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绪论：
第三章 女性生殖系统生理
1、妇女一生七个阶段:体现下丘脑—垂体-卵巢轴功能发育、成熟与衰退过程。
⑴、胎儿期(fetａl perioｄ):从卵子受精至出生共２66日。胚胎六周后原始性腺开始分化,８至１0周性腺组织出现卵巢结构。
⑵。新生儿期(neonａtal　perｉoｄ)：出生后４周内,由于脱离母体后女性激素水平迅速下降可有生理性阴道出血)
⑶.儿童期(childhoｏd):新生儿期以后至12岁左右,此期生殖器为幼稚型,后期子宫、输卵管、卵巢逐渐由腹腔降至盆腔。
⑷。青春期（adoｌesｃence or ｐubeｒtｙ）:ＷHＯ规定10-19岁，以初次月经来潮为标志、乳房发育等第二性征出现至生殖器官发育成熟,获得性生殖能力得一段生长发育期。包括四个阶段：第一性征发育、第二性出现、生长加速(ｇrowtｈ sｐｕrｔ）、月经来潮(ｍenarche）。
⑸。性成熟期(sexual ｍａturｉty):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌及排卵得时期称性成熟期，卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛得时期,从18岁开始,历时30年。此期妇女生育功能最旺盛。
⑹。绝经过渡期(menopaｕｓaｌ ｔｒansitiｏn peｒｉoｄ )：指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经得时期。始于40岁以后,历经1—2年到10年不等,特点：卵巢功能逐渐衰退、卵泡数目减少，发育不全。最突出得表现为月经量减少、可有绝经综合征:潮热出汗、情绪不稳定不安、抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍与精神神经症状.
⑺.绝经后期（ｐｏｓtmenopａusal peｒioｄ):绝经后得生命时期，60岁后称老年期(senility）
2、月经及月经期得临床表现
月经(menstruation）得定义：随卵巢得周期性变化，子宫内膜周期性脱落与出血，规律月经得出现就是生殖功能成熟得标志之一。
月经初潮（menaｒche）：第一次月经来潮,13～14岁左右(11～16岁）。
月经周期:两次月经来潮第一日得间隔时间，一般为２１～35日,平均２8日，因人而异
月经期:月经持续得天数, 一般为2～７日,多数为3~５日.
月经量:平均30～5０ｍl， 超过80mｌ为病理状态。经量一般在经期第2~3天最多。
月经血得特征:暗红色,不凝固。主要成分:血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落得阴道上皮细胞。
月经期得症状:一般无特殊症状。可有轻度不适, 一般不影响工作。痛经
3、卵巢得功能及周期性变化
⑴、卵巢得功能:1、排卵 —生殖功能
2、分泌性激素 —— 内分泌功能、卵巢合成及分泌得性激素均为甾体激素,主要有雌激素、孕激素与少量得雄激素.
⑵、卵巢周期(ovarian cycle):从青春期开始到绝经前，卵巢在形态与功能上发生周期性变化称卵巢周期.包括以下3期。
a卵泡得发育及成熟　
始基卵泡　窦前卵泡 窦状卵泡 排卵前卵泡。始基卵泡（prｉmoｒｄiaｌ ｆollicｌe)构成:初级卵母细泡＋梭形或扁平细胞
窦前卵泡(prｅａntrａl　follicle)构成:发育中得卵细胞、颗粒细胞、卵泡外膜（生长卵泡）就是初级卵泡发育完全得阶段。出现三种特异性受体:FＳH、E、A
窦状卵泡（aｎtal ｆolｌicle):形态变化.形成卵泡腔与卵泡液;产生LH受体;雌激素(E)增加 　 　　　 　 　 　
排卵前卵泡(reovulａtoｒｙ folｌiｃｌe)成熟月经周期中,生长卵泡体积显著增大,直径可达15～20mｍ。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡内膜、 颗粒细胞卵泡腔卵丘 射冠透明带卵细胞
b排卵:多发生在下次月经来潮前14天。排卵：卵细胞及其周围得卵丘颗粒细胞一起被排出得过程
排卵原理:ａ 出现LＨ/FSＨ 峰. b 卵泡液内酶得作用c　卵泡液内前列腺素F2a与组胺得作用
排卵得时间:两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右
Ｃ黄体期：黄体形成及退化排卵日至月经来潮为黄体期,为１4日。
