妇产科知识点汇总.docx

1.生殖系统解剖u 外生殖器：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂，阴道前庭（前庭球，前庭大腺，阴道口，尿道口）u 内生殖器：阴道，子宫，输卵管，卵巢u 阴道：上宽下窄的通道，宫颈与阴道之间的圆周状隐窝成为阴道穹隆u 子宫：长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，重50g，容积5ml，宫体有三层：内膜层（功能层+基底层），肌层，浆膜层u 子宫四对韧带：圆韧带（保持前倾），阔韧带（限制两侧倾斜），主韧带（方知下垂），宫骶韧带（保持前倾）u 输卵管：长8-14cm，分为四部：间质部，狭部，壶腹部，伞部u 卵巢：扁椭圆形性腺，一般4*3*1cm大小，5-6g，无腹膜。动脉供应：卵巢动脉（来自腹主动脉），子宫动脉、阴道动脉、阴道内动脉（均来自髂内动脉前支）u 外生殖器由阴部神经支配，由2、3、4骶神经组成；内生殖器由交感神经与副交感神经支配，交感神经又分为卵巢神经丛和骶前神经丛u 骨盆：由骶骨、尾骨、髋骨（髂骨+耻骨+坐骨）组成。假骨盆：骨盆分线以上，腹腔的一部分。真骨盆：胎儿产出的骨产道。u 骨盆类型：女型（横径较前后径稍长），扁平型（横径大于前后径），类人猿型（横径小于前后径），男型（入口略成三角形）生殖系统生理u 胎儿期新生儿期（前四周）儿童期（4周-12岁）青春期（10-19岁）性成熟期（18岁，持续30年）绝经过渡期（40岁）绝经后期u 青春期Puberty or AdolescencePuberty is the period when the endocrine and gametogenic functions of the gonads first develop to the point where reproduction is possible.由儿童期向性成熟期过渡的一段快速生长期，是内分泌、生殖、体格、心里等逐渐发育成熟的过程。WHO规定为10-19岁。u 围绝经期：更年期，从卵巢功能减退到绝经后1年内u 绝经：由于卵巢内卵泡自然耗竭，对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭，月经永久性停止（1年以上）。中国女性平均绝经年龄50岁左右。u 月经：子宫随着卵巢周期性排卵而周期性的内膜脱落及充血。月经一般21-35天，经量30-50ml，多于80ml成为月经过多。u 卵巢的功能：1、产生卵子和排出卵子的生殖功能；2、产生性激素的内分泌功能u 卵泡闭锁：不能成熟并排出卵子的卵泡通过消亡机制自行退化u 卵泡的四个时期：始基卵泡，窦前卵泡，窦状卵泡，排卵前卵泡u 黄体：卵泡液排出后卵泡内压下降，卵泡壁塌陷，颗粒细胞和卵泡内膜细胞侵入，周围有卵泡外膜包围，成为黄体u 白体：卵子若未受精，黄体开始退化，纤维结缔组织逐渐侵入取代原组织，外观白色u 卵巢分泌的激素：孕激素（21碳），雄激素（19碳），雌激素（18碳），原料都是胆固醇，前体是孕烯醇酮。u 长反馈：卵巢分泌激素对下丘脑-垂体的反馈功能，短反馈：垂体分泌的激素对下丘脑的反馈功能，超短反馈：下丘脑自身分泌的GnRH对自身合成分泌的抑制u 月经周期： 增殖期：5-14日，子宫内膜腺体和间质细胞呈增值状态 分泌期：15-28日，内膜继续增厚，呈分泌状态，血管增加更加弯曲，间质水肿，营养丰富，利于着床 月经期：1-4日内膜功能层从基底层上崩裂解脱，形成月经血u 雌激素的作用：1、促进基层增厚和血液供应，使对宫缩敏感2、内膜增殖修复3、促进宫口开张和粘液分泌4、促进输卵管分泌和蠕动5、促进阴道上皮的增生角化，维持酸性环境6、促进阴唇发育和着色7、促进卵泡发育8、促进乳腺管增生和乳头、乳晕着色9、促进水钠潴留，促进高密度脂蛋白的合成，降低循环胆固醇水平，促进骨基质代谢10、参与下丘脑-垂体的反馈调节u 发病机制与雌激素相关的疾病Concerned with pathogenesis, which diseases are connected with estrogen?子宫内膜癌Endometrial carcinoma, 子宫内膜异位症endometriosis, 子宫肌瘤uterine myoma, 功能失调性子宫内膜出血dysfunctional uterine bleedingu 孕激素的作用：1、抑制宫缩2、促进内膜转为分泌期，为着床做准备3、使宫口关闭，黏液减少4、抑制输卵管的蠕动5、促进阴道上皮的脱落6、促进乳腺小叶和腺泡的发育7、促进水钠排出8、参与反馈调节9、增高基础体温（注：孕酮大于15nmol/L表示排过卵）u 雄激素的作用：促进阴蒂、阴唇的发育，促进阴毛、腋毛的生长，促进肌肉、血红蛋白的生成，以及骨的生长，还与性欲有关。2. 正常妊娠妊娠生理u 早期妊娠：0-12周末；中期妊娠：13-27周末；晚期妊娠：28周+u 妊娠pregnancy：胎儿在母体内生长发育的过程u 精子获能Capacitation：精子离开精液进入子宫腔及输卵管后，顶体表面的糖蛋白被女性生殖道的分泌物中的、淀粉酶降解，顶体膜的磷脂与胆固醇比、内外电位发生变化，导致膜的稳定性下降。