第四节肝硬化.pptx
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1、 第四节第四节 肝硬化肝硬化讲授主要内容讲授主要内容定义定义 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 定定 义义是一种常见的由不同原因引起的,以肝脏弥漫性是一种常见的由不同原因引起的,以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病进行性肝病 多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症严重并发症肝脏仅有纤维组织
2、增生或仅有肝细胞结节增生均肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生性肝细胞增生病因和发病机制病因和发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒:酒精中毒:80g/d,1080g/d,10年年血吸虫病血吸虫病胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍工业毒物、药物工业毒物、药物营养障碍营养障碍 代谢障碍代谢障碍 血色病血色病 肝豆状核变性肝豆状核变性 Alpha-1-1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏缺乏免疫紊乱免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 原因不明原因不明 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎网状支架塌陷:广泛
3、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架网状支架塌陷:广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷塌陷再生结节形成:残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成再生结节形成:残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团不规则结节状肝细胞团假小叶形成:大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,自假小叶形成:大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,自汇管区汇管区-汇管区或自汇管区汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展,包绕再中央静脉延伸扩展,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱:血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受再肝内血循环紊乱:血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受再生结节挤压;肝内门静脉、肝静脉和肝
4、动脉小支相互形生结节挤压;肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等,形成门脉高压成支通吻合支等,形成门脉高压肝硬化的演变发展过程肝硬化的演变发展过程肝硬化的演变发展过程肝硬化的演变发展过程各种原因各种原因肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、肝变形、变硬变硬门静脉高压症、肝功能不全门静脉高压症、肝功能不全病病 理理小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化 直径多
5、在直径多在 3 35 mm5 mm,不超过,不超过1 cm1 cm,最常,最常见见 大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化.直径直径 101030 mm,30 mm,最大达最大达5050 mm mm大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 大小结节混合大小结节混合血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化形态学分类肝硬化的器官病理改变肝硬化的器官病理改变肝硬化肝硬化门脉高压和侧枝循环开放门脉高压和侧枝循环开放脾脏肿大脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征肝肺综合征睾丸或卵巢、甲状腺、肾上
6、腺皮质萎缩睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现临床表现多样,起病常隐匿,病情进展缓临床表现多样,起病常隐匿,病情进展缓慢,可潜伏慢,可潜伏3 35 5年或年或1010年以上,少数因短年以上,少数因短期大片肝坏死,期大片肝坏死,3 36 6个月可发展成肝硬化个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期代偿期 症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退,腹胀不适、恶心、上疲乏无力、食欲减退,腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性,因劳累或伴发腹隐痛、轻微腹泻。间断性,因劳累或伴发病而出现,休息或治疗后可缓解病而出现,休
7、息或治疗后可缓解肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度压痛。脾轻压痛。脾轻-中度肿大中度肿大肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常失代偿期失代偿期肝功能减退症状肝功能减退症状门脉高压表现门脉高压表现全身多系统表现全身多系统表现肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现全身症状:营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝全身症状:营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容,可有不规则低热、夜盲、浮肿等病面容,可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状:厌食,上腹部饱胀不适、恶心、消化系统症状:厌食,上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出
8、血倾向和贫血:鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、出血倾向和贫血:鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因:消化道出血。出血原因:a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b.b.脾功能亢进脾功能亢进 c.c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 内分泌紊乱内分泌紊乱主要有雌激素主要有雌激素、雄激素、雄激素男性患者常有性男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等;蜘蛛痣、毛女性有月经失调、闭经、不孕等;蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素皮肤色素沉着皮肤色素沉着继发性醛固酮继发性醛固酮和
9、抗利尿激素和抗利尿激素对腹水的形对腹水的形成和加重有促进作用成和加重有促进作用门脉高压症表现门脉高压症表现 发生机制:门脉阻力增加发生机制:门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现脾肿大:脾功能亢进脾肿大:脾功能亢进侧枝循环建立和开放:侧枝循环建立和开放:PVP200mmHPVP200mmH2 2O O 食管静脉曲张食管静脉曲张:胃冠状胃冠状V-V-食管食管V V、肋间、肋间V V、奇、奇V V 腹壁静脉曲张:脐腹壁静脉曲张:脐V-V-副脐副脐V V、腹壁、腹壁V V 痔静脉扩张:直肠上痔静脉扩张:直肠上V-V-直肠中、下直肠中、下V V腹水:是腹水:是LCLC最突出的临床
10、表现最突出的临床表现图示侧枝循环建立和开放图示侧枝循环建立和开放腹腹 水水腹水形成的机制:钠、水的过量潴留腹水形成的机制:钠、水的过量潴留门脉高压:门脉高压:PVP300mmHPVP300mmH2 2O O低白蛋白血症低白蛋白血症:30g/L:30g/L淋巴液生成增多淋巴液生成增多继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多:致水重吸收增多抗利尿激素增多:致水重吸收增多有效循环血容量不足有效循环血容量不足肝触诊肝触诊 早期:表面尚平滑早期:表面尚平滑 晚期:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛晚期:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛其他:黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性
11、乳房发育、其他:黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等腹壁静脉曲张等体体 征征图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症并发症上消化道出血:最常见,原因:上消化道出血:最常见,原因:食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 肝性脑病:最严重并发症,最常见的死亡肝性脑病:最严重并发症,最常见的死亡原因原因 感染:肝硬化患者抵抗力下降,常并发细感染:肝硬化患者抵抗力下降,常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病
12、菌多为革兰阴性杆致病菌多为革兰阴性杆菌,菌,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等征等 肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS):又称功能性肾衰:又称功能性肾衰 特征:自发性少尿或无尿特征:自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变 机理:肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率机理:肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低持续降低 交感神经兴奋性增高,去甲肾分泌增加交感神经兴奋性增高,去甲肾分泌增加 肾素肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 肾肾PGsPGs合成
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