常见致命性心律失常普本.pptx

常见致命性心律失常常见致命性心律失常广东医学院附属医院急诊科广东医学院附属医院急诊科 梁创梁创本次主讲内容提要本次主讲内容提要n室上性心动过速的诊断和治疗室上性心动过速的诊断和治疗n心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗n室性心动过速的诊断和治疗室性心动过速的诊断和治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速nparoxysmal supraventricular tachycardia,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT PSVT n简称室上速简称室上速 n大部分室上速由折返机制引起大部分室上速由折返机制引起 n患者通常无器质性心脏病表现患者通常无器质性心脏病表现一、临床表现一、临床表现n心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者心力衰竭与休克者n心动过速发作突起、突终，心动过速发作突起、突终，持续时间长短不一持续时间长短不一 n症状轻重取决于发作时心室率快慢以及持续症状轻重取决于发作时心室率快慢以及持续 时间，亦与原发病的严重程度有关时间，亦与原发病的严重程度有关二、心电图二、心电图n心率心率150150250250次次/分，节律规则分，节律规则 nQRSQRS波群形态与时限均正常波群形态与时限均正常nP P波为逆行性（波为逆行性（、aVFaVF导联倒置），常埋导联倒置），常埋藏于藏于QRSQRS波群内或位于其终末部分波群内或位于其终末部分n起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的下传的PRPR间期显著延长，随之引起心动过速发间期显著延长，随之引起心动过速发作作阵发性室上性心性室上性心动过三、治疗三、治疗（一）刺激迷走神经的方法（一）刺激迷走神经的方法 （二）抗心律失常药物的应用（二）抗心律失常药物的应用 （三）电复律及其他（三）电复律及其他 （食管心房调搏术，导管消融术（食管心房调搏术，导管消融术 ）（一）刺激迷走神经的方法（一）刺激迷走神经的方法n压舌板压舌板刺激咽后壁刺激咽后壁 ，诱发恶心呕吐；，诱发恶心呕吐；n深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）法）；n颈动脉按摩。仰卧位，先右侧约颈动脉按摩。仰卧位，先右侧约5 51010秒，如秒，如无效再左侧。切忌两侧同时按摩，以防引起脑无效再左侧。切忌两侧同时按摩，以防引起脑缺血。缺血。n其他：将面部浸没于冰水内其他：将面部浸没于冰水内 ，倒立等。，倒立等。（二）抗心律失常药物的应用（二）抗心律失常药物的应用1 1、普罗帕酮：普罗帕酮：1 12mg/kg2mg/kg静注，注意其安全性静注，注意其安全性 2 2、西地兰：西地兰：0.4mg0.4mg缓慢静注，如无效二小时后缓慢静注，如无效二小时后 再给再给0.2mg0.2mg。伴有心功能不全时应首选。伴有心功能不全时应首选3 3、间羟胺：通过反射性兴奋迷走神经终止心动、间羟胺：通过反射性兴奋迷走神经终止心动 过速。老年患者、高血压、急性心梗等禁忌过速。老年患者、高血压、急性心梗等禁忌 4 4、维拉帕米，腺苷，、维拉帕米，腺苷，受体阻滞剂等受体阻滞剂等（三）电复律及其他（三）电复律及其他n电复律：出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭，电复律：出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭，或急性发作以上治疗无效时。同步，或急性发作以上治疗无效时。同步，50J50J。已。已应用洋地黄者不应接受电复律治疗应用洋地黄者不应接受电复律治疗 n食管心房调搏术食管心房调搏术n导管消融技术导管消融技术心房颤动心房颤动natrial fibrillation(Af)atrial fibrillation(Af)n简称房颤简称房颤 n比较常见，比较常见，6060岁以上人群中发生率为岁以上人群中发生率为1%1%n见于二窄、冠心病、甲亢心、肺心病等，亦可见于二窄、冠心病、甲亢心、肺心病等，亦可见于正常人见于正常人一、临床表现一、临床表现n心悸、气短、头晕，重者晕厥、心绞痛、心心悸、气短、头晕，重者晕厥、心绞痛、心力衰竭甚至休克力衰竭甚至休克n临床表现轻重不一，轻者可无症状，重者症临床表现轻重不一，轻者可无症状，重者症状很严重。与心室率快慢、原发病的严重程状很严重。与心室率快慢、原发病的严重程度等有关度等有关一、临床表现一、临床表现n第一心音强弱不等第一心音强弱不等n心律快慢不一心律快慢不一n脉搏短绌脉搏短绌二、心电图二、心电图nP P波消失，代之波消失，代之f f 波（小而不规则的基线波动，波（小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，频率约形态与振幅均变化不定，频率约350350600600次次/分）分）n心室率极不规则心室率极不规则 nQRSQRS波群形态通常正常波群形态通常正常心房心房颤动三、治疗三、治疗n目标目标:减慢快速的心室率，必要时转律减慢快速的心室率，必要时转律 使安静时心率保持在使安静时心率保持在60608080次，次，轻微运动后不超过轻微运动后不超过100100次次/分分n措施：措施：（一）抗心律失常药物的应用（一）抗心律失常药物的应用（二）电复律、介入或手术（二）电复律、介入或手术（三）预防栓塞等并发症（三）预防栓塞等并发症（一）抗心律失常药物的应用（一）抗心律失常药物的应用n西地兰：西地兰：0.4mg0.4mg，慢静注，必要时二小时后可，慢静注，必要时二小时后可再给再给0.2mg0.2mg。慢性者，地高辛口服。伴有心功。慢性者，地高辛口服。