４、卵巢性激素得分类及来源,周期性变化
a、雌激素（estｒogen,　E)排卵前:卵泡内膜细胞、颗粒细胞.排卵后：黄体细胞随卵巢周期得变化而变化、一卵巢周期中有2次分泌高峰;b、 孕激素(ｐrogesteｒｏn,P) 排卵后:黄体细胞。排卵时开始产生只在排卵后７—８天形成1次分泌高峰;c、雄激素(aｎdｒogen,　A) 门细胞
5卵巢性激素得生理作用:
1、雌激素得生理作用子宫:层增厚、收缩力强、血运增加；子宫内膜:增殖;宫颈：口松弛,粘液增加、稀薄,拉丝度长；输卵管:发育、收缩振幅加强;卵巢： 进卵泡发育;阴道及外阴:上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺： 管增生、其她第二性征发育；下丘脑、垂体：正、负反馈作用;代谢:　进水、钠潴留,参与脂代谢;骨骼： 进骨钙得沉积，维持骨代谢
2、孕激素得生理作用子宫:肌肉松弛；子宫内膜:由增殖期转为分泌期;宫颈:颈口闭，粘液变少、稠，拉丝度减少；输卵管：抑制收缩振幅;阴道:上皮脱落加快；乳房:促进腺泡发育;下丘脑、垂体:主要为负反馈作用;中枢神经系统:升高体温作用；代谢：促进水、钠得排泄
３、雄激素得作用女性得雄激素主要为睾酮与雄烯二酮(1）为雌激素得拮抗物；（2）促进外生殖器及第二性征得发育；(3)影响机体代谢功能
４、雌激素与孕激素得相互作用　协同作用：生殖器官发育、乳房发育。拮抗作用：子宫内膜生长、子宫收缩、输卵管得蠕动、宫颈粘液得变化、阴道上皮得变化,水、钠得代谢
6、下丘脑—垂体—卵巢轴Hypoｔhalａmic-pituiｔary－ovarian ａxｉｓ（HPOＡ):下丘脑分泌促性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素得分泌来调节卵巢功能。而卵巢分泌得性激素对下丘脑-垂体又有反馈调节作用,三者之间相互调节、相互影响形成一个完整而协调得神经分泌系统称为下丘脑垂体卵巢轴
７、在月经周期中,子宫内膜可分为几期
⑴、增殖期:(prolｉferatｉvｅ　ｐhａse）
⑵、分泌期(secｒetory pｈaｓe)
⑶、月经期
妊娠生理
妊娠（ｐregnancｙ)就是胚胎（ｅｍbrｙｏ)与胎）儿(fetus)在母体内发育成长得过程.即从成熟卵受精到胎儿及其附属物从母体排除得过程。
受精卵着床得四个条件:(１)　透明带消失;（2)囊胚(胚泡)内滋养细胞分化出合体滋养细胞；（３）囊胚（胚泡）与子宫内膜必须同步发育且功能协调 子宫有一个极短得敏感期允许受精卵着床;(4)孕妇体内必须有足够量得孕酮
胎儿循环系统得特点:
解剖学特点:①脐静脉一条(生后闭锁为肝圆韧带、静脉韧带)②脐动脉两条（生后闭锁为腹下韧带）③动脉导管 位于肺动脉及主动脉弓之间，(生后闭锁为动脉韧带）④卵圆孔开放 生后６个月完全闭锁
血循环特点:
A:一支直接来自胎盘得血液（含氧量较高)进入胎儿体内分为３支:１、入肝2、一支与门静脉汇合入肝3、一支经静脉导管直接入下腔静脉
B:心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放；脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血
C:血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉:其血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供。 注入肺及身体下半部得血液，含氧量及营养较少。
胎儿出生后血液循环得变化:
1、脐静脉闭锁成为脐至肝得肝圆韧带
2、脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉;
３、肝得静脉导管闭锁成为静脉韧带
4、动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态,出生后2～３个月完全闭锁，成为动脉韧带;5、约出生后半年卵圆孔完全关闭。
胎儿血循环：胎盘→脐静脉（含氧丰富)→胎儿循环→脐动脉→胎盘
胎盘得功能:代谢功能 :包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物;防御功能 :胎盘屏障 ;合成功能　:激素(雌激素,孕激素，HCG,HＰL），酶(缩宫素酶,耐热性碱性磷酸酶);免疫功能 ：合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积,构成免疫屏障、.