u 受精fertilization：精子与卵子结合的过程u 顶体反应Acrosome reaction：顶体膜和精子外膜破裂释放出顶体酶溶解卵子外的透明带和放射冠，精子由此进入卵子u 着床Implantation：透明带消失后受精卵逐渐埋入子宫壁并被子宫内膜覆盖的过程u 着床的四个条件：透明带消失；分化出合体滋养细胞syncytiotrophoblastic cell；胚泡blastocyst和子宫内膜同步发育、功能协调；足量孕酮sufficient progesteroneu 妊娠开始8周内的胚体称胚胎embryo，自受精第8周开始至分娩前称胎儿fetus。u 4周末出现节律性心跳，8周末B超可见心脏搏动，12周末外生殖器发育，16周末可从外生殖器辨认胎儿性别，20周末为有生机儿。（注：关于外生殖器，跟组胚书说法不同）u 胎儿附属物：胎盘placenta、胎膜fetal membrane、脐带umbilical cord、羊水amnionic fluidu 胎盘：底蜕膜+叶状绒毛膜+羊膜。功能：气体交换、营养供应、代谢废物排出、防御功能、合成和分泌功能，免疫功能。u 羊水早期来源于母体血清经过羊膜透析的清液，晚期主要是胎儿的尿液。功能：保护胎儿（恒温，减少压迫，维持体液平衡）、保护母体（减少胎动所致不适感，分娩时冲刷阴道防止感染）u 胎儿血循环特点：1. 与胎盘相连；2. 脐动脉内为静脉血，脐静脉内为动脉血；3. 肺循环压力较高；4. 胎儿体内无纯动脉血，为动静脉混合血；5. 进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高、营养较丰富，进入肺和身体下半部的血液含氧量及营养较少。u 妊娠期母体变化： 红细胞孕3周末主要来自卵黄囊，孕10周时主要来自肝脏，后骨髓、脾脏有造血功能，妊娠足月时，90%来自骨髓。 妊娠仰卧位低血压综合征supine hypotensive syndrome：孕妇体位影响血压，仰卧位时下腔静脉受压，回心血量，心排出量，迷走神经兴奋，血压。 血压孕早期、中期偏低，晚期略高，但不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg 由于血液稀释，妊娠期间RBC为3.61012/L，Hb为110g/L，白蛋白约为35g/L（可致水肿）；WBC较高，主要为中性粒细胞增多；血液呈高凝状态。 妊娠期间肾血浆流量，肾小球滤过率，夜尿量多于日尿量。当肾小球滤过超过肾小管再吸收能力时，可有少量糖排出，称为妊娠生理性糖尿。 雌、孕激素抑制下丘脑及腺垂体FSH、LH分泌 卵泡不发育，无排卵。 PRL、雌激素、孕激素、胰岛素、生长激素等协同促进乳腺发育。 TSH、hCG甲状腺中度增大基础代谢率。 促黑素细胞激素MSH各种色素沉着、妊娠黄褐斑、妊娠纹等。妊娠诊断l 早期妊娠的诊断：1. 症状： 停经Cessation of menstruation（10日以上） 早孕反应morning sickness（孕6周12周） 尿频frequency of urination（孕12周后子宫升入腹腔，尿频消失）2. 体征：黑加征，子宫增大变软（孕8周变非孕时2倍，孕12周变非孕时3倍），乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，乳头周围出现蒙氏结节Montgomerys tubercles。3. 辅检： 血、尿-hCG（一般在受精后7日） 超声（最早在孕5周，阴道超声早于腹部超声，5周测胚芽长度，8周后测头臀长度CRL） 宫颈粘液检查 基础体温BBT（双相，而升高持续18日不下降） 孕激素试验progestational challenge（诱发阴道流血的原理类似功血的“药物刮宫”治疗，若停药后7 未出现阴道流血，妊娠可能性大）。l 中晚期妊娠的诊断1. 子宫增大：测宫高。12w末-耻骨联合上2-3横指，16w末-脐耻之间，20w末-脐下1横指，24w末-脐上1横指，28w末-脐上3横指，32w末-脐、剑突之间，36w末-剑突下2横指，40w末-脐、剑突之间或略高。2. 胎动Fetal movement（FM）：始于孕20周。30次/12 hr或4次/hr为正常，连续2日3次/hr为异常。3. 胎心：Doppler听到始于孕10周，听诊器听到始于孕1820周，在靠近胎背上方腹壁听最清楚。正常120160bpm4. 胎体：孕20周后可摸到，24周后可区别头、背、臀、肢。u 黑加征Hegars SignA non-sensitive indication of pregnancy in women. It is demonstrated as softening of the uterine consistency and the possibility to palpate or compress the connection between the cervix and the fundus. The sign is usually present from 4 to 6th week till 12 weeks of pregnancy.妊娠6-8周时，由于子宫颈变软及子宫峡部极软，双合诊检查时，感觉宫颈与宫体似不相连。u 不同时期血清-hCG浓度时期范围（U/L）非妊娠妇女3.1（g/L）孕710日5.0孕30日100孕40日2,000孕810周（达峰值）50,000100,000滋养细胞疾病100,000u 胎姿势fetal attitude：胎儿在子宫内的姿势，32周后相对固定。