伴有心功能不全时应首选能不全时应首选n胺碘酮：胺碘酮：150mg150mg静注，静注，300mg300mg静滴静滴n普罗帕酮：普罗帕酮：70mg70mg静注，静注，210mg210mg静滴（少用趋向）静滴（少用趋向）n其他：其他：受体阻滞剂、维拉帕米、奎尼丁等受体阻滞剂、维拉帕米、奎尼丁等（一）抗心律失常药物的应用（一）抗心律失常药物的应用注意：注意：预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通 道阻滞剂道阻滞剂 （二）电复律、介入或手术（二）电复律、介入或手术n同步电复律少用，仅患者发作开始时已呈现同步电复律少用，仅患者发作开始时已呈现 急性心力衰竭或血压下降明显时应用急性心力衰竭或血压下降明显时应用n射频消融，起搏器，外科手术等射频消融，起搏器，外科手术等（三）预防栓塞等并发症（三）预防栓塞等并发症抗凝治疗：抗凝治疗：华法林华法林 阿司匹林阿司匹林 波立维波立维阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速nventricular tachycardia ventricular tachycardia，VTVTn简称室速简称室速 n需紧急处理，因其常伴有明显血流动力学障碍需紧急处理，因其常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。与心肌缺血。n常发生于各种器质性心脏病，代谢障碍、电解常发生于各种器质性心脏病，代谢障碍、电解质紊乱、长质紊乱、长QTQT综合征等，正常人偶可发生。综合征等，正常人偶可发生。一、临床表现一、临床表现n胸闷、胸痛、心悸、气促，甚至晕厥、休克胸闷、胸痛、心悸、气促，甚至晕厥、休克n临床症状轻重取决于临床症状轻重取决于:心室率心室率 持续时间持续时间 基础心脏病变基础心脏病变 心功能状况心功能状况一、临床表现一、临床表现n心室率快，持续时间长心室率快，持续时间长(30(30秒秒)，常伴有明显，常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血血流动力学障碍与心肌缺血n如原发疾病重（心肌梗死）如原发疾病重（心肌梗死）易诱发：心源性休克、心室颤动易诱发：心源性休克、心室颤动 二、心电图二、心电图n3 3个或以上的室性期前收缩连续出现个或以上的室性期前收缩连续出现 nQRSQRS波群形态畸形，时限超过波群形态畸形，时限超过0.12s0.12s；ST-TST-T波方波方向与向与QRSQRS波群主波方向相反波群主波方向相反n心室率通常为心室率通常为100100250250次次/分；心律规则，但分；心律规则，但亦可略不规则亦可略不规则 n心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波阵发性室性心性室性心动过三、治疗三、治疗治疗原则治疗原则:n室速发作，无论有无器质性心脏病，均应室速发作，无论有无器质性心脏病，均应紧急处理紧急处理n有器质性心脏病或有明确诱因，应给以针有器质性心脏病或有明确诱因，应给以针 对性治疗对性治疗n对难以鉴别的宽对难以鉴别的宽QRSQRS心动过速应视为室性心心动过速应视为室性心 动过速处理动过速处理三、治疗三、治疗措施：措施：n无显著的血流动力学障碍无显著的血流动力学障碍:先药物治疗先药物治疗:利多卡因、胺碘酮等利多卡因、胺碘酮等n血压降低、心力衰竭及意识障碍者血压降低、心力衰竭及意识障碍者 ：迅速施行电复律迅速施行电复律 。n加强监护加强监护:三、治疗三、治疗n药物：药物：利多卡因：利多卡因：75mg75mg静注，静注，1 14mg/min 4mg/min 维持静滴维持静滴 胺碘酮：胺碘酮：150mg150mg静注，静注，1mg/min 1mg/min 维持静滴维持静滴三、治疗三、治疗直流电复律直流电复律:n5050200J200J能量，同步能量，同步n洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律小结（一）小结（一）室上速室上速n症状症状:发作突起突终发作突起突终n心电图心电图:心率心率150150250250次次/分，节律规则；分，节律规则；QRSQRS波群形态与时限均正常；波群形态与时限均正常；P P波与波与QRSQRS波群保持固波群保持固定关系定关系小结（二）小结（二）室上速室上速n治疗：治疗：刺激迷走神经的方法（刺激咽后壁刺激迷走神经的方法（刺激咽后壁 ，ValsalvaValsalva动作）动作）抗心律失常药物的应用（普罗帕酮，抗心律失常药物的应用（普罗帕酮，西地兰）西地兰）电复律等电复律等小结（三）小结（三）房颤房颤n见于二窄、冠心病、甲亢心见于二窄、冠心病、甲亢心n表现：表现：第一心音强弱不等，心律快慢不一第一心音强弱不等，心律快慢不一,脉脉搏短绌。搏短绌。n心电图：心电图：P P波消失，代之波消失，代之f f 波波心室率极不心室率极不规则规则 QRSQRS波群形态通常正常波群形态通常正常小结（四）小结（四）房颤房颤n治疗的目标治疗的目标:减慢快速的心室率，必要时减慢快速的心室率，必要时 转律（西地兰）转律（西地兰）n预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道 阻滞剂阻滞剂小结（五）小结（五）室速室速n常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，需紧常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，需紧急处理急处理n心电图：心电图：3 3个或以上的室早连续出现个或以上的室早连续出现 ；QRSQRS波波群形态畸形，群形态畸形，ST-TST-T波方向与波方向与QRSQRS波群主波方向波群主波方向相反；心室率通常为相反；心室率通常为100100250250次次/分；分；小结（六）小结（六）n治疗：治疗：利多卡因（利多卡因（75mg75mg静注，静注，1 14mg/min4mg/min 维持静滴）维持静滴）胺碘酮、胺碘酮、电复律等电复律等谢谢