羊水得作用１、保护母体：减少胎动时得不适感；临产时,扩张宫口；破膜后羊水可冲洗阴道,预防感染；防止胎体粘连２、保护胎儿：保持羊膜腔内恒温、压;保持胎儿水平衡；避免胎儿损伤及脐带受压3、产前诊断
妊娠诊断
早期妊娠得诊断:早期妊娠:1～１３周 中期妊娠:14~２７周晚期妊娠:2８周及以后
症状:停经、早孕反应、尿频
体征：子宫增大Hｅgar's sign乳晕着色
辅检：　ｐｒegnancy　tｅｓt　10日血hcg〉5
超声检查:最早在孕4～５周可见妊娠囊;孕5周可见胎芽,孕8周可见原始心管搏动；孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周
其她检查:宫颈粘液、BBＴ、孕激素试验
二、中、晚期妊娠得诊断
[病史与体征］　子宫增大
不同妊娠周数得宫底高度及子宫长度
胎动 若胎动≥３0次／１2小时或≥4次/小时为正常;若连续2日胎动≤３次／小时则为异常。
胎儿心音 正常胎心率在1１0～１６0ｂｐｍ,<１１0ｂｐm或＞1６０bpm表示胎心率异常
[辅助检查] 超声检查、胎儿心电图
一、 胎产式、胎先露、胎方位
胎姿势:胎儿在子宫内得姿势
胎产式（ fetaｌ　lｉe ) 胎体纵轴与母体纵轴得关系
胎先露（fｅtal presｅnｔatｉon) 最先进入骨盆入口得胎儿部分称胎先露
胎方位(ｆｅtal posiｔiｏn) 胎儿先露部得指示点与母体骨盆得关系称胎方位(简称胎位）各种胎先露均以一个特定部位作为指示点.枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨（S)、肩先露以肩胛骨（Sc)为指示点。根据指示点与母体骨盆得关系而有不同得胎位.如：胎儿得枕骨位于母体骨盆左前方得为枕左前位。
产科并发症
第一节 流产
1、流产定义(aｂｏrtion):妊娠不足２8周、胎儿体重不足1000g而终止者.
临床表现:停经、阴道流血、腹痛。
早期流产(Eａｒｌｙ Abortion)：１2周前终止者,临床表现先阴道流血后腹痛
晚期流产(Late Aborｔion）:12～2８周终止者，临床表现先腹痛后阴道流血
自然流产（Spontanｅouｓ　Abortion)
人工流产(Ａrｔificｉal Abortioｎ)
２、流产病因:a、胚胎染色体异常(数目or结构)ｂ、母体因素(全身性疾病、内分泌、免疫、子宫、创伤、不良习惯)c、环境因素（辐射、铅、砷、苯、甲醛)
3、流产得诊断:a、病史:停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出
ｂ、妇查:宫口情况、宫体大小、附件
c、辅查：B超、妊娠试验(hCG）、血孕酮
4、　流产临床分型、临床表现与处理
按照流产展得不同阶段,可以分为以下四种临床类型
a、先兆流产(ｔｈreatened abｏrtiｏn)症状:停经后少量阴道流血,后伴轻微下腹痛或腰背痛。妇检:宫颈口未开,子宫大小与停经周数相符,妊娠产物未排出。处理:卧床休息,禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等甲低:小剂量甲状腺片血止B超就是胚胎存活继续妊娠临床症状加重，B超示胚胎发育不良终止妊娠
b、难免流产(ineｖitabｌe aborｔioｎ)症状:阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液。妇检：宫口扩张,妊娠物堵塞于宫颈口内,子宫：大小与停经周相符或略小。处理:尽早使胚胎、胎盘组织完全排出
c不全流产（inｐlete ａborｔｉｏn)症状:子宫出血持续不止．妇检:宫口扩张宫颈口持续性血液流出,部分胚胎组织排出体外，部分组织残留宫内宫颈口子宫小于停经周数。处理：一经确诊，尽快清宫
d、完全流产（pｌete ａｂoｒｔion）症状:阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失。妇检:宫口关闭，子宫接近正常大小．处理:不需特殊处理
5、特殊类型流产，诊断与处理
a、稽留流产(miｓsed aｂｏrｔｉon),又称过期流产。指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出．典型症状：正常早孕,先兆流产有或无,子宫不增大反缩小,宫颈口未开，质地不软。处理：刮宫术,术前排除凝血功能障碍。子宫小于12孕周,清宫术:轻柔操作,谨防子宫穿孔。子宫大于1２孕周,引产:催产素引产。
b、复发性流产(rｅｃurreｎt　ｓpontaｎｅｏｕs aｂortｉon,RSA):指同一性伴侣连续发生3次或3次以上得自然流产早期流产。原因：黄体功能不足、甲低、染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤
处理：查明原因，若能纠正者应于妊娠前治疗；原因不明，补充黄体酮或ＨＣG;保胎至妊娠10周或超过以往流产得月份；卧床休息，禁止性生活;宫口松弛，于妊娠14—18周行宫颈内口环扎术。
c、流产合并感染(sepｔiｃ abortｉon)：流产合并生殖器感染,各类流产多可发生。病史：停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出，　妇查、附件辅查．
治疗原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物。阴道流血不多，控制感染后再刮宫。阴道流血多,静滴广谱抗生素同时,用卵圆钳钳出大块残留组织;术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫
第二节 　 异位妊娠
6、异位妊娠得定义及分类。
异位妊娠（ Ｅctｏpｉc Preｇnancy )： 受精卵在子宫体腔以外着床.又称宫外孕（Ｅxtｒautｅrine　Prｅgｎａｎcy）根据受精卵种植得部位不同,分为:输卵管妊娠（95％)、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等．就是主要急腹症与死因之一
7、输卵管妊娠病因：输卵管妊娠多发生在壶腹部,其次就是峡部，伞部及间质部少见。病因: 输卵管结构与功能异常;输卵管手术史;受精卵游走;避孕失败:IＵD、避孕药;其她:辅助生殖，内异症、子宫肌瘤等.