u 胎产式fetal lie：纵产式longitudinal lie 99.75%，横产式transverse lieu 胎先露fetal presentation：枕先露95.55%u 胎方位fetal position：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。孕期监护u 产检时间：早孕妊娠2036w每4周一次妊娠36w 起每周一次，共9次。u 胚芽长度（或头臀高）(cm)+6.5=孕周(week)u 推算预产期expected date of confinement(EDC)从末次月经LMP第1日算起，月份减3（或加9），日数加7（农历加14）l 骨盆外测量1 髂棘间径IS：入口横径。伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离。正常2326cm。2 髂嵴间径IC：入口横径。伸腿仰卧位，两髂嵴外缘最宽的距离。正常2528cm。3 骶耻外径EC：估算入口前后径。左侧卧位。左腿弯曲，右腿伸直，测量L5棘突下（or两髂嵴后连线与后正中线交点下1.5cm，or米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离。正常1820cm。入口前后径=骶尺外径 1/2尺桡周径，正常平均11cm。4 坐骨结节间径IT：出口横径transverse outlet (TO)。仰卧位，双腿上抱，测两坐骨结节内侧缘的距离。正常8.59.5cm。若出口横径稍短，而其与出口后矢状径之和15cm，则一般可通过后三角区娩出。5 耻骨弓角度angle of pubic arch：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨弓下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度。正常值为90，80为不正常。u 宫高腹围腹围：绕脐周一圈宫高：髂前上棘至宫底。宫高腹围+200 =体重（g）；或用双顶径估算u 顺产须排除：1 头盆不称：绝对胎位不正（胎头跨耻征阳性），相对胎位不正（包括臀围）2 胎儿窘迫表现为胎动增多或减少，羊水颜色变化，胎心监护可疑等，宫口已全开者可阴道助产（产钳，头吸），否则剖宫产。u 卵磷脂/鞘磷脂比值L/S2，表示胎肺已成熟。3. 妊娠相关疾病产科并发疾病l 流产Abortion妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。12周末前终止者称为早期流产early abortion，13周至不足28周终止者称为晚期流产late abortion。20周至不足28周间流产、体重在500g1000g间、有存活可能的胎儿称为有生机儿。自然流产(Spontaneous abortion, miscarriage)发生率为10%15%，其中80%以上为早期流产。连续自然流产3次或3次以上称习惯性流产habitual abortion。胚胎死亡绒毛与底蜕膜剥离出血妊娠物排出病因：胚胎染色体异常Chromosomal anomaly，母体感染致畸（TORCH：弓形虫，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，其他如梅毒螺旋体、支原体、衣原体等），心衰、贫血等缺血缺氧性疾病，黄体功能不足，免疫功能异常，子宫异常，创伤，不良习惯，药物，环境因素等。临床表现：停经absence of menstruation，阴道流血和腹痛，感染，休克等先兆流产Threatened A.难免流产Inevitable A.不全流产Incomplete A.完全流产Complete A.稽留流产（过期流产）Missed A.出血量 少量增多多，甚至可休克少或无有下腹痛无或轻加剧减轻无有组织物排出无无，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于子宫颈口全部排出宫内胚胎或胎儿死亡后（2个月）尚未自然排出宫颈口关闭松弛或扩张松弛扩张，有妊娠物堵塞关闭关闭子宫大小与孕周相符相符或略小于孕周略小于孕周基本正常小于孕周其他经休息、治疗可继续妊娠，加重者可发展为难免流产可有胎膜破裂，B超仅见胚囊由难免流产发展来有正常的早孕过程，有先兆流产症状或无任何症状诊断：1. 病史，临床表现，体格检查（一般情况，宫颈，妊娠物，子宫，附件等）2. B超：妊娠囊大小、形态，胎儿心管搏动3. 妊娠试验：-hCG每48hr增加不到66%4. 血常规：判断出血程度、感染5. 血沉：判断感染6. 孕激素、HPL连续测定：判断妊娠预后7. 妊娠物及夫妇的染色体检查治疗：1. 先兆流产：卧床休息，严禁性生活，保持情绪稳定。黄体功能不足者予黄体酮或地屈孕酮、hCG，也可口服VE。若临床症状加重，B超发现胚胎发育不良，-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。2. 难免流产：及早排出胚胎及胎盘组织，出血多者使用缩宫素，可行刮宫术+送病理检查，术后B超检查妊娠无残留，抗生素预防感染。3. 不全流产：输液输血同时行刮宫术或钳刮术，抗生素预防感染。4. 完全流产：B超检查残留物，无症状、无感染者可不处理。5. 稽留流产：检查凝血功能，在备血、输液条件下刮宫，凝血机制异常者用甘肃、纤维蛋白原、新鲜血、血小板纠正凝血功能后再行刮宫，注意避免子宫穿孔。