意识丧失及心肺复苏文字部分.doc
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1、第一讲:意识障碍的判断和对策主要内容1.常见意识障碍的基本概念2.晕厥的基本概念.临床特征和危险性评估3.昏迷的基本概念.临床特征和危险性评估1.什么是意识? 意识(consciousness)是人的头脑对于客观物质世界的反映,是感觉、思维等各种心理过程的总和,它由两方面的内容组成: 觉醒状态:上行激活系统不断发出冲动电流,使人保持清醒状态,它与睡眠状态交替循环出现,属于脑皮质下的一种低级功能。 意识内容:属于脑皮质的高级功能,表现为人类的思维、情感、认知、记忆以及视觉、技巧性运动、对外界刺激的反应能力等。 意识状态是人类意识的外部表象,代表和反映人对其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的
2、能力。如果这种能力不足或出现了某种障碍,我们就称其为意识障碍(disturbance of consciousness),如果完全失去这种能力,此时患者的情况就被称为意识丧失(unconsciousness)。 2.意识状态呈多样性和复杂性正常状态:觉醒状态或睡眠状态,病理状态:晕厥状态. 谵妄状态. 癔病发作状态. 癫痫发作状态. 发作性睡病以及其他原因导致的嗜睡或昏睡状态. 程度不同的昏迷状态. 各种原因的休克患者出现的意识障碍状态. 精神病患者的木僵状态以及虽无意识丧失,却主观上故意对外界的某些刺激不作出反应的精神抑制状态等。意识障碍是一种较常见的神经系统症状,它指患者部分或完全丧失了对
3、其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的能力。临床上意识障碍被分成多种类型,不同类型和程度的意识障碍往往能够提示不同程度的危险性,常见的形式有:意识模糊:患者觉醒功能和意识内容均有损失,表现为精神萎靡,对刺激的反应不及时、不确切及认识水平低下,虽能保持简单的精神活动,但思考能力明显降低,感觉迟钝,注意力涣散,记忆力减退,对时间、地点、人物的定向和辨别能力出现障碍,意识模糊危险程度取决于原发疾病。嗜睡:患者主要表现为持续的睡眠状态,但是能够被唤醒,醒后能够与检查者合作并可执行简单的命令,此外对痛觉及其他刺激有一定的言语和运动反应,但反应往往比较迟钝。当刺激一旦移去,患者又将转入睡眠状态。嗜睡往
4、往是严重意识障碍的早期表现,其危险程度取决于原发疾病。昏睡:患者觉醒反应不完全,睡眠程度较嗜睡者深,自主运动消失,浅反射和深反射存在,可有运动性震颤、肌肉抽动、不安或刻板动作。一般的呼唤和刺激不易使其觉醒,只有在大声呼唤或重度刺激时患者才会觉醒、睁眼、呻吟,对疼痛刺激可有躲避。但患者的觉醒反应迟钝而不完全,仅能进行简短、模糊的答话且反应时间维持很短,一旦刺激移去后患者立即再次进入昏睡状态。昏睡的发生,往往提示病情较重。晕厥:指患者突然发生的短暂的意识丧失状态,持续时间一般在数秒钟至一分钟,发作前患者常有明显诱因及前驱症状,发作后很快恢复且无后遗症的发生。晕厥患者的临床危险性取决于导致晕厥的原发