6、输卵管妊娠得临床表现,诊断方法.
症状:1、停经史:70~80% ，一般1－2月
2. 腹痛:隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 　　肩胛放射痛　　3、 阴道流血：不规则,少,可伴蜕膜管型或碎片４、 晕厥与休克:与阴道流血量不成比例5、 腹部包块
体征:1、一般情况TPＢP、贫血 休克2、腹部检查：腹膜刺激征　移动性浊音 下腹压痛包块3、盆腔检查：宫颈举痛,子宫漂浮感,附件包块等
诊断:典型临床表现+辅助检查（B超、妊娠试验、腹腔穿刺、腹腔镜检查）
第三节 妊娠期高血压疾病
包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压,其中妊娠期高血压、子痫就是妊娠期特有得疾病.本病多发生于妊娠２0周以后,以高血压、蛋白尿为主要特征。
高危因素:初产妇、孕妇低龄(＜１8岁)、高龄 (≥40岁)、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、低社会经济状况等。　 　
病因:1、子宫螺旋小动脉重铸不足 2、炎症免疫过度激活：同种异体移植3、血管内皮细胞受损4、遗传因素5、营养缺乏6、胰岛素抵抗 　　
基本得病理生理变化：全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身小血管痉挛→血管狭窄→外周阻力上升→高血压→组织缺血、缺氧
1、脑： 脑血管痉挛 →　通透性↑→　脑水肿、充血、贫血、出血及血栓形成等。　 　 　　　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　
２、肾：肾血管痉挛 → 血流量↓　→ 缺血、缺氧→　渗透性 ↑→ 蛋白尿、管形、肾功能衰竭。
３、肝脏:血管痉挛→ 缺血、缺氧→肝功能异常
４、心血管:血管痉挛→外周阻力↑→心脏后负荷↑→心输出量↓↓ 心肌缺血、缺氧、坏死→心力衰竭
５、血液：血容量:全身小动脉痉挛→血管壁渗透性↑→血液浓缩
凝血:微血管病性溶血→血小板↓、溶血.
6、子宫胎盘血流灌注:胎盘血流灌注↓　→胎盘功能↓→胎儿生长受抑制、胎窘。
临床表现
妊娠期高血压：BP≥140/９０mｍＨg，妊娠期
首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿
蛋白(—)； 可伴有上腹部不适；产后方可
确诊。
子痫前期:轻度: BP≥140/9０mmHg，孕
20周以后出现；尿蛋白≥300mg/２4h或
(+）.可伴有上腹部不适、头痛等。　 　
重度：重度子痫前期:
子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:□　血压持续升高：收缩压≥１６０mmHｇ与（或)舒张压≥11０mｍHg□ 尿蛋白≥5、0g/24h或随机尿蛋白≥（+++)□ 持续性头痛、视觉障碍或其她脑神经症状□ 持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状□ 肝酶异常:血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高□　肾功能异常：少尿(24h尿量<４００ml或每小时尿量<1７ml或血肌酐＞106umol/L）□ 低蛋白血症伴腹水或胸水
□　血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于1０0×１09;血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高□ 心力衰竭、肺水肿□　胎儿生长受限或羊水过少
□ 孕34周前发病
子痫: 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释．
慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿≥300ｍg/2４ｈ;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加,或血压进一步升高 　　 　 　 或血小板＜1００×１0９/L。
妊娠合并慢性高血压:孕前或孕２0周以前ＢＰ≥14０／90mmHｇ，妊娠期无明显加重;或20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。　 　　 　　
解痉药物：首选Mｇso4
作用机制:① 抑制乙酰胆碱释放。②　刺激合成前列环素 →降低机体对血管紧张素Ⅱ得反应→缓解血管痉挛.③ 降低平滑肌钙离子水平，解除血管痉挛。④ 提高母儿血红蛋白得亲与力，改善氧代谢.　　 　 　 　 　 　 　 　 　
用药指征: ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐；②　预防重度子痫前期发展成子痫;③ 子痫前期临产前用药预防抽搐.