术前口服乙烯雌酚提高自攻击对缩宫素的敏感性，刮宫时用缩宫素或米索前列醇。术后B超检查妊娠无残留，抗生素抗感染。6. 习惯性流产：遗传咨询，宫颈内口松弛者妊娠前行宫颈内口修补术或孕12-18W行宫颈内口环扎术，不明原因者行主动免疫治疗。确诊妊娠后可常规同先兆流产处理保胎。7. 流产合并感染：迅速控制感染，尽快清楚宫内残留物。u 难免流产Inevitable abortionThe state in which bleeding of intrauterine origin occurs before the 28th complete week with continual and progressive dilatation of the cervix, but without expulsion of the products of conception.妊娠未满28周，出现阴道流血，并伴宫颈口扩张，但无妊娠物排出，有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口。u 稽留流产（过期流产）Missed abortionIt implies that the pregnancy has been retained after death of fetus.指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。l 异位妊娠Ectopic pregnancyA complication of pregnancy in which the embryo implants in an area other than the uterine cavity.受精卵在子宫体腔外着床，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%。分为输卵管妊娠tubal pregnancy（占90%95%），宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠等。l 异位妊娠ectopic pregnancy的诊断、检查、治疗方案症状：停经amenorrhea，阴道流血，腹痛（95%以上输卵管妊娠的就诊主诉），晕厥和休克体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张，出血量多时有腹膨隆、移浊+；后穹窿饱满、触痛，子宫漂浮感，子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块。检查：B超，-hCG，经阴道后穹窿穿刺或经腹壁穿刺，腹腔镜（金标准），诊断性刮宫（有蜕膜无绒毛）（*注：正常妊娠时血-hCG每两日成倍增长，异位妊娠时血-hCG的倍增在48hr内不足66%）治疗：1. 有大量内出血：输卵管切除术salpingectomy（大量出血伴休克）；保守性手术（有生育要求，造口术，切开术，伞部压出术）2. 无或少量内出血：甲氨蝶呤MTX（肌注或注入妊娠囊），中药，手术同上（*注：MTX为叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成，干扰DNA合成，杀胚迅速，疗效确切，副作用小）3. 期待治疗l 妊娠期高血压疾病hypertensive disorders in pregnancy包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，多伴水肿，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。发病率9.4%10.4%。高危因素：孕妇年龄过小，35岁，多胎，该病病史or家族史，慢性高血压，慢性肾炎等。病理变化：血管内皮细胞受损和系统炎性反应引起血管可引起血管痉挛，全身小动脉痉挛是子痫前期-子痫的基本病变。分类诊断标准妊娠期高血压Gestational HT妊娠期首次出现孕妇血压140/90mmHg（至少两次，间隔6hr以上），但尿蛋白（-） *属回顾性诊断：在整个孕期内未发展为子痫前期，且产后12W内BP恢复正常子痫前期PreeclampsiaBP+尿蛋白出现（标志肾损） *重度子痫前期的诊断标准见下。子痫eclampsia在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，不能用其他原因解释慢性高血压病并发子痫前期Superimposed preeclampsia on CHT已知的慢性高血压患者一旦出现蛋白尿即可诊断。对于之前未诊断CHT的，当出现以下情况时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：1. 妊娠前曾有高血压；2. 妊娠20周前发现高血压，除外妊娠滋养细胞疾病；3.产后12周高血压仍存在。妊娠合并慢性高血压病CHT in pregnancy妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇治疗见下l 重度子痫前期诊断、进一步检查、治疗方案诊断：符合以下至少一条：CNS异常表现；肝包膜下血肿或肝破裂的症状；肝损表现；SBP160mmHg，或DBP110mmHg；PLT100109/L；蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）；少尿：24hr尿量500ml；肺水肿；脑血管意外；血管内溶血；凝血功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少。