5、疾病。惊厥:是指患者四肢、躯干及颜面部的骨骼肌发生的强直性与阵挛性抽搐,可伴有或不伴有意识丧失。多见于小儿,发作时间较为短暂,大多半分钟左右即可自行停止,但常常反复发作,发作时常伴有呼吸不规则、紫绀及尿便失禁。惊厥的危险程度取决于原发疾病,多少情况下患者预后较好,但反复发作则对患者不利。昏迷: 广义的昏迷是一种持续的觉醒状态、意识内容以及躯体运动均完全丧失的严重的意识障碍。 一旦昏迷发生,皆提示患者病情危重。醒状昏迷: 亦称“瞪眼昏迷”、“植物状态” 或“去皮质状态 ”,患者主要表现为睁眼闭眼自如,眼球处在无目的的漫游状态,容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对
6、周围事物的反应能力完全丧失,不能理解和执行任何指令和对任何刺激做出主动反应。 醒状昏迷的出现说明患者的脑皮质功能丧失,因该功能难以恢复,故患者预后较差。谵妄:指患者紊乱和亢奋的精神状态,表现为意识内容的清晰度降低,对环境及身边事物的理解和判断失常,并伴有异常的精神运动行为,如言语增多并令人费解、大喊大叫、幻视、幻听、错觉、妄想、恐惧,患者因此常发生躲避、逃跑或攻击行为以及运动兴奋等。瞻妄的出现往往提示病情较重,它往往是昏迷的早期表现。 木僵:表现为长时间缄默不语,不言、不动、不食,对外界一般甚至较强刺激不作反应,常伴有蜡样弯曲、违拗症以及紫绀、流涎、体温过低、尿潴留等症状。但在强刺激时仍可存在
7、抵抗或回避反应,脑干的生理反射功能存在。脱离木僵后患者可清晰回忆当时所闻所知的事物,说明其意识并未丧失。木僵的存在仅仅是患者精神运动的改变,一般并无生命危险。癔病性抑制:也称为精神抑制状态或癔症不反应状态,女性较男性多见,患者往往有类似发作史及生气或精神受刺激等诱因、主要表现为呼之不应,呼吸急促或屏气,查体多不合作,甚至对疼痛刺激也毫无反应,常有双目主动紧闭、眼睑眨动并抵抗检查者拨开眼睑,眼球居中或左右游动,瞳孔等大等圆,光反射灵敏,深浅反射及感觉均正常,无神经系统定位体征等。给适当处理或暗示治疗后可迅速恢复正常。今天介绍生活中常见的两种意识障碍:昏迷和晕厥,他们的特点是:高发生率由多种疾病引
8、起患者的危险性大相径庭二.晕厥概述定义:短暂的意识丧失称为晕厥(syncope) ,它是现场急救时经常遇到的一组症候群。临床特点:发病率高:根据国外文献 ,有 2023%的人至少发生过一次晕厥,占综合性医院住院患者的 6% 。晕厥的发生率与年龄成正比 , 70岁以上老人发生率为 6% 。误诊率高:晕厥的病因诊断有时较难,大约4060的晕厥患者经各种检查而找不到原因。1.晕厥发生的主要机制各种原因引起患者一过性脑供血骤然减少,造成短暂的脑细胞功能紊乱或缺失。当脑血流突然中断超过8秒钟,每100g脑组织每分钟的血供突然低于30ml,脑组织的氧释放量突然减少至20,患者就会因缺氧造成脑皮质代谢障碍而
9、发生晕厥。2.晕厥的临床表现突发性短暂而完全的意识丧失和骨骼肌张力消失,从而使患者无法维持正常的人体姿势而就地摔倒,有时可伴有抽搐,间隔短暂时间后,随着脑供血的自行恢复和改善,其脑细胞功能恢复正常,患者的意识和肌张力也随之恢复。3.晕厥的前驱症状一些患者发生晕厥前可有前驱症状,如头晕、眼花、黑朦、恶心、心悸、腿软、出汗、面色苍白等,在意识丧失之前出现这种症状称为“先兆晕厥(pre-syncope)”,有时先兆晕厥可以因脑供血的改善而终止,患者并不发生意识丧失。4.晕厥不应与下述情况产生概念混淆:眩晕:为一种运动性幻觉,患者有自身及周围景物旋转的感觉而并无意识丧失;昏迷:脑功能严重障碍导致的持续