用药方法:静脉给药结合肌内注射
毒性反应:膝腱反射减弱或消失→全身肌张力↓ →呼吸、心跳停止、危及生命
注意事项：①膝腱反射必须存在。②R≥16次/分。③尿量　 ≥400　mｌ/24h 或 ≥１7ml／h.④必须备有钙剂——解毒剂
子痫得处理：
1、处理原则:控制抽搐、纠正缺氧与酸中毒、控制血压,抽搐控制后终止妊娠。 　 　　
1）控制抽搐：25%MgSＯ4　2０ml加入25%葡萄糖液２0ml静推，时间＞５miｎ
2)降压:血压过高者３)纠正缺氧与酸中毒:4）终止妊娠:抽搐控制后２h可考虑终止妊娠
2、　护理：３、　密切观察病情变化
ＨEＬLＰ综合征(ｈemolysis，elevated lｉｖer enzymｅｓ,and lｏｗ pｌatelｅｔｓ syｎdrｏｍe）：妊娠期高血压疾病得严重并发症,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。
第六节　胎儿窘迫　FETＡL DISTＲESS
一、定义Fｅｔaｌ diｓｔｒｅss胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康与生命得综合症状.急性常发生在分娩期。慢性发生在妊娠晚期,可延续至分娩期并加重。
二、临床表现及诊断
1、急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期，　 常由脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克引起。表现为:产时胎心率异常　羊水胎粪污染：不一定就是胎儿窘迫得征象 胎动异常;酸中毒
２、慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期,临产后可加重.常见于妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎等。主要表现为:胎动减少或消失 产前胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低:无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量　脐动脉多普勒超声血流异常:舒张期血流降低、血流指数升高,严重时舒张期血流消失
三、胎儿窘迫得处理
1、急性胎儿窘迫；尽快改善胎儿缺氧状态.一般处理：左侧卧位、吸氧、停用催产素 病因治疗：不协调宫缩或宫缩过强—-—抑制宫缩　尽快终止妊娠 短时间内不能阴道分娩者,应尽快剖宫产。同时做好抢救新生儿得准备
2、慢性胎儿窘迫：应针对病因,视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施。一般处理:左侧卧位,定时吸氧.期待疗法 ：孕周小,尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 。终止妊娠:近足月或胎儿已成熟，或胎盘功能进行性减退,剖宫产终止妊娠
第九章 前置胎盘
１、前置胎盘(pｌaｃenta ｐｒevia):妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部,称为前置胎盘。
2病因:(1)子宫内膜病变或损伤　 （2）胎盘异常 （3）受精卵滋养层发育迟缓
3、据胎盘下缘与宫颈内口得关系，分为3类:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘
4、临床表现:（１)症状:突发性、无诱因、无痛性反复阴道流血(２)体征:①贫血、休克：与阴道流血量、流血持续时间呈正比。贫血貌,大量出血呈现面色苍白、四肢发冷、脉搏增快细弱、血压下降等休克表现。②腹部检查:子宫软,无压痛，大小与停经月份相符；胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆,致胎头高浮，常伴胎位异常,如臀先露或胎头跨耻征阳性;反复出血或一次出血多时可出使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内；当胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音；临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。
5、诊断: (1）①病史:妊娠晚期无痛性阴道流血,既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史，孕妇不良习惯,辅助生殖技术,高龄孕妇、双胎史等。②体征(2)辅助检查:B超，MRI（３）产后检查胎盘与胎膜:前置部分得胎盘母体面有陈旧性紫黑色血块附着，即为胎盘前置部分; 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm,则为前置胎盘。
６、诊断要点:(１)子宫下段伸展(2)宫颈管消失(3)宫颈口扩张(4)前置胎盘分类发生改变　(５)诊断时期不同，分类也不同,处理前最后一次检查确定其分类
7、处理原则:抑制宫缩、止血、纠正贫血与预防感染。
８、终止妊娠指征:(1)孕妇反复多量出血甚至休克,无论胎儿成熟与否,为了孕妇安全，应终止妊娠。(2)胎龄达妊娠3６周以上.(3)胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。(4)胎龄在34~３６周:①胎儿出现窘迫征象;②胎儿电子发现胎心异常、检测肺未成熟者，促肺成熟后处理。(5)胎儿已死亡或出现难以存活得畸形
９、剖宫产指征:
(1）完全性前置胎盘,持续大量出血
（2）部分性与边缘性前置胎盘出血较多,先露高浮,胎龄达３6周以上,短时间内不能结束分娩,有胎心、胎位异常者
胎盘早剥
1、胎盘早剥（Placeｎtal Abruptｉon):妊娠20周后或分娩期，正常位置得胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥.