检查：血压，尿蛋白，血常规，凝血功能，肝肾功能，尿常规，眼底检查，B超，CT，MRI治疗：镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠1. 一般处理：休息，密切监护母儿状态，吸氧等2. 镇静：地西泮，冬眠药物，苯巴比妥等3. 解痉：首选硫酸镁magnesium sulfate4. 降压：对于SBP160 mmHg，DBP110 mmHg，或MAP大于等于140 mmHg者以及原发性高血压。用肼屈嗪，拉贝洛尔等5. 严重低蛋白血症、贫血者可考虑扩容6. 利尿：呋塞米，甘露醇等7. 终止妊娠指征：重度子痫前期孕周超过34周，或不足34周胎儿已成熟/地塞米松促胎肺成熟后；子痫控制后2小时。l 子痫前期使用硫酸镁的注意事项血镁浓度3mmol/L即可发生镁中毒。表现为膝反射减弱或消失全身肌张力，呼吸困难，复视，语言不清呼吸麻痹，呼吸心跳停止注意：定期检查膝反射，呼吸不少于16次/分，尿量不小于25ml/h或600ml/d，硫酸镁治疗需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即iv10%葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全应减量或停用，监测血镁浓度。l 07第一轮妊高（子痫前期？）胎盘早剥 DIC？贫血？题干太模糊，后面三个是妊高症的并发症。胎盘早剥&DIC：多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压、慢性肾病或外伤等。发生在妊娠20周后或分娩期，临床多表现为突发的伴随腹痛的阴道出血。B超判断。应及时纠正休克、立即终止妊娠，调整凝血功能异常，防止肾衰。贫血：正常成年女性Hb110g/L，妊娠中晚期妇女Hb100g/L。慢性贫血Hb60g/L和急性失血超过总容量30%是输血的指征；轻者加强营养， 用力蜚能等补铁。u HELLP综合征（Hemolysis, elevated serum level of liver enzymes, and low platelets syndrome）以溶血、肝酶和血小板为主要临床表现的综合征，为妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。u 胎儿窘迫fetal distress胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。急性常发生在分娩期，慢性常发生在妊娠晚期，但可延续至分娩期并加重。临床表现为胎心率异常，胎心监护异常，羊水粪染，胎动减少或消失等。u 胎儿窘迫的检查1. 胎动无创2. 胎心率监测：FHR正常在120160bpm，胎心变异频率正常6次3. 无应激试验NST：（）为正常4. B超：胎心，胎儿肌张力，羊水容量，胎儿呼吸样运动等5. 缩宫素激惹试验OCT（宫缩应激试验CST）：（）为正常，无晚期减速和明显的变异减速。伤害性6. 羊膜镜Amnioscopy：足月或近足月。取膀胱截石位，观察羊水。7. 胎儿镜：准确8. 胎儿头皮血pH：宫口开3cm以上，羊膜已破时。准确，但有创，且只能反映当时水平。u 胎儿生物物理评分（manning评分法）胎动FM，胎儿肌张力FT，羊水容量AFV，胎儿呼吸样运动FBM，无应激试验NST3分提示胎儿窘迫，47分为可疑缺氧u 宫口未开全时剖宫产指征： 胎心率持续120bpm或180bpm，伴羊水污染II度；羊水污染III度，伴羊水过少；CST出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血pH7.20。u 胎儿生长受限fetal growth restriction, FGR由于病理原因造成的出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的2个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重2500g。实质是胎儿的生长没有达到他们遗传的全部潜能。胎儿附属物异常l 前置胎盘placenta previa胎盘附着部位异常的病变An obstetric complication in which the attachment area to uterine wall of the placenta is abnormal。妊娠时，胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后，胎盘附着于子宫下段lower uterine segment，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口internal cervical orifice，低于胎先露部constituting an obstruction to descent of the presenting part，称为前置胎盘。可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。