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官运输至解毒器官,然后排出体外。然后排出体外。抗休克作用：抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血对于失血,创伤创伤,手术或手术或烧伤所致的各种休克烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效。均有明显的疗效。第三十五页，共九十一页。白蛋白的药理作用白蛋白的药理作用扩张血容量，防止和控制扩张血容量，防止和控制(kngzh)(kngzh)休克休克补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿第三十六页，共九十一页。白蛋白的临床白蛋白的临床(ln chun)(ln chun)适应症适应症1.1.烧伤性，创伤性失血性休克烧伤性，创伤性失血性休克2.2.低蛋白血症低蛋白血症3.3.新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症4.4.脑水肿及损伤引起脑水肿及损伤引起(ynq)(ynq)的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起及肾病引起(ynq)(ynq)的水肿的水肿5.5.心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。人呼吸窘迫综合征的治疗。第三十七页，共九十一页。1 1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血 症患者症患者的死亡率；的死亡率；2 2，强烈暗示，强烈暗示(nsh)(nsh)给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”.3 3，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一同时也催生更多进一步研究步研究.多位评论员置疑白蛋白的输注；多位评论员置疑白蛋白的输注；4 4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究 当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍在持续。当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍在持续。循证医学的方法研究得出这样循证医学的方法研究得出这样(zhyng)的结论的结论:第三十八页，共九十一页。白蛋白：是营养白蛋白：是营养(yngyng)(yngyng)制剂吗？制剂吗？白蛋白的扩容白蛋白的扩容(ku rn)(ku rn)作用肯定作用肯定血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g 20g qd qd 3d 3d ！我们错误地认为我们错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合！？白蛋白可促进伤口愈合！？第三十九页，共九十一页。关于关于(guny)(guny)白蛋白的新信息：白蛋白的新信息：直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（H.J.BuhrH.J.Buhr，2005.3.2005.3.，上海），上海）Buhr Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，International J of International J of colorectal diseasecolorectal disease杂志主编杂志主编白蛋白并不是白蛋白并不是(b shi)(b shi)伤口愈合的影响因素伤口愈合的影响因素限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。第四十页，共九十一页。为什么白蛋白不宜作为营养为什么白蛋白不宜作为营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-2116-21天天,其输入其输入(shr)(shr)人体后需要经过一人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质才能合成机体自身需要的蛋白质.第四十一页，共九十一页。为什么白蛋白不宜作为为什么白蛋白不宜作为(zuwi)(zuwi)营养制剂营养制剂?白蛋白作为白蛋白作为(zuwi)(zuwi)氮源成本过高氮源成本过高:白蛋白白蛋白(10(10克克/支支)乐凡命乐凡命8.5%8.5%每日用量每日用量5 5支支750 ml750 ml蛋白质补充蛋白质补充5050克克57.257.2克克每日花费每日花费15001500元元/天天103103元元/天天v一般一般(ybn)成年人每日至少补充成年人每日至少补充50克蛋白质克蛋白质.第四十二页，共九十一页。为什么白蛋白不宜为什么白蛋白不宜(by)(by)作为营养制剂作为营养制剂?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少(qusho)(qusho)人体所必需的两人体所必需的两种必需氨基酸：种必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸色氨酸和赖氨酸第四十三页，共九十一页。为什么白蛋白不宜为什么白蛋白不宜(by)(by)作为营养制剂作为营养制剂?白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险:白蛋白注射液是血浆制品白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒虽经加热消毒,但仍无法但仍无法(wf)(wf)完全完全避免肝炎避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性爱滋病等传染性疾病的可能性.最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！第四十四页，共九十一页。科学合理使用科学合理使用(shyng)(shyng)白蛋白白蛋白白蛋白可加在白蛋白可加在TPNTPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养白蛋白在临床营养(yngyng)(yngyng)支持中不应作为氮源支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解第四十五页，共九十一页。WHO已于已于2O002O00年从基本年从基本(jbn)(jbn)药物目录中删除了白蛋白药物目录中删除了白蛋白1 1美国美国UHC标准也指出标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源作为蛋白质的补充来源”2 2白蛋白不宜白蛋白不宜(by)(by)作为补充蛋白质的营养制剂作为补充蛋白质的营养制剂2.