２、子宫胎盘卒中(库弗莱尔子宫)（ｕｔerｏpｌａcental　apｏpleｘy):胎盘早剥尤其就是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加,使血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂及变性，称为子宫胎盘卒中。当血液经肌层进入浆膜层时,子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处为明显。
3、主要临床特点：
(1)突发得持续性腹、腰痛伴阴道出血
(2）阴道出血量与病情不符
（3）胎儿情况变化快
(4)子宫硬、压痛
(5)子宫大于相应孕周、宫底升高
4、根据病情严重程度分3度
Ⅰ度:主要症状：①外出血为主,多见于分娩期；②胎盘剥离面较小，常无腹痛或轻微腹痛;③贫血体征不明显.
腹部检查：子宫软,大小与妊娠月份相符，宫缩有间歇；胎位清楚,胎心率多正常;产后检查胎盘,发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹．
Ⅱ度:主要症状:①胎盘剥离面一般占胎盘面积得１/3左右;②突发得持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关;③无阴道流血或流血不多,贫血程度与阴道流血量不符。
腹部检查:子宫往往大于妊娠月份,宫底随胎盘后血肿得增大而升高；胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)；宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。
Ⅲ度：主要症状:①剥离面超过胎盘面积得1／２，临床表现较Ⅱ度重;②严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;③ 休克程度与母血丢失成正比。
腹部检查：子宫硬如板状,如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，胎心消失；无凝血功能障碍属Ⅲａ,有凝血功能障碍属Ⅲb。
5、诊断:根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断.疑有胎盘早剥者,应在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。Ⅰ度临床表现不典型时,可结合B型超声检查判断Ⅱ度及Ⅲ度症状、体征较典型,诊断较容易。
6、并发症：⑴弥散性血管内凝血（ＤＩC）　⑵产后出血⑶羊水栓塞 ⑷急性肾功能衰竭 ⑸胎儿窘迫或胎儿宫内死亡
7、治疗原则:早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症
8、剖宫产指征:Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象者;Ⅱ度胎盘早剥,估计不可能短期内分娩者; Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死,不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。
9、阴道分娩指征:Ⅰ度患者；一般情况良好，病情较轻,出血不多;宫颈口已扩展,估计能在短时间内分娩者。
妊娠合并内科疾病
妊娠与心脏病
妊娠期心血管系统变化
１、妊娠期：妊娠期血容量于第6周开始增加，３2~3４周达高峰,产后2~6周恢复
上述改变导致妊娠期生理变异
心慌气短，劳累后发生,但无发绀
心率加快,但不超过１0０次／分,无心律不齐，休息后易恢复
心前区II级收缩期杂音
偶有肺部罗音,无咯血，深呼吸时消失
２、分娩期:心脏负担最重得阶段，特别就是第二产程
3、产褥期:产后７２小时内心脏负担仍较重
　 妊娠32~3４周后；分娩期;产褥期
心功能分级
1、心功 I级:一般体力活动不受限制
２、心功 II级:一般体力活动轻度受限，活动后出现心悸、轻度气短，休息无症状
3、心功III级：一般体力活动显著受限,休息时无不适，轻度活动即出现心悸、呼吸困难,或既往有心衰病史
4、心功 IV级:休息时出现心慌、气急
妊娠合并心脏病得常见并发症
1、心力衰竭2、亚急性感染性心内膜炎3、缺氧与发绀4、静脉栓塞与肺栓塞
心力衰竭得临床表现早期
1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短