高龄产妇、吸烟吸毒妇女为高危因素。症状：妊娠晚期或者临产前出现无诱因、无痛性、反复的阴道流血类型：完全性，部分性，边缘性治疗：1. 期待疗法（妊娠小于34周，体重2kg），病情稳定者，尽量延长妊娠时间；2. 终止妊娠：当孕妇反复多量出血。首选剖宫产。3. 紧急转送l 胎盘早剥placental abruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。是晚期妊娠严重的并发症之一。多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇，可由外伤等诱发，高龄、经产妇、吸烟等不良生活习惯者易发。病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。 轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。表现为较多量的阴道流血，腹痛不明显，体征不明显，子宫大小与妊娠月份相符。 重型：常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面常超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿。表现为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，严重程度和阴道流血量不符，子宫往往大于妊娠月份。可很快出现休克、肾功能异常、凝血功能障碍。严重并发症severe complication of placental abruption1. 弥散性血管内凝血DIC2. 出血性休克hemorrhagic shock3. 羊水栓塞mniotic fluid embolism4. 急性肾衰竭acute renal failure5. 胎儿宫内死亡intra-uterine fetal death(IUFD)鉴别诊断1. 前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，流血量与贫血程度成正比；2. 先兆子宫破裂：可有子宫瘢痕史，常发生在产程中。患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，腹部见子宫病理性缩复环，伴血尿。3. 先兆晚期流产/临产：持续性腹痛，腹部检查板状腹首先考虑胎盘早剥，尤其是有外伤史和妊高症患者。先兆临产有胎儿下降感和不规则宫缩。u 子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大、压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维的分离、断裂、变性，当血液渗透到子宫浆膜层，子宫表面显示紫蓝色瘀斑。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。u 胎膜早破premature rupture of membrane, PROM胎膜破裂发生在临产前。满37周称足月胎膜早破PROM of term，相对常见；未满37周称preterm PROM。孕周越小，预后越差，常引起早产及母婴感染。临床表现：90%的患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。并发感染时流出液有臭味，并伴发热等表现。对母体的影响：感染，胎盘早剥对胎儿的影响：早产，感染，脐带脱垂或受压，胎肺发育不良及胎儿受压综合征u 羊水过多polyhydramnios妊娠（任何）期间，羊水量2000ml。分为急性和慢性。18%40%合并胎儿畸形，esp开放性神经管畸形。亦可见于染色体畸形、双胎、糖尿病等。B超：羊水指数AFI18cm。羊水最大池深度MVP or AFV：811cm为轻度羊水过多，1215cm为中度，16cm为重度。u 羊水过少oligohydramnios妊娠晚期羊水量300ml。常见原因是胎儿泌尿道畸形（如先天性肾缺如、尿路梗阻），胎盘功能不良。B超：妊娠晚期AFV2cm，AFI5cm可诊断羊水过少。AFI8cm为可疑羊水过少。妊娠合并内科疾病u 妊娠期肝内胆汁淤积症intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和血清胆汁酸高值为特征，伴轻度黄疸和轻度直接胆红素升高。主要危及胎儿安全。药物：熊去氧胆酸（优思弗），考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松。终止妊娠以剖宫产为宜。终止妊娠的指征：孕妇出现黄疸，胎龄36周；羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟。u 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜ITPITP是自身免疫机制引起血小板破坏过多的临床综合征。临床表现：皮肤黏膜出血，贫血治疗：肾上腺皮质激素（首选）大剂量丙种球蛋白，脾切除，输血小板剖宫产指征：1. 产妇血小板50109/L2. 胎儿脐血证实胎儿血小板50109/L3. 有脾切除史4. 有产科相应指征4. 