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373 1.王强等王强等,人血白蛋白临床应用的药物人血白蛋白临床应用的药物(yow)利用评价利用评价.中国药学杂志中国药学杂志2005年年7月第月第40卷第卷第l3期期第四十六页，共九十一页。白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本(chngbn)过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总总 结结:氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养(yngyng)中的应用更为合理第四十七页，共九十一页。瑞高的市场瑞高的市场(shchng)(shchng)机会：机会：临床实际临床实际(shj)(shj)情况情况 :血浆白蛋白水平降至血浆白蛋白水平降至25g/l25g/l时时,将导致将导致:病情恶化病情恶化/死亡率增高死亡率增高/愈后愈后较差较差/住院时间延长住院时间延长/医疗费用增加等不良的结局，耽误了治疗时机。而医疗保险规医疗费用增加等不良的结局，耽误了治疗时机。而医疗保险规定：定：此时才能够给予此时才能够给予白蛋白来干预，否则不能报销。白蛋白来干预，否则不能报销。再有，此时给予高蛋白再有，此时给予高蛋白ENEN制剂，纠正氮平衡也比较慢，不如制剂，纠正氮平衡也比较慢，不如PNPN（如：乐凡命）快。（如：乐凡命）快。现在的学术观点现在的学术观点:研究发现，研究发现，白蛋白水平每下降白蛋白水平每下降10g/L,10g/L,死亡率增加死亡率增加137%137%因此，因此，血浆白蛋白水平在血浆白蛋白水平在35g/l35g/l时时,就应该及时补充高蛋白营养制剂（瑞高）因为，这样及时、就应该及时补充高蛋白营养制剂（瑞高）因为，这样及时、有效预防和避免了低蛋白血症的发生，有益于降低死亡率、预后结果良好，节省医疗资有效预防和避免了低蛋白血症的发生，有益于降低死亡率、预后结果良好，节省医疗资源。源。第四十八页，共九十一页。研究表明：瑞高研究表明：瑞高(热氮比热氮比100:1)100:1)较标准较标准 配方更易达到配方更易达到(d do)(d do)氮平衡氮平衡第四十九页，共九十一页。Rees R.G.P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989 高蛋白高能制剂高蛋白高能制剂(zhj)更易纠正低蛋白血症更易纠正低蛋白血症第五十页，共九十一页。低蛋白血症的治疗低蛋白血症的治疗(zhlio)(zhlio)原则：原则：积极积极(jj)(jj)给予高蛋白、高热量营养制剂：每日需摄入蛋白给予高蛋白、高热量营养制剂：每日需摄入蛋白606080g80g，热量，热量25002500千卡千卡/日日,瑞高瑞高2-32-3瓶瓶/天即可满足。天即可满足。酌情使用促进蛋白质合成的药物。酌情使用促进蛋白质合成的药物。第五十一页，共九十一页。高蛋白含量：适合低蛋白血症及高分解代谢的病人高蛋白含量：适合低蛋白血症及高分解代谢的病人高热氮比（高热氮比（100100:1:1）：加速氮平衡、特别）：加速氮平衡、特别(tbi)(tbi)适用高蛋白适用高蛋白 需求的病人需求的病人全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源瑞高的特点瑞高的特点(tdin)(tdin)及益处及益处 (1)(1)第五十二页，共九十一页。瑞高的特点瑞高的特点(tdin)(tdin)及益处及益处(2)(2)n n 高能量密度高能量密度高能量密度高能量密度(1.5(1.5(1.5(1.5kcal/ml)kcal/ml)kcal/ml)kcal/ml)，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量 受限的病人受限的病人受限的病人受限的病人n n 高高高高MCTMCTMCTMCT：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适 合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。n n 生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻第五十三页，共九十一页。总结总结(zngji)(zngji):住院患者低蛋白血症发生率高住院患者低蛋白血症发生率高低蛋白血症应及时进行低蛋白血症应及时进行(jnxng)(jnxng)肠内营养支持肠内营养支持肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径瑞高是高蛋白瑞高是高蛋白/高能量高能量/高热氮比的肠内营养制剂高热氮比的肠内营养制剂较标准配方更能有效地预防及纠正低蛋白血症较标准配方更能有效地预防及纠正低蛋白血症第五十四页，共九十一页。第五十五页，共九十一页。围手术围手术(shush)(shush)期肠内营养支持期肠内营养支持第五十六页，共九十一页。创伤愈合慢创伤愈合慢低蛋白血症导致血容量低蛋白血症导致血容量(rngling)(rngling)不足不足感染性并发症与器官功能障碍感染性并发症与器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS)(MODS)围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的必要性 临床上外科(wik)患者普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良,有40%40%的住院患者在入院时已存在营养不良1营养不良对患者营养不良对患者(hunzh)预后的预后的影响影响Ref.Mc Whirter J P,Pennington C R.The incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ,1994,308:945第五十七页，共九十一页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)是围手术期营养是围手术期营养(yngyng)(yngyng)支持首选支持首选途径途径维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜细胞的结构与功能维持肠粘膜细胞的结构与功能刺激消化液和胃肠道激素分泌刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏增加内脏(nizng)(nizng)血流血流减少肝胆并发症的发生减少肝胆并发症的发生1.Dewitt RC.et al.The guts role in matabolism,mucosal barrier function and gut immunology J.Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-4812.