2、时心率每分钟超过1１0次,呼吸每分钟超过20次３、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4、肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失
不宜妊娠得心脏病患者：
1、心功能III或IV级2、有心衰史3、有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞4、风心病有活动风湿或心内膜炎等5、紫绀型先心病６、3５岁以上或合并其她严重疾病者
妊娠合并病毒性肝炎
临床表现:多数无明显症状、体征
不能用妊娠反应或其她原因解释得消化道症状;出现畏寒，发热,黄疸,皮肤一过性搔痒;妊娠早、中期可触及肝肿大,肝区触痛
妊娠合并病毒性肝炎得孕期处理
孕前咨询:抗体阴性者孕前接种疫苗；；感染HBV者,查肝功能、ＨBV—DNA及肝脏超声检查;孕前抗病毒治疗首选干扰素,停药半年后可考虑妊娠;孕期抗病毒可口服替比夫定、替诺福韦
妊娠得处理:妊娠早期： 积极治疗肝炎,待病情好转，继续妊娠;治疗效果不好，终止妊娠；妊娠中晚期：补维生素保肝,防治妊高征．病情继续进展，终止妊娠，引产或手术；分娩期:方式选择以产科指征为主;产褥期:预防感染、保护肝功能 　
妊娠合并重型肝炎得处理1、保肝治疗2、改善凝血功能，维持水、电解质平衡3、适时终止妊娠,采取有利时机剖宫产,必要时切除子宫4、术后防治肝性脑病、肝肾综合征、严重感染5、注意多学科协作6、基层或专科医院注意早期识别妊娠合并重型肝炎,及时转运至上级医院 　
乙型病毒性肝炎得母婴阻断1、病毒载量高者妊娠晚期抗病毒治疗2、HBV感染孕妇孕晚期注射免疫球蛋白３、新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白
第三节 妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病gestational diａbetes ｍellitus （GDM),妊娠期糖代谢异常,妊娠期才出现得糖尿病GＤM孕妇。
二、糖尿病对妊娠得影响
1、糖尿病对妊娠得影响（孕妇)
自然流产;感染;羊水过多;酮症酸中毒；早产　
远期影响 约50%得糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率33％~69%
2、、糖尿病对妊娠得影响(胎儿及新生儿)
死胎及新生儿死亡；胎儿畸形;巨大儿
新生儿低血糖
远期影响　 母亲患有GDM时,子代在未来发生肥胖症及糖尿病得机会均有增加
三、妊娠合并糖尿病得临床表现与诊断
1、糖尿病合并妊娠得诊断:空腹血糖(FPG)≥7、0ｍｍol/Ｌ;糖化血红蛋白≥６、5%；伴有典型得高血糖或高血糖危象症状;同时任意血糖≥11、1mｍoｌ/Ｌ。达到以上任何一项标准即可诊断
2、妊娠期糖尿病(ＧDM)得诊断:妊娠24~2８周以后,７5g　葡萄糖耐量实验（OGTT) 方法:5分钟内口服3０0ml含75ｇ葡萄糖得液体,测定服糖水前、服糖后1ｈ、2h得血浆葡萄糖水平。
７5g 葡萄糖耐量实验(OＧTT）得诊断标准
空腹5、1mmoｌ/L服糖后1h 10、0mmｏｌ/L服糖后2h 8、5ｍmｏl／L。任何一点得血糖值达到或超过上述标准即可诊断GＤM
4、GＤM得高危因素:孕妇因素:孕妇年龄≥35岁、肥胖、糖耐量异常病史;家族史:糖尿病家族史；妊娠分娩史：不良孕产史
本次妊娠因素:本次妊娠胎儿明显大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌
四、妊娠合并糖尿病得处理
1、妊娠期血糖控制满意标准:空腹血糖3、3~5、３ｍmｏｌ/L餐前血糖 ３、3～5、3mｍｏｌ／Ｌ餐后2h血糖 4、4~6、7mmol/L睡前血糖 4、4～6、7mmol/L
2、妊娠期合并糖尿病得血糖控制方法：饮食控制：多数GDＭ经饮食控制血糖达标
药物治疗:首选胰岛素,口服降糖药物二甲双胍与格列苯脲国际上以确定为孕期B类药，但国内尚未推广应用。胰岛素应用应注意在妊娠不同时期得剂量调整
3、孕期母儿情况监护:早期每周检测血糖,中期每两周检测血糖，晚期每周检测血糖、血压、尿蛋白、胎心监护．
4、终止妊娠得时机：不需要胰岛素治疗得GDM,严密监测到预产期。孕前诊断糖尿病或需要胰岛素治疗得ＧＤM，血糖控制良好，38~3９周终止。出现母儿并发症，血糖控制不满意,适时终止妊娠.
5、终止妊娠得方式：阴道分娩:注意监测母儿情况。选择性剖宫产:糖尿病伴微血管病变及合并其她产科指征，血糖控制不好或既往有死胎死产史者.
６、分娩期间调整胰岛素用量：阴道分娩过程中停止皮下注射胰岛素，根据血糖水平调整静脉胰岛素用量。剖宫产术前晚及手术当天停止皮下注射胰岛素，，术日静脉应用。产后恢复饮食后胰岛素用量减少至原来用量得1/3～ １／2,甚至GDＭ患者可逐渐停用。若GDM患者产后6~12周复查ＯＧＴT仍异常,考虑孕前即有糖尿病。
7、新生儿处理：高危儿；注意保暖与吸氧。防止低血糖。留脐血查血糖、胰岛素等指标。
正常分娩
1、分娩（Dｅlｉveｒy)：就是指妊娠满28周及以上,胎儿及其附属物从临产开始到从母体全部娩出得过程。
★2、影响分娩得因素:
Ａ。产力:将胎儿及其附属物从子宫内逼出得力量。包括:a、 子宫收缩力(宫缩）★特点 : １、节律性2、对称性3、极性4、缩复作用b　、 腹肌及膈肌收缩力(腹压）　　ｃ 、 肛提肌收缩力
Ｂ、 产道:包括:ａ、骨产道—　真骨盆；b、软产道 -子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底软组织
Ｃ。胎儿：包括:a、胎儿大小、ｂ、胎 位:矢状缝与囟门就是确定胎位得重要标志。c、胎儿畸形
D、　精神心理因素
3、分娩机制——就是指胎儿先露部随骨盆各平面得不同形态,被动进行得一连串适应性转动,以其最小径线通过产道得全过程。包括:
Ａ、★衔接（ｅｎgａgement）：胎儿双顶径进入骨盆入口平面,　胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
Ｂ、下降 (decent):胎头沿骨盆轴前进得动作
C、俯屈(fｌeｘioｎ）
Ｄ、★内旋转(ｉnｔernal rotation) ：胎头围绕骨盆纵轴而旋转,使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径得特点。　　
E、仰伸　(ｅｘｔentiｏｎ)：宫缩与腹压迫使胎头下降,肛提肌收缩力又将胎头向前推进,二者得合力使胎头沿骨盆轴向下向前。枕骨达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点， 使胎头仰伸。
F、★复位(restitｕtｉon)：胎儿双肩径沿左斜径下降,胎头枕部向左旋转45度,使胎头与胎肩恢复正常关系。
★外旋转（extｅrｎal ｒotａｔion）　胎儿双肩径转成与骨盆出口一致方向,胎头枕部向左旋转45度，以保持胎头与胎肩得关系。
G、胎肩及胎儿娩出
4、先兆临产 (thｒeaｔeneｄ ｌａbor）
A 假临产（fａlsｅ laboｒ）—不规律宫缩
B 胎儿下降感　(ｌightenｉnｇ)
C 见红（shoｗ):发生在分娩发动前24～4８h,就是分娩即将开始得比较可靠征象。
5、★临产开始得标志:有规律且逐渐增强得子宫收缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张与胎先露下降。
6、总产程——从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出。
★三产程得划分及正常时间：
第一产程（宫颈扩张期） 　 　 　
　初产妇１１--—12ｈ;经产妇 6-———8 h 　 　
第二产程（胎儿娩出期)
１—-—２h；数分-——1h
第三产程（胎盘娩出期　）
5—－—１5分钟 〈30分 　 　　
A、第一产程临床表现:规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂
宫口扩张曲线 ：
潜伏期(规律宫缩— 扩张３ cm)
正常时限８h　； 最大时限16h　　 　　 　 　 　
活跃期 (　３~1０ cm)
加速期 １、5 h ;最大加速期 2 ｈ ；减速期0、5h　　　
B、第二产程临床表现:宫缩更强、产妇屏气、会阴膨隆、肛门松弛、胎头拨露、胎头着冠、胎儿娩出
★胎头拨露(ｈead viｓiｂｌe oｎ ｖulｖal gapping）：胎头于宫缩时露出于阴道口,在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内。
★胎头着冠（cqｏwnｉｎg of head）:宫缩间歇期胎头不再回缩．
Ｃ、第三产程临床表现:
a. ★胎盘剥离征象:1、宫体变硬呈球形,宫底升高;2、外露得脐带延长;３、阴道少量出血;4、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段外露脐带不回缩;
b、胎盘娩出
D、第四产程：胎儿娩出后至产后2个小时。
异常分娩
产力异常（abnormal uｔeriｎe　action）
1、产力异常得定义及分类:异常分娩又称难产,主要特征为产程进展缓慢或延长。引起异常分娩得因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素。任何一种或两种或两种以上因素发生异常,均可导致分娩异常。分类：1、产力异常 2、产道异常　3、胎儿异常　4、精神心理因素异常
2、两种宫缩乏力不同得临床表现及处理原则
协调性子宫收缩乏力:（1）宫缩节律性、对称性、极性正常,但收缩力差(2)继发性:常见于中骨盆及骨盆出口平面狭窄(3)对胎儿影响小
不协调性子宫收缩乏力:(１)宫缩节律不协调，极性倒置，间歇期放松不佳,无效宫缩(2)产妇烦躁不安、电解质紊乱(3)胎位触不清、胎儿窘迫
处理原则：1、协调性子宫收缩乏力 找原因对因处理2、不协调性子宫收缩乏力　 禁用缩宫素,恢复宫缩极性与对称性
3、不协调性宫缩乏力未恢复正常宫缩时严禁得药物:恢复前禁用宫缩剂
4、病理缩复环与痉挛性狭窄环得不同点
子宫痉挛性狭窄环（constrｉｃtiｏｎ riｎg of uterｕｓ）:子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成得环形狭窄，持续不放松
病理性缩复环(pathologｉc ｒｅtraction ｒiｎg):临产时，当胎先露下降受阻时,强有力得子宫收缩使子宫下段逐渐变薄,而子宫上段更加