10、意识丧失;倾倒综合征:其特征是患者下肢肌张力突然丧失,导致患者摔倒但并无意识丧失; 癫痫大发作:脑放电异常导致的意识丧失,伴全身强直阵挛性抽搐,持续时间长,醒后有头痛及乏力等不适感; 发作性睡病:反复发作的难以控制的睡眠,但患者随时可以被叫醒,醒后一切正常; 休克:以微循环障碍和低血压为主要特征的临床危重症,除非病情严重,多数情况下患者无意识丧失。5.晕厥的病因心源性晕厥 是指由于心脏短暂停搏或虽未停搏但心输出量瞬时急骤减少引起的晕厥,临床上最常见的形式是急性心源性脑缺血综合征,也称为阿斯综合征,大致有两方面的原因。急性心律失常:缓慢心律失常:窦性心动过缓、窦性停搏、各种传导阻滞、病窦综合症等
11、,多发生于急性心肌梗死患者;快速心律失常:房颤房扑、室上性和室性心动过速等;心脏排血功能急剧障碍:瓣膜狭窄;心肌病;主动脉夹层;急性肺栓塞及原发性肺动脉高压;急性心梗、心包压塞等。脑原性晕厥:指由于脑部本身的血管或主要供应脑部血液的血管突然发生循环障碍 ,导致一时的广泛性脑供血不足(TIA)所致的晕厥。导致TIA的主要病因有:弥漫性脑动脉粥样硬化 ;脑血管痉挛 ;高血压脑病;脑干病变 ;脑干血管病、多发性硬化、延髓空洞症、肿瘤、炎症或变性;主动脉弓症群;颅脑外伤:脑振荡、脑挫裂伤等。反射性晕厥(神经介导性晕厥)是指由于调节血压、心率的神经反射弧功能障碍导致的晕厥,该类晕厥占全部晕厥的8090。
12、包括如下常见类型:血管抑制性晕厥(也称血管迷走性晕厥或神经心源性晕厥);颈动脉窦性晕厥;体位低血压性晕厥(直立性低血压性和卧位低血压性晕厥);排尿性晕厥;咳嗽性晕厥;吞咽性晕厥;其他:剧烈疼痛、悲伤、惊恐、看见流血、抽血或注射时等情况下发生的晕厥都属于反射性晕厥。反射性晕厥的发生机理患者在短时间内不能保持一定的血管张力,以致头部就不能保持有足够的血液,因此发生晕厥。其他原因的晕厥代谢性晕厥:由于血液成分改变引起的晕厥,如严重贫血、低血糖、过度换气综合征引起的呼吸性碱中毒等;窒息性晕厥:严重的低氧血症、急性一氧化碳中毒、药物(主要是呼吸抑制药)中毒等;低血容量性晕厥:大量失血及失水。晕厥的现场判
13、断问诊发病前状态或诱因:如有无体位改变、头部转动、乏氏动作、剧烈咳嗽、排尿、紧张或站立过久、受到开放或闭合创伤、失血、献血、患者精神状态、服药(如氯丙嗪类)等。前驱症状 :不同类型晕厥发作前可有各自不同的前驱症状,如头晕、耳鸣、黑朦、心悸、面色苍白、胸痛、胸闷、出汗、乏力、呼吸困难、恶心、脉搏增快、减慢等;发作时情况 :意识丧失持续时间、皮肤及口唇颜色、呼吸脉搏情况、有无抽搐、牙关紧闭、口眼歪斜、流涎、大小便失禁、皱眉、斜视等;发作后情况 :意识是否迅速恢复 、有无出汗、面色苍白、口唇青紫、胸闷、呼吸困难、乏力 、心绞痛、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊、肢体活动障碍等;即往病史:有无类似发作史、
14、有无心脏病、高血压、脑血管病、癫痫、贫血、糖尿病史等。什么人容易发生晕厥?老年人;身体虚弱或体质不好的人;较长时间没吃饭或吃饭少的人;缺乏活动和锻炼的人;服用降血压药物的人;严重心脏病或其他慢性病的患者。2.体检:现场对晕厥的体检项目主要有:血压、脉搏、心率、心律、心界、瓣膜杂音,神经系统检查,血氧饱和度检查,常规心电图检查,心电图乏氏试验等。常见不同类型晕厥的临床特点危险评估临床对策心源性晕厥: 临床特点:多有器质性心脏病史;可在任何体位发生;常继发于ACS、预激、心肌炎等;发作时抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、脉搏和血压测不到、心电图表现为快速或缓慢心律失常;发作后患者多有胸闷、出汗、面色