李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识J.肠外与肠内营养，1998，2（1）：1-23.蒋朱明，曹金铎，蔡东联，王秀荣，朱明伟，于康，唐大年。肠内营养对术后患者的肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺及费用等影响(yngxing)（与传统肠外营养对比）。中国临床营养杂志，2002，10(1):19-23第五十八页，共九十一页。有效的术前肠内营养有效的术前肠内营养(yngyng)(yngyng)支持可改善愈支持可改善愈后后SrudleySrudley等证实术后并发症与体重丢失密切相关1 1存在严重营养不良风险的大手术(shush)患者,术前10-1410-14天的营养支持能降低手术并发症的发生率2 21.Ref.中华(Zhnghu)普通外科杂志 2000年12月第15卷第12期:766-7页2.Ref.Shukla HS,Rao RR,Banu N GUPTA RM,Yadav RC.Enteral hyperalimentation in malnourished surgical patients.indian J Med Res 1984,80:339-346第五十九页，共九十一页。有效有效(yuxio)(yuxio)的术前肠内营养支持可改善愈后的术前肠内营养支持可改善愈后第六十页，共九十一页。ENEN能更有效地维持和改善术后病人的营养能更有效地维持和改善术后病人的营养(yngyng)(yngyng)状态状态术后早期肠内营养术后早期肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的重要性支持的重要性Ref.肠外与肠内营养肠外与肠内营养(yngyng)(yngyng)2003年年1月月 第第10卷卷 第第1期期:34-36页页第六十一页，共九十一页。降低高分解代谢降低高分解代谢调节炎症免疫反应调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能维持肠道粘膜屏障功能(gngnng)(gngnng)促进伤口愈合促进伤口愈合术后术后早期早期(zoq)(zoq)肠内营养支持的益处肠内营养支持的益处第六十二页，共九十一页。围手术期营养围手术期营养(yngyng)(yngyng)支持的有效性支持的有效性手术手术(shush)危危险性险性并发症发生率并发症发生率死亡率死亡率创伤愈合创伤愈合(yh)时间时间住院时间住院时间 营养支持营养支持 营养不良营养不良Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18第六十三页，共九十一页。标准整蛋白配方标准整蛋白配方,适合围手术适合围手术(shush)(shush)期营养支持期营养支持配方均衡、完整，吸收完全，无膳食纤维、经济配方均衡、完整，吸收完全，无膳食纤维、经济(jngj)(jngj)安安全全的的肠内营养乳剂肠内营养乳剂 中华医学会 肠外肠内临床营养学分会，肠外肠内临床营养指南及操作(cozu)规范（2006版）第六十四页，共九十一页。无膳食无膳食(shnsh)纤维纤维 营养营养(yngyng)均衡，配方完整均衡，配方完整 瑞素产品瑞素产品(chnpn)(chnpn)特点特点/益处益处营养完全吸收、适合术前肠道准备营养完全吸收、适合术前肠道准备 渗透压低渗透压低动动植物双蛋白来源植物双蛋白来源 国际先进乳剂工艺国际先进乳剂工艺可作为病人营养支持的唯一来源可作为病人营养支持的唯一来源完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价病人耐受好，腹泻发生低病人耐受好，腹泻发生低输注过程中的安全性输注过程中的安全性第六十五页，共九十一页。瑞素产品特点瑞素产品特点(tdin)(tdin)/益处益处富含中链脂肪酸富含中链脂肪酸 (MCT)(MCT)MCTMCT快速吸收和供能快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质消耗促进氮平衡，减少蛋白质消耗MCTMCT代谢对肝脏的依赖代谢对肝脏的依赖(yli)(yli)和影响小，适合有肝功能异常的患者和影响小，适合有肝功能异常的患者第六十六页，共九十一页。瑞素：更高性价比的肠内营养瑞素：更高性价比的肠内营养(yngyng)制剂制剂均衡完整的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源均衡完整的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期营养支持不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期营养支持富含富含MCTMCT、易吸收、快速供能、肝脏耐受性好、易吸收、快速供能、肝脏耐受性好低渗配方、预消化处理、病人耐受低渗配方、预消化处理、病人耐受(nai shu)(nai shu)好、腹泻发生率低好、腹泻发生率低先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求第六十七页，共九十一页。将取代肠道准备将取代肠道准备(zhnbi)(zhnbi)期间传统的流质饮食，可达到术前准备期间传统的流质饮食，可达到术前准备(zhnbi)(zhnbi)和肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者和肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦、且肠道清洁度达到手术要求。痛苦、且肠道清洁度达到手术要求。手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障瑞素：更高性价比的肠内营养瑞素：更高性价比的肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)制剂制剂第六十八页，共九十一页。第六十九页，共九十一页。脑损伤患者脑损伤患者(hunzh)(hunzh)的营养治疗的营养治疗第七十页，共九十一页。急性脑损伤急性脑损伤急性脑损伤急性脑损伤高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留营养不良营养不良营养不良营养不良转归转归转归转归应激应激应激应激-神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应昏迷昏迷昏迷昏迷吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难高能量代谢高能量代谢高能量代谢高能量代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢影响进食影响进食影响进食影响进食急性脑损伤患者的营养代谢急性脑损伤患者的营养代谢(dixi)(dixi)障碍障碍第七十一页，共九十一页。氧化氧化(ynghu)(yn