分娩与产褥正常分娩u 分娩Delivery (Labor)妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始之全部从母体排出的过程称为分娩。满28周至未满37足周称早产premature delivery，满37周未满42足周称足月产term delivery，满42周及其后期间分娩称过期产postterm delivery。子宫功能性改变、胎儿成熟是分娩发动的必要条件。机械理论，内分泌控制理论，神经介质理论。l 影响分娩的因素Influencing factors of labor (4P)1. 产力Power (expulsive force)2. 产道 Passage (obstetric canal)3. 胎儿 Passenger (fetus)：双顶径BPD9.3cm，枕额径OFD11.3cm，枕下前囟径（小斜径）9.5cm，枕颏径（大斜径）13.3cm。4. 心理因素 Psycheu 子宫收缩乏力原因1. 头盆不对成或胎位异常2. 子宫局部因素（肌纤维异常）3. 精神因素4. 内分泌失调5. 药物影响因素u 临产后正常宫缩的特点：1. 节律性rhythmicity：频率和持续时间逐渐增加2. 对称性和极性symmetry & polarity：起自两侧子宫角部，以子宫底部宫缩最强最持久。3. 缩复retractionu 生理缩复环physiological retraction ring由于子宫肌肉纤维的缩复作用，子宫下段肌肉越拉越薄，上下段肌肉厚薄不均，在两者间的子宫内面形成一个环状隆起，称生理缩复环。正常情况下，不易自腹部见到。u 临产开始的标志有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间30s及以上，间歇56min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。用镇静剂后不能抑制临产。u 枕先露的分娩机制衔接下降俯屈（枕下前囟径代替枕额径）内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿的娩出总产程：开始规律性宫缩到胎儿胎盘完全娩出的全过程第一产程：临产到宫口完全扩张。初产妇1112hr，经产妇68hr；第二产程：宫口完全扩张到胎儿娩出。初产妇12hr，经产妇数分钟1hr。第三产程：胎儿娩出后到胎盘完全娩出。515min，不超过30min。l 潜伏期延长prolonged latent phase及处理方法从临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至3cm称为潜伏期，此期宫颈扩张速度缓慢，平均23hr扩张1cm，约需8hr，最长时限16cm。潜伏期16hr称为潜伏期延长，首选治疗性休息，如用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注镇静治疗假临产者宫缩消失；95%潜伏期宫缩乏力产妇经充分休息后自然进入活跃期；5%的用缩宫素加强产力。u 持续性枕后位、枕横位persistent occiput posterior/transverse position临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者。约占分娩总数的5%。原因包括骨盆异常、子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大等。分娩期并发症l 产后出血Postpartum hemorrhageExcessive bleeding (500ml in vaginal delivery) following deliver of fetus. Blood lost during the first 24 hours after delivery.胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产妇四大死亡原因之首。l 产后出血的病因Etiology of postpartum hemorrhage1. 子宫收缩乏力Uterus atony2. 胎盘滞留retained placental tissue，胎盘粘连adhesion，胎盘植入implantation，胎盘胎膜残留3. 软产道裂伤obstetric laceration4. 凝血功能障碍coagulation defectl 急产产后出血的可能原因、诊断依据、治疗方案可能原因：软产道裂伤诊断:临床目测，称重法，目测法，休克指数法等估计出血量。然后根据产后出血的4个原因诊断。软产道损伤包括宫颈裂伤，阴道裂伤，阴道壁血肿，会阴裂伤（I度未及肌层，出血少；II度达肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多；III度肛门外括约肌断裂，出血量不一定多，但组织损伤严重）治疗：彻底止血，按解剖层次缝合，视情况适量输血。有活动性出血或裂伤1cm的应缝合。有血肿的根据情况期待治疗或切开清除u 子宫破裂指在分娩期或者妊娠晚期子宫或子宫下段破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。病因：梗阻性难产，子宫瘢痕，药物使用不当，产科手术损伤分类：不完全性子宫破裂（浆膜完整，宫腔