15、苍白、低血压、脉搏异常等。 危险评估:具有较大的危险性; 临床对策:尽快就地查明原因并对患者进行紧急治疗,然后将其送医院进一步诊治。短暂脑缺血发作(TIA):临床特点:多发于50岁以上、慢性高血压病、糖尿病患者;常于立位或活动时发生;发作前常有头晕、黑朦、恶心、偏身麻木和无力;发作后可有一过性失语、面色苍白、一侧肢体麻木无力甚至轻瘫、偏盲及语言障碍或眩晕、视觉障碍等,持续时间一般不超过一小时;危险评估:TIA的危险性相对较小,但TIA的发生说明患者的脑部血运情况较差,特别要注意TIA频繁发作常常是急性脑血管病的先兆;临床对策:应向患者说明情况,建议其去医院进一步诊治。低血糖晕厥:临床特点:常见
16、于糖尿病和急、慢性肝病患者;多在劳累、饮食不足、发热等情况下发生,特别是在上述情况下患者仍然按常规口服降糖药物或注射胰岛素后最容易发生;发病前后常有头晕、眼黑、无力、出汗、腿软及饥饿感。危险评估:危险性相对较小,服糖后病情可较快缓解,在诊断明确的前提下,如果未合并其他情况,补充糖分后患者一般情况下不必去医院。临床对策:嘱患者严观察病情,必要时重复补糖。反射性晕厥:临床特点:多发生于体弱、高龄、女性及慢性病患者;体位低血压性晕厥常于立位或由卧位、蹲位或坐位转为立位时发生;排尿性晕厥常在立位排尿时发生;颈动脉窦性晕厥常在颈部突然转动时发生;血管抑制性晕厥常在看见流血、情绪紧张、焦虑、恐惧、疼痛、疲
17、劳的时候发生;咳嗽性晕厥常在剧烈咳嗽时发生等;发作后可有短暂头晕、面色苍白、出汗、脉搏缓慢、血压下降等不适感。危险评估:危险性较小,但其诊断较难。临床对策:不要轻易下诊断,对于高龄、有心脏病史和经常发作的患者应该建议其到医院作详细检查。患者清醒后仍有大汗淋漓恶心.呕吐胸痛.胸闷持续头疼.头晕血压严重低于或高于平时脉搏过快.过慢或脉律不整齐持续口唇及面色苍白或青紫迅速拨打120急救电话大多数情况下晕厥不会直接给患者带来严重危害,但是预防晕厥:积极治疗原发病。积极锻炼身体,增强体质。长时间卧位. 蹲位或坐位后,千万不要突然站起来。发生晕厥先兆时应就地蹲下. 坐下或躺下,千万不要硬挺!此点至关重要。
18、三.昏迷持续的意识丧失称为昏迷,它是意识障碍的最严重类型,一旦出现则提示患者的脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和生理损伤引导致脑功能发生了持续的严重障碍。哪些疾病可以导致昏迷?昏迷程度的评判 轻度昏迷 意识及随意运动丧失 ,可偶有不自主的自发动作。被动体位,对外界事物、声、光刺激无反应 ,可偶有不自主的自发动作及眼球转动 。对强烈刺激如压迫眶上孔可出现痛苦表情,针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动,不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。 中度昏迷 对外界一般刺激无反应,眼球无转动 ;对强烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔对光反射均减弱 ;呼吸、脉搏、血压可有